急性脑水肿与颅内高压(小儿)

1、急性颅内高压综合征急性颅内高压综合征与脑水肿与脑水肿首都医科大学附属北京儿童医院 提提 纲纲 基本概念与病理生理 脑毛细血管特点 脑循环特点 脑血流的调节机制 脑水肿的分类 小儿急性脑水肿的病因 急性颅高压的临床表现 小儿急性颅高压的诊断 颅高压的治疗 监测基本概念与病理生理（一） 颅内压(ICP) 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 脑水肿 脑实质液体增加而引起的脑容积增加 颅内容物： 脑及脑膜脑脊液(CSF)脑血流(CBF) 病损物 脑血流(CBF) 脑灌注压(CCP)脑血管阻力(CVR)基本概念与病理生理（二） 脑灌注压(CCP) 平均动脉压(MAP)平均颅内压(MICP) 脑血流 CBF

2、CVR 血液粘稠度 l 血管长度 血管腔半径平均动脉压平均颅内压脑血管阻力MAPMICPCVR8l4基本概念与病理生理（三） 脑血流减少，脑代谢异常，脑功能不能维持 脑血流 40% 脑电活动停止 4050mmHg 脑梗塞 脑疝颅高压的危害基本概念与病理生理（四） 脑组织 脑水分被挤出，量有限，流动转移慢，代偿作用有限 血容量 颅压高、颅内血管受压，血液被挤出颅腔 脑脊液： 颅压上矢状窦压力5mmHg时，上矢状窦两旁蛛网膜颗粒单向瓣开放，脑脊液吸收入静脉血中，其吸收率与颅内压高低成正比容积代偿基本概念与病理生理（五） 颅腔容积小，可代偿空间小 6 岁小儿脑容积已接近成人 16岁时颅腔容积才与成人

3、相同 成人脑脊液较小儿多10，故调节空间大 小儿脑组织代谢率高，对缺血缺氧敏感 小儿蛛网膜颗粒少，脑脊液吸收慢年龄小代偿功能差基本概念与病理生理（六） 1494例小儿脑水肿的预后 婴 儿：656例(43.9%)，病死率31.3% 年长儿：181例(12.1%)，病死率10.5%年龄愈小，病死率愈高基本概念与病理生理（七）颅内容量压力曲线 基本概念与病理生理（八） 颅内容积扩大的体积 容量增加的速率 颅内总容量 硬脑膜是否开放 血和脑脊液可被转移的量影响容量压力曲线的因素基本概念与病理生理（九） kPammH2OmmHg新生儿0.0980.19610200.71.5婴儿0.2940.784308

4、02.25.9幼儿0.3921.47401502.911.0年长儿0.5881.76601804.413.2mmH2O13.6=mmHg 颅压正常值基本概念与病理生理（十）kPammHgmmH2O新生儿 0.78 5.9 80 3岁 0.98 7.35 3岁 1.96 14.7200 mmH2O确诊颅高压300 mmH2O严重颅高压颅压异常判定标准基本概念与病理生理（十二） kPammHg轻度增高轻度增高1.472.671120中度增高中度增高2.805.332140重度增高重度增高5.3340颅高压分度脑毛细血管特点 内皮细胞间紧密连接处缺乏收缩蛋白和间孔 内皮细胞中胞饮小泡极少 浆膜特异性

5、载体使D-葡萄糖和某些氨基酸通过内皮细胞进入脑间质液 脑毛细血管内皮细胞代谢旺盛，（含大量线粒体；除利用葡萄糖外，还可利用酮体和乳酸盐） 内皮细胞的离子泵可将K+、甘氨酸和有机酸泵入管腔，并将脑脊液排出血管外 坚韧的基膜环绕内皮细胞，防止毛细血管破裂脑循环特点（一） 安静时脑毛细血管全部开放，故代偿能力差 脑血流丰富，相当于心排出量的15，成人脑组织仅占体重22.5%，脑组织耗氧量占全身的20 脑组织能量储备少，需要多，对缺氧、缺血、缺糖敏感，脑循环特点（二） 脑的微动脉浸泡在脑脊液中 脑小动脉口径细，阻力大，流速快 脑膜微血管间不存在动静脉吻合，脑实质内后微动脉和微静脉间存在广泛吻合脑血流调

6、节机制（一）脑血流自动调节(Bayliss效应) 在血压8.010.7kPa (60 180mmHg)时，通过脑血管直径变化，可自动控制脑血流量，不受血容量与血压影响。 CBF MAP CBF CVR CBF CBF不变 MAP CBF CVR CBF CBF不变MAPMICPCVR脑血流调节机制（二）代谢调节 1. pH：pH 脑血管扩张，脑血流 pH 脑血管收缩，脑血流 2. 体温： 脑代谢 CO2 pH 体温在2537C时，温度每1 C， 脑代谢率 6.7%，颅压 5.5脑血流调节机制（三）化学调节 PaCO2 脑血管扩张，CBF PaCO2 脑血管收缩，CBF PaCO2 40mmHg

7、：PaCO2 1mmHg， CBF2.5% PaCO22040mmHg：PaCO2 1mmHg， CBF 4 PaO2： 增高时，脑血管收缩，CBF 降低时，脑血管扩张，CBF神经调节 各种类型脑水肿特点类型类型原因原因水肿液性质水肿液性质水肿部位水肿部位受累脑组织受累脑组织血管源性脑水肿脑血管病变血浆超滤液细胞外白质细胞毒性脑水肿脑缺氧盐水细胞内 灰质、白质均有，灰质更明显间质性脑水肿脑积水脑脊液细胞外白质渗透性脑水肿细胞外液渗透压 水细胞内灰质、白质均有，白质更明显血管源性脑水肿示意图 细胞间紧密连接处血管内皮细胞血浆渗出胶质细胞足突 细胞间紧密连接处血管内皮细胞血浆渗出胶质细胞足突各种类

8、型脑水肿特点类型类型原因原因水肿液性质水肿液性质水肿部位水肿部位受累脑组织受累脑组织血管源性脑水肿脑血管病变血浆超滤液细胞外白质细胞毒性脑水肿脑缺氧盐水细胞内 灰质、白质均有，灰质更明显间质性脑水肿脑积水脑脊液细胞外白质渗透性脑水肿细胞外液渗透压 水细胞内灰质、白质均有，白质更明显细胞毒性脑水肿示意图胶质细胞血管内皮细胞神经细胞水Na泵Ca泵Na渗透压升高细胞外细胞内细胞间紧密连接处胶质细胞血管内皮细胞神经细胞水Na泵Ca泵Na渗透压升高细胞外细胞内水Na泵Ca泵Na渗透压升高细胞外细胞内细胞间紧密连接处各种类型脑水肿特点类型类型原因原因水肿液性质水肿液性质水肿部位水肿部位受累脑组织受累脑组织

9、血管源性脑水肿脑血管病变血浆超滤液细胞外白质细胞毒性脑水肿脑缺氧盐水细胞内 灰质、白质均有，灰质更明显间质性脑水肿脑积水脑脊液细胞外白质渗透性脑水肿细胞外液渗透压 水细胞内灰质、白质均有，白质更明显间质性脑水肿示意图渗出的脑脊液积水的脑室渗出的脑脊液积水的脑室各种类型脑水肿特点类型类型原因原因水肿液性质水肿液性质水肿部位水肿部位受累脑组织受累脑组织血管源性脑水肿脑血管病变血浆超滤液细胞外白质细胞毒性脑水肿脑缺氧盐水细胞内 灰质、白质均有，灰质更明显间质性脑水肿脑积水脑脊液细胞外白质渗透性脑水肿细胞外液渗透压 水细胞内灰质、白质均有，白质更明显渗透性脑水肿示意图渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外

10、胶质细胞血管内皮细胞神经细胞细胞间紧密连接处渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞细胞间紧密连接处小儿急性脑水肿的病因 急性感染 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅外感染：毒痢、肺炎、中毒性脑病 缺氧 窒息、心停搏、休克、惊厥、CO中毒 中毒 重金属(铅、汞)、农药、兽药、VitA、四环素、白果、酒精 其它 肿瘤、颅脑外伤、颅内出血及血肿、严重贫血、瑞氏综合征、水电解质紊乱、血液病、高血压脑病临床表现（一） 剧 烈 头 痛：脑膜血管神经受挤压、牵扯或炎性 渗出物刺激，脑室系统急性梗阻 喷射性呕吐：第四脑室底部

11、及延髓呕吐中枢受累 前 囟 膨 隆、紧张 意 识 障 碍：大脑皮层广泛受累及脑干上部网状 结构损伤 肌张力增强：锥体外系受累，脑干网状结构受刺 激。脑疝如累及小脑，肌张力下降 抽 搐：大脑皮层运动中枢受刺激 （脑组织缺氧、水肿）临床表现（二） 血 压 增 高 延髓血管运动中枢发生代偿性加压反射 体温调节障碍： 下丘脑植物神经中枢、体温调节中枢受累，产热、散热 呼 吸 不 规 则 中枢性呼吸衰竭 脑疝，脑干、延髓呼吸中枢受累 眼 部 改 变： 瞳孔改变；视网膜轴浆运转欠佳，视神经受压，使视网膜中央静脉淤血，视乳头水肿； 外肌、提上睑肌麻痹临床表现（三） Cushing现象 不可逆的意识障碍 双侧

12、瞳孔扩大固定，光反射消失 脑性高血压、缓脉 呼吸不规则临床表现（四） 脑疝是脑组织被挤压离开正常腔隙，在颅腔内位置的移动，属颅高压危象。当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时，可出现一系列症状、体征。脑 疝（1）临床表现（五）小脑幕裂孔疝 大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔 中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大， 对光反射迟钝或消失，眼睑下垂 脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭呼吸节律改变； 意识障碍加重，进行性呼吸、心率、 血压改变脑 疝（2）临床表现（六）枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔 延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失 呼吸中枢与呼吸肌联系中断

13、，中枢性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深脑 疝（3）诊断（一） 存在导致脑水肿的病因 临床有颅高压的症状和体征具备1项主要症状、2项次要症状可诊断主要症状次要症状前囟膨隆或紧张昏睡或昏迷瞳孔不等大或扩大惊厥和/或四肢肌张力增高视乳头水肿呕吐呼吸不规律头痛不明原因的血压增高甘露醇试验治疗：1g/kg，4小时内临床症状好转，血压下降诊断（二） 测压 腰穿测压 侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压 非损伤性：前囟测压130mmH2O(10mmHg) 损 伤 性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 前囟B超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径脑横径55mmol/L时 肾血管收缩、肾血流减少 急性肾衰 直接损害肾小管上皮细胞 肾

14、 病 ICP骤降，可使新生儿、早产儿颅内出血 用药36小时可有反跳脱水疗法（2）颅高压的治疗（五）甘露醇反跳甘露醇反跳 3小时即可发生 甘露醇有渗入细胞内的倾向 McManns.等研究发现 神经胶质细胞放入甘露醇内，细胞先缩小，继之恢复原状。5 内细胞内外甘露醇量相等。在高渗盐水中无此反跳作用 甘露醇的渗透作用使血脑屏障开放，故可外渗入脑 脱水疗法（3）颅高压的治疗（六） 渗透性利尿剂使用方法 甘露醇 20%甘露醇静脉注射，10分钟发挥作用，30分钟达高峰 维持36小时，可使颅压降低40%60% 每次0.51g/kg，2030分钟静脉注入，q46h 1次。 重症12g/kg，q24h 1次 若

15、血渗透压过高，毛细血管紧密连接处开放，可致渗透性崩溃 活动性颅内出血最好不用 婴儿、心衰患者减量慢速给予脱水疗法（4）颅高压的治疗（七） 甘油 分布、消除速率较甘露醇快，即刻降压作用较快但作用时间短 无反跳 用量：每次0.51g/kg 静脉注射有时发生急性溶血或肾衰 静脉用药10%20%，2小时1次；口服用药50% 口服1530分钟开始利尿，30分钟最强，持续时间为甘露醇2倍（维持24小时）与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳脱水疗法（5）颅高压的治疗（八）髓袢利尿剂速尿 全身脱水，间接使脑组织脱水 影响钠离子的主动转运，减少钠向细胞内转移 减少脑脊液生成 与甘露醇合用可增加疗效，减少

16、各自用量，延长甘露醇平均 有效时间（141.712.1min204.412.8min ） 用法：每次0.51mg/kg，静注1525分钟起效， 2小时作用最强，持续68小时。 现主张先用甘露醇，再用速尿 心功能不全先用速尿再用甘露醇脱水疗法（6）颅高压的治疗（九）速尿白蛋白 使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内，纠正速尿导致的血容量不足，形成正常血容量的脱水 白蛋白0.4g/kg，12次/日醋氮酰胺 碳酸酐酶抑制剂，减少脑脊液生成 利尿造成全身脱水 2040mg/（kg.d），2448小时起效脱水疗法（7）颅高压的治疗（十） 量：基本液量8001200ml/m2或3060ml/kg 补充额外损

17、失：吐、泻、高热等 参考尿量、体重、血压等决定全日输液量，以保持轻度脱水状态为宜 质：以维持液为主，根据血电解质决定 (国外半张，我院1/3张） 速度：24小时内匀速给予 基本液量：1.52ml/（kg.h）脱水疗法（8）-液体平衡颅高压的治疗（十一）脑水肿时监测肺毛细血管楔压指导输液脑水肿时监测肺毛细血管楔压指导输液 46mmHg 最佳 6mmHg 速尿0.10.25mg/kg 胶体渗透压 20 mmHg： 给人血白蛋白 0.3g/kg 严重低钠血症：给3%NaCl颅高压的治疗（十二）感染性休克合并脑水肿液疗溶液白蛋白：白蛋白：半衰期20天 血管内渗透压80由它维持，故脱水作用强，可减轻组织

18、间隙水肿 清除自由基能力较VitE强1020倍，血中75抗氧化作用由它完成 血脑屏障功能欠佳时，可致渗漏综合征颅高压的治疗（十三）四、肾上腺皮质激素作用机制：作用机制： 稳定细胞膜，恢复细胞膜钠、钾、钙离子泵及ATP酶的功能；预防溶酶体的激活及蛋白水解酶的释放 抑制磷脂酶、减少细胞膜花生四烯酸(AA) 的释放 稳定毛细血管内皮细胞间紧密连接处，减少毛细血管通透性，保护血脑屏障 非特异性抗炎、抗毒作用，减少组织水肿 减少脑脊液生成 抗氧化清除自由基 提升血糖，增加尿量副作用：副作用：胃肠出血、高血糖、高渗血症、严重感染颅高压的治疗（十四）肾上腺皮质激素剂量及用法 急性脑水肿 开始地塞米松大剂量冲

19、击 0.51mg/kg，q4h，共23次 此后迅速减量0.10.5mg/kg，q68h，35天 慢性脑水肿 开始氢化考的松静点 好转后强的松口服 危急重症可加用地塞米松冲击颅高压的治疗（十五）五、过度通气形成呼碱和高氧血症，使脑血管收缩，减少脑血流量 pH 7.507.55 PaCO2 2530mmHg PaO2 100150mmHg潜伏期2030秒，34分钟开始产生疗效，效力维持48小时应在血气监测或呼出气CO2浓度监测下进行脑血管对PaCO2反应性随时间延长而产生耐受12小时脑血流自行逐渐恢复至原水平晚期病人，脑血管反应性完全消失时无效颅高压的治疗（十六） 六、控制性脑脊液引流在颅压监测下

20、进行放液速度12滴/分维持颅压15mmHg颅高压的治疗（十七）氧疗改善脑供氧，改善脑细胞功能高氧使脑血管收缩，减少脑血流，降低颅内压两个大气压下吸氧，脑血流减少18.5% 颅压下降40%50%高压氧优点提高氧含量，使血浆中溶解氧的浓度增高 血氧含量可增加37%，颅压下降40%增加氧的弥散距离注意防治氧中毒和减压病有进行性出血和心肝肾功能不全者慎用 七、氧、高压氧颅高压的治疗（十八） 人工冬眠或亚冬眠 适用于高热、惊厥频繁 心肺脑复苏 使用药物WH2物理降温（冰袋、冷湿敷、冰毯），使肛温达3435C，维持12小时左右，自然复温 氯丙嗪对皮层下中枢有抑制作用 减少基础代谢率和氧消耗 大量可降温八、

21、低温疗法颅高压的治疗（十六）过低温的不良反应 心律紊乱 血液粘稠度增加 白细胞减少，免疫功能降低，易感染（如肺炎） 复温困难颅高压的治疗（十七）九、巴比妥类药物 作用机制 降低基础代谢律及氧消耗 减轻脑水肿，降低颅内压 改善脑血流分布 促进能量合成，改善脑部能量代谢 保持脑毛细血管完整性及减少脑脊液生成 抑制自由基对多价不饱和脂肪酸的氧化作用 用法： 静脉巴比妥昏迷疗法 鲁米那5mg/（kg.d），分二次口服 颅高压的治疗（十八）十、脑细胞活化剂 能量合剂 胞二磷胆碱 200mg/次，12次/日 脑活素 510ml 12次/日 1,6-二磷酸果糖 12次/日颅内高压时常规监测 中枢神经系统 神

22、志、肌张力、瞳孔、抽搐发作次数及性质 ICP4050mmHg 呼吸系统 血气:PaCO2 2530mmHg PaO2100150mmHg 血生化 药物浓度血糖 130175mg/dl渗透压290310mOsm/L 颅压监测颅内压监测颅内压监测的指征 复苏后GCS 8分 头颅CT异常 神经系统症状和体征进一步加剧感染性休克合并脑水肿液疗溶液晶体液：晶体液： 休克时主要是细胞外液丢失 晶体液可快速复苏 保留时间短“先晶后胶先晶后胶”： 有代酸者：1.4%、2%、4%NaHCO3液体复苏 重症：可同时或先后用一部分右旋糖酐改善微循环 一般用晶体液后812小时后用胶体液危重病儿血清白蛋白降低原因 IL-6、TNF-等细胞因子