teg在围术期应用PPT课件

1、个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具合理用药的优选工具Thrombelastograph (TEG) 发明发明 (48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术 (95 96)TEG 5000 系统获得系统获得专利专利 (00)诊断树获得专利诊断树获得专利 (03)1995全院化全院化PlateletMapping专利专利 (04)成为肝移植标准化成为肝移植标准化临床治疗手段临床治疗手段TEG 在在40个个国家使用国家使用第1页/共66页凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么?TEG Analysi

2、saPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer第2页/共66页项目项目TEG TEG 常规检查常规检查 原理原理细胞基础模式 级联反应模式 监测范围监测范围凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式血样形式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。 报告报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间时间15-20分钟 每个指标的结果诊断时间不一样 参数参数国际

3、标准化参数 多数非国际标准化参数 TEGTEG检测与常规实验室检测的区别检测与常规实验室检测的区别第3页/共66页血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG TEG 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以高岭土样本为例第4页/共66页R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血

4、旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%第5页/共66页血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形正常范围正常范围第6页/共66页TEGTEG 诊断示意图诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形图形U.S. 专利号专利号6,787,363第7页/共66页TEG 指导凝血诊断和血制品管理指导凝血诊断和血制品管理TEG参数值参

5、数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗说明说明R 4 min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。#去氨加压素：MA值介于4654之间时反映有轻微的血小板功能不

6、良，可通过加入高VWF因子、因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑考虑VWF因子疾病因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该

7、考虑是由于手术原因造成出血。复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低57mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治疗R73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28 45纤维蛋

8、白原水平0.06 u/kg 冷沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物5、1LY307.5%, C.I.3.0继发性纤溶亢进抗凝药物5、1、15LY307.5%, C.I.3.0血栓前状态抗凝药物11、15第8页/共66页K将将1ml 自然全血注入自然全血注入到到Kaolin试剂瓶中试剂瓶中20 l CaCl2 从从Kaoli试剂瓶中取出试剂瓶中取出360 l 血样注入到血样注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中普通杯或肝素酶杯中样品类型样品类型: K简单的操作简单的操作自然全血和枸橼酸化全血自然全血和枸橼酸化全血K从从Kaolin试剂瓶中取出试剂瓶中取出340 l 血样注入

9、到血样注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中普通杯或肝素酶杯中样品类型样品类型: CK将将1ml 枸橼酸化枸橼酸化全血注入到全血注入到 Kaolin 试剂瓶中试剂瓶中第9页/共66页目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用肝素酶对比实验肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.指导各种血制品使用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生血小板图检测血小板图检

10、测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性第10页/共66页TEG在外科术前的主要作用在外科术前的主要作用 判断病人的基础凝血状况 是否高凝风险 是否低凝风险 评估病人术中出血的风险 判断使用抗血小板药物病人停药后的出血风险 低血小板计数的患者凝血功能 特殊病人，如血友病患者术前纠正后的状态第11页/共66页KHADPAAFibrinogen出血风险出血风险: 可能较低可能较低ADPAAFibrinogenKH出血风险出血风险: 可能较高可能较高抑制率 50%TEGTEG血小板图血小板图(PlateletMapping(PlateletMapping）检测）

11、检测: : 评估服用抗血小板药物患者的出血风险评估服用抗血小板药物患者的出血风险第12页/共66页PlateletMapping 检测示意图检测示意图A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin第13页/共66页TEG在外科术中的主要作用在外科术中的主要作用 判断病人的出血原因，指导血制品的使用 评估血制品使用后的效果 区分原发性和继发性纤溶亢进 肝素或低分子肝素疗效判断 判断凝血相关药物的作用，如止血环酸等 判断鱼精蛋白中和肝素的效果 判断低温对出血的影响第14页/共6

12、6页使用血制品新的观念使用血制品新的观念 “缺什么，补什么”，而不是过去沿用多年的“出多少、补多少”输血原则血制品来源有限 考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？输多快？但亦必须遵循个体化输血原则，切忌机械输血 输血可以救人也可害人；能不输血就不输血；全血不“全”；成分输血第15页/共66页指导用血，节约血制品指导用血，节约血制品Savings Often more than 20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring

13、(Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%第16页/共66页TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析如果病人如果病人在出血在出血建议治疗建议治疗：排除肝：排除肝素影响后素影响后输入输入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏第17页/共66页TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平如果病人如果病人在出血，在出血，建议治疗建议治疗：输入冷：输入冷沉淀或沉淀或FFP第18页/共66页TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良如果

14、病人如果病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：输入血小输入血小板板第19页/共66页原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析原发纤溶亢原发纤溶亢进是正常凝进是正常凝血，异常纤血，异常纤溶。溶。治疗建议：治疗建议：抗纤溶处理抗纤溶处理如如6-6-氨基己氨基己酸酸第20页/共66页继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析继发纤溶亢继发纤溶亢进是异常凝进是异常凝血，正常常血，正常常纤溶。纤溶。治疗建议：治疗建议：抗凝处理如抗凝处理如肝素肝素第21页/共66页哪个需要用哪个需要用6-氨基己酸氨基己酸 A or B?AB第22

15、页/共66页用用6-6-氨基己酸氨基己酸治疗后治疗后Pre-amicar第23页/共66页TEG肝素对比检测肝素对比检测第24页/共66页各类肝素检测方法比较各类肝素检测方法比较项目项目aPTTaPTTACTACTTEGTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以第25页/共66页TEG检测肝素的存在检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）第26页/共6

16、6页TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)第27页/共66页TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只有kaolin (K)第28页/共66页TEG在外科术后的主要作用在外科术后的主要作用 判断病人的出血原因，指导血制品的使用 鉴别是否需要二次手术 评估术后血栓发生的风险 下肢深静脉血栓 器官移植后的血栓 区分原发性和继发性

17、纤溶亢进 判断凝血相关药物的作用，如肝素、低分子肝素、诺其、华法林等第29页/共66页香豆素治疗范围范围: 10-14 min第30页/共66页基线基线rFVIIa 治疗后治疗后Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG监测rFVIIa治疗第31页/共66页TEG监测rFVIIa治疗和FXIII第32页/共66页高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析实际图例分析TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治疗：建议治疗：抗血小板抗血小板药物药物第33页/共66页高凝血因子活性高凝高凝血因子活

18、性高凝建议治疗：建议治疗：抗凝处理，抗凝处理，如使用肝素如使用肝素TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析第34页/共66页高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治疗：建议治疗：抗血小板抗血小板+抗凝处理抗凝处理第35页/共66页评估血栓风险评估血栓风险McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 第36页/共66页TEG 图形正常为什么病人还在出血？图形正常为什么病人还在出血？外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管内皮相关的问题血管内皮相关的问题?血

19、小板抑制药的使用血小板抑制药的使用?第37页/共66页临床应用举例临床应用举例第38页/共66页病例一：乙肝肝硬化首次移植病例一：乙肝肝硬化首次移植第39页/共66页手术前用TEG普通检测35分钟不凝排除操作因素排除操作因素第40页/共66页凝血酶原复合物400u*4 纤维蛋白原 0.5用肝素酶杯排除肝素影响：用肝素酶杯排除肝素影响：诊断为凝血因子活性差或不足诊断为凝血因子活性差或不足用肝素酶杯用肝素酶杯4040分钟复查分钟复查第41页/共66页冰冻血浆400ML凝血酶原复合物凝血酶原复合物400U纤维蛋白原纤维蛋白原0.5克克400ML血浆后血浆后诊断病人存在原发性纤溶亢进诊断病人存在原发性

20、纤溶亢进第42页/共66页抑肽酶556u纤维蛋白原 0.5g抑肽酶556U纤维蛋白原0.5克后诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原术前继续处理低凝术前继续处理低凝第43页/共66页氨甲苯酸 1g氯化钙 1g立止血 2ku新鲜冰冻血浆 800ml(正在输)又输入血浆400ml无肝前期无肝前期诊断低血小板功能第44页/共66页22:10 氨甲苯酸500mg 1单位血小板输入1单位血小板后第45页/共66页病例二：二次肝移植病人病例二：二次肝移植病人 乙肝黄疸,肝移植术后10月 患者首次肝移植后一直黄疸发热，未出院，一直对症处理 术前检查如下 血小板计数 16.6万 PT 16.3 FIB 1.85

21、(2-4) APTT 29.9 TT 16.7(8-14)第46页/共66页术前术前TEG提示高凝提示高凝第47页/共66页手术开始手术开始2小时出现继发纤溶亢进小时出现继发纤溶亢进第48页/共66页阻断前阻断前 300血浆 1.25氨甲环酸 1克氯化钙300血浆1.25氨甲环酸1克氯化钙PT 23.1INR2.20APTT 23.2TT 18FIB 1.3第49页/共66页开放后开放后1h肝素酶对比肝素酶对比50mg50mg鱼精蛋白中和后鱼精蛋白中和后第50页/共66页关腹前肝素对比关腹前肝素对比2克纤维蛋白原;250ml血浆后第51页/共66页总总 结结 术中高凝导致继发纤溶亢进 术中共输

22、血浆550ml 提示： 此患者术前术后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓风险 建议监测凝血并早进行抗血小板治疗 思考： 患者的高血小板活性是否是第一次手术失败的原因？第52页/共66页TEG 分析分析 (组织因子激活组织因子激活)血块强度血块强度(MA):80% 血小板功能20% 纤维蛋白功能一个正常的血块强度是由血小板和纤维蛋白贡献的MA (血小板血小板 + 纤维蛋白纤维蛋白)总的血块强度第53页/共66页什么是功能性纤维蛋白原定量什么是功能性纤维蛋白原定量? 功能性（活性）测试 区分血小板和纤维蛋白原对血块的贡献，以帮助诊断凝血缺陷 测量出对血块强度有贡献的纤维蛋白原水平 与行业金标准Clauss法有很好的相关性第54页/共66页哪些人需要进行测试哪些人需要进行测试? 有无法解释的出血现象，和/或标准检测的时间延长（如PT, aPTT） 有无法解释的出血的家族史 有DIC症状 怀疑有遗传性缺陷或功能不良 有心血管疾病的风险第55页/共66页为什么进行测试为什么进行测试? 判断是否病人的纤维蛋白原水平充分，足以形成正常血块 帮助诊断DIC 帮助诊断遗传性纤维蛋白原缺乏或异常 帮助评估病人心血管疾病的风险第56页/共66页提供更高性价比的检测提供更高性价比的检测 帮助获得病人的凝血全貌 帮助