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文档简介
吉林省医疗器械生产企业许可证申请表申请企业名称（公章）：联系人：联系电话：填报时间： 年 月 日吉林省食品药品监督管理局制第1页共4页Spb-xm/bd-sq-028企业基本情况企业名称注册地址生产地址联系电话邮政编码经济性质国有 民营 中外合资 （ ） 外国独资 （ ）企业人员情况法人代表学历/职称所学专业企业负责人学历/职称所学专业生产负责人学历/职称所学专业质量负责人学历/职称所学专业职工总数（人）工程技术人员(人)检验机构人员国家内审查员(人)高级职称工程师助理工程师总人数技术人员数 企业生产场所情况 自有（ ） 租赁（ ）占地面积()总建筑面积()办公室()生产车间()检验室()净化面积()仓库()生产的医疗器械产品目录序号医疗器械名称规格型号 第2页共4页主要生产、检验仪器设备情况序号 名 称规格型号生产企业名称数量使用年限运行状态12345678910企业收集的有关法律法规、技术标准、管理文件目录1名 称2345678910 第3页共4页申 请 单 位 声 明本申请单位声明：本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）：年 月 日 年 月 日 第4页共4
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