系统评价和Meta分析(新)

1、系统评价与系统评价与Meta分析分析导师：李素荷老师导师：李素荷老师学生：陈璐学生：陈璐 09硕硕Random sequence generation (selection bias)Allocation concealment (selection bias)Blinding of participants and personnel (performance bias)Blinding of outcome assessment (detection bias)Incomplete outcome data (attrition bias)Selective reporting (repo

2、rting bias)Other bias0%25%50%75%100%Low risk of biasUnclear risk of biasHigh risk of bias偏倚风险比例图偏倚风险比例图 文献质量评价文献质量评价Study or SubgroupSun Yuxia 2005Yang Ruichun 2008Zhao Tongtong 2008Gu Wei 2009Jin Xiaofei 2010Shi Xuehui 2010Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi = 2.62, df = 5 (P = 0.76); I =

3、0%Test for overall effect: Z = 5.51 (P 0.00001)Events274225373442207Total304528404047230Events213015302928153Total284525404047225Weight14.1%12.9%11.0%14.6%28.2%19.3%100.0%M-H, Fixed, 95% CI3.00 0.69, 13.027.00 1.86, 26.345.56 1.32, 23.454.11 1.04, 16.292.15 0.71, 6.535.70 1.91, 17.044.24 2.54, 7.09Y

4、ear200520082008200920102010ExperimentalControlOdds RatioOdds RatioM-H, Fixed, 95% CI0.050.21520Favours control Favours treatment森林图森林图 效应量定量合成效应量定量合成引引 言言 系统评价本质上是一种研究方法，既然系统评价本质上是一种研究方法，既然是一种方法就具备可掌握性、可重复性、是一种方法就具备可掌握性、可重复性、可应用性的特点，就像我们掌握了随机对可应用性的特点，就像我们掌握了随机对照试验的研究方法后，就可以对临床资料照试验的研究方法后，就可以对临床资料进行研

5、究，从而获得相关的临床证据。进行研究，从而获得相关的临床证据。 但在这个过程中，随着针对某一临床问但在这个过程中，随着针对某一临床问题的同类研究数量激增，如何题的同类研究数量激增，如何 对这些研究进行综合分析呢？对这些研究进行综合分析呢？ 过去只是做传统的描述性综述。传统综过去只是做传统的描述性综述。传统综述一般着眼于一个特定题目相关的方法问述一般着眼于一个特定题目相关的方法问题，因此在全面了解某个一个问题时是十题，因此在全面了解某个一个问题时是十分有用的，但是对具体临床问题的解决作分有用的，但是对具体临床问题的解决作用有限。另外传统综述没有科学规范的方用有限。另外传统综述没有科学规范的方法去

6、甄别、评价原始文献，以及没有通过法去甄别、评价原始文献，以及没有通过定量方法来综合数据，因此传统综述存在定量方法来综合数据，因此传统综述存在自身的局限，这样系统评价就应运而生。自身的局限，这样系统评价就应运而生。 概念概念研究设计研究设计统计分析统计分析一、系统评价与一、系统评价与Meta分析分析 系统评价其基本特点是以问题为基础，系统评价其基本特点是以问题为基础，按照特定的病种和疗法，全面收集全世界按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有已发表或未发表的临床随机对照研究所有已发表或未发表的临床随机对照研究结果，采用临床流行病学方法严格评价文结果，采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质

7、量标准的文献，进行定献，筛选出符合质量标准的文献，进行定量合成即量合成即Meta分析，去粗取精，去伪存真，分析，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。得出综合可靠的结论。概念概念二、文献质量评价二、文献质量评价 纳入研究方法学质量评价是系统评价最纳入研究方法学质量评价是系统评价最重要的组成部分。要评价纳入研究的方法重要的组成部分。要评价纳入研究的方法学质量，分析其结果的真实性，必须了解学质量，分析其结果的真实性，必须了解影响真实性的各种偏倚的来源和特点。影响真实性的各种偏倚的来源和特点。三、什么是偏倚三、什么是偏倚 偏倚（偏倚（bias）就是观察值与真实值之间）就是观察值与真实值之间的系统误

8、差，是一种人为的有倾向性的非的系统误差，是一种人为的有倾向性的非随机误差，可出现在研究的各个环节。随机误差，可出现在研究的各个环节。选择性偏倚选择性偏倚 随机分配和隐匿分组随机分配和隐匿分组实施偏倚实施偏倚 盲法盲法减员偏倚减员偏倚 完全随访和完全随访和ITT分析分析测量性偏倚测量性偏倚 盲法盲法偏倚来源偏倚来源偏倚控制偏倚控制“偏倚风险评估工具偏倚风险评估工具” 从从7个方面对纳入研究进行方法学质量评价：个方面对纳入研究进行方法学质量评价：（1）是否使用随机分配方法？）是否使用随机分配方法？（2）是否隐匿分组？）是否隐匿分组？（3）是否对研究对象、治疗方案实施者实施盲法？）是否对研究对象、治

9、疗方案实施者实施盲法？（4）是否对结果测量者实施盲法？）是否对结果测量者实施盲法？（5）结果数据是否完整？）结果数据是否完整？（6）是否选择性报告研究结果？）是否选择性报告研究结果？（7）是否有其他偏倚来源？）是否有其他偏倚来源？ “是是”（低度偏倚）、（低度偏倚）、“否否”（高度偏倚）、（高度偏倚）、“”“”不清楚不清楚“（偏倚情况不（偏倚情况不确定）确定）Random sequence generation (selection bias)Cao Shuyi 2008?Duan Zhaoxia 2004?Gu Wei 2009Jin Xiaofei 2010?Li Huagui 2009?

10、Lin Heqing 2006?Rao Yan 2010?Ren Rong 2007+Shi Xuehui 2010Song Jingying 2003Sun Yuxia 2005?Yang Ruichun 2008+Zhao Tongtong 2008+Allocation concealment (selection bias)?+?+Blinding of participants and personnel (performance bias)Blinding of outcome assessment (detection bias)?+Incomplete outcome data

11、 (attrition bias)?Selective reporting (reporting bias)+Other bias+?+?+?+Random sequence generation (selection bias)Allocation concealment (selection bias)Blinding of participants and personnel (performance bias)Blinding of outcome assessment (detection bias)Incomplete outcome data (attrition bias)Se

12、lective reporting (reporting bias)Other bias0%25%50%75%100%Low risk of biasUnclear risk of biasHigh risk of bias一、提出临床问题一、提出临床问题研究设计研究设计 “准确地提出一个科学问题，问题就解决准确地提出一个科学问题，问题就解决了一半。了一半。” 例如：针刺治疗相比以激素为主的西药治例如：针刺治疗相比以激素为主的西药治疗对急性期贝尔麻痹疗效孰优孰劣？疗对急性期贝尔麻痹疗效孰优孰劣？ 我的建议：在临床问题拟定之前，我的建议：在临床问题拟定之前，先对待研究问题的相关背景先对待研究问题

13、的相关背景进行全面的了解。进行全面的了解。二、确立纳入和排除标准二、确立纳入和排除标准 系统评价从系统评价从4个方面描述和规定纳入和排除个方面描述和规定纳入和排除标准：标准： （1）研究类型）研究类型 （2）研究对象）研究对象 （3）干预措施：包括试验措施和对照措施）干预措施：包括试验措施和对照措施 （4）结果测量指标）结果测量指标需要注意的问题：需要注意的问题： 当系统评价纳入的研究有足够的相似性，则可当系统评价纳入的研究有足够的相似性，则可对各研究的数据进行定量合并分析，即对各研究的数据进行定量合并分析，即Meta分析。分析。因此因此Meta分析的前提条件，是纳入研究必须有足分析的前提条件

14、，是纳入研究必须有足够的相似性，当各研究存在明显的临床异质性，够的相似性，当各研究存在明显的临床异质性，则则Meta分析就没有意义，甚至出现错误。分析就没有意义，甚至出现错误。 因此在确立纳入标准，特别是干预措施的纳入因此在确立纳入标准，特别是干预措施的纳入标准时，必须尽量减少混杂因素，以保证各研究标准时，必须尽量减少混杂因素，以保证各研究间干预措施的一致。间干预措施的一致。 例如，我并不主张把针灸疗法作为系统例如，我并不主张把针灸疗法作为系统评价的干预措施，因为针灸疗法涵盖的内评价的干预措施，因为针灸疗法涵盖的内容广泛，包括毫针刺法、特殊针法、穴位容广泛，包括毫针刺法、特殊针法、穴位疗法等，

15、因此研究间存在较大的变异，不疗法等，因此研究间存在较大的变异，不具备合并分析的条件。具备合并分析的条件。 我认为可把干预措施限制在某单一疗法我认为可把干预措施限制在某单一疗法上，如针刺疗法、埋线疗法、蜂针疗法等，上，如针刺疗法、埋线疗法、蜂针疗法等，以减少临床异质性。以减少临床异质性。 另外虽然针灸临床，各研究的取穴不同、另外虽然针灸临床，各研究的取穴不同、手法不同、施治过程也不同，但是如果将手法不同、施治过程也不同，但是如果将针刺疗法作为一个整体和一种独立的治疗针刺疗法作为一个整体和一种独立的治疗方法来评价，则可采用方法来评价，则可采用Meta分析获得总的分析获得总的疗效趋势。疗效趋势。三、

16、资料检索三、资料检索 系统评价强调文献的系统评价强调文献的“检全率检全率”和和“检检准率准率”，因此必须纳入和分析评估全球的，因此必须纳入和分析评估全球的临床研究，同时制定合理的检索策略。临床研究，同时制定合理的检索策略。 主要中外数据库：主要中外数据库： Cochrance Library CBM PubMed CNKI EMbase VIP SCI 万方万方 四、筛选文献四、筛选文献 五、提取资料五、提取资料一、效应量的确定一、效应量的确定 效应量（效应量（effect size,ES)是单个研究结果是单个研究结果的综合指标，需根据研究的性质、资料的的综合指标，需根据研究的性质、资料的类型

17、来确定。类型来确定。 二分类变量：相对危险度（二分类变量：相对危险度（RR）、比值比）、比值比（OR) 连续性变量：均数差（连续性变量：均数差（MD）、标准均数差）、标准均数差（SMD)统计分析统计分析以二分类变量为例说明：以二分类变量为例说明：1、什么是、什么是RR？ 在临床试验中，在临床试验中，RR一般指试验组和对照组的某一般指试验组和对照组的某重要临床事件发生率的比值。如果试验措施确为重要临床事件发生率的比值。如果试验措施确为有效的干预，且把有利事件（有效的干预，且把有利事件（eg有效）作为结局有效）作为结局指标，指标，RR值常大于值常大于1；而以不利事件（；而以不利事件（eg死亡、死亡

18、、不良反应、心梗等）作为结局指标时，不良反应、心梗等）作为结局指标时，RR值常小值常小于于1。 2、什么情况下用、什么情况下用OR 在某些情况下，如在病例在某些情况下，如在病例-对照研究中，因为病对照研究中，因为病例例-对照研究是属于回顾性研究，结局在样本被纳对照研究是属于回顾性研究，结局在样本被纳入研究时已存在，所以无法得到发病率的数据，入研究时已存在，所以无法得到发病率的数据，无法计算无法计算RR值，则可采用值，则可采用OR对对RR值进行估计。值进行估计。 3、RR和和OR的关系的关系 OR值指某组中某事件的比值与另一组内该值指某组中某事件的比值与另一组内该事件的比值比。事件的比值比。OR

19、与与RR意义的趋势大致意义的趋势大致是一样的，均是反映某暴露因素与结局的是一样的，均是反映某暴露因素与结局的联系强度。联系强度。 4、RR和和OR的选择的选择 （1）前瞻性对照试验（随机对照研究、队）前瞻性对照试验（随机对照研究、队列研究）或结局指标为有利事件，用列研究）或结局指标为有利事件，用RR。 （2）回顾性对照试验（病例）回顾性对照试验（病例-对照研究）对照研究）或结局指标为不利事件，用或结局指标为不利事件，用OR。 效应量是否用对效应量是否用对 结局指标为有利事件，结局指标为有利事件，RR、OR大于大于1 结局指标为不利事件，结局指标为不利事件，RR、OR小于小于1森林图中试验组和对

20、照组的位置是否放对森林图中试验组和对照组的位置是否放对二、二、Meta分析的异质性检验分析的异质性检验 在进行在进行Meta分析前，一定要制定严格、统一的分析前，一定要制定严格、统一的纳入和排除标准，只有那些研究目的相同、质量纳入和排除标准，只有那些研究目的相同、质量高的文献才能纳入进行合并分析，使研究间异质高的文献才能纳入进行合并分析，使研究间异质性最小，合并效应具有更高的可信度。性最小，合并效应具有更高的可信度。 异质性的处理：异质性的处理： 无：研究间不存在异质性，采用固定效应模型。无：研究间不存在异质性，采用固定效应模型。 有：（有：（1）研究间存在异质性，采用随机效应模研究间存在异质

21、性，采用随机效应模型。（型。（2）亚组分析（）亚组分析（3）Meta回归（需要用回归（需要用Stata才能做）才能做）三、合并效应量的统计推断Study or SubgroupSun Yuxia 2005Yang Ruichun 2008Zhao Tongtong 2008Gu Wei 2009Jin Xiaofei 2010Shi Xuehui 2010Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi = 2.62, df = 5 (P = 0.76); I = 0%Test for overall effect: Z = 5.51 (P 0.05,无

22、无统计学异质统计学异质性性合并效应量合并效应量P0.05,差异有统差异有统计学意义计学意义固定效应模型固定效应模型有益于对照组有益于对照组有益于治疗组（由有益于治疗组（由于是以有利事件为于是以有利事件为结局指标，故结局指标，故RR大大于于1，所以治疗组应，所以治疗组应该放在右边）该放在右边）以有利事件作为结局指标，故该以有利事件作为结局指标，故该处应该用处应该用RR作为效应量作为效应量四、发表性偏倚四、发表性偏倚 发表性偏倚（发表性偏倚（publication bias）是指有）是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易被投稿和发表。致使研究者在研

23、究更容易被投稿和发表。致使研究者在做做Meta分析查阅资料时对阳性结果和阴性分析查阅资料时对阳性结果和阴性结果获取的概率不同，从而导致对效应量结果获取的概率不同，从而导致对效应量或因果关联的过高估计。目前常用漏斗图或因果关联的过高估计。目前常用漏斗图法识别发表性偏倚。法识别发表性偏倚。漏斗图如果如果MetaMeta分析分析中没有偏倚，中没有偏倚，图形构成一个图形构成一个对称的倒置对称的倒置“漏斗漏斗”；如；如果图形呈现明果图形呈现明显的不对称，显的不对称，表明偏倚可能表明偏倚可能存在存在( (见右图见右图) )样本量大的样本量大的研究结果集研究结果集中在图形上中在图形上部一个较窄部一个较窄的范围内的范围内样本量小的样本量小的研究结果通研究结果通常分散在图常分散在图形底部很宽形底部很宽的范围内的范围内五、五、Re