session危重病的早期肠内营养

1、目的目的 明确早期肠内营养的概念 回顾早期肠内营养的优势 解释如何进行早期肠内营养定义定义早期肠内营养早期肠内营养: :住院或创伤后住院或创伤后24-4824-48小时内进行的肠内营养小时内进行的肠内营养Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259 早期肠道喂养：目的早期肠道喂养：目的 保持肠粘膜的完整性正常的微绒毛 高度及数量正常的肠道屏障肠粘膜免疫力早期肠道喂养早期肠道喂养: 理由理由 提供代谢应激时所需营养素维持胃肠道的完整性与肠外营养相比死亡率降低与肠外营养相比费用较低肠外营养肠外营养 vs.vs.早期肠内营养早期肠内营养 ( (荟萃一项分析荟萃一项分析)

2、)Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183 与肠外营养相比，早期肠内营养可减少术后脓毒性并发症8个前瞻性的随机对照试验目的：比较肠外营养与肠内营养的效果研究小组相匹配等氮摄入肠外营养肠外营养 vs.vs.早期肠内营养早期肠内营养 ( (荟萃一项分析荟萃一项分析) )肠内营养治疗减少术后脓毒性并发症肠内营养治疗减少术后脓毒性并发症Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183 总脓毒性并发症肺炎 其它 导管脓毒症 腹腔内脓肿 菌血症p 0.05患者百分率患者百分率010203040肠外肠内早期肠内营养早期肠内营养vsv

3、s肠外营养肠外营养( (荟萃一项分析荟萃一项分析) )结论结论较少的脓毒性并发症: 肠内营养：18% 肠外营养：35%术后立即给予早期营养治疗是合理的，能够降低脓毒性并发症的发病率Moore F, et al. Ann Surg 1992;216:172-183肠内营养肠内营养 vs vs 肠外营养肠外营养 患者百分率 肺炎 腹腔内脓肿 导管脓毒症Kudsk KA, et al. Ann Surg 1992;215:503-513脓毒症发病率脓毒症发病率05101520253035ENTNPT051015202530051015202530ENPN肠内营养的优势肠内营养的优势适当的肠内喂养有助

4、于维持: :肠道形态和功能免疫功能氮储留优点:医源性并发症较少保持免疫反应减少脓毒症发病率 费用较低早期肠内喂养早期肠内喂养 方式 用泵低速输注部位 近端空肠时间 术后24-48小时之间血流动力 学稳定患者 组成 特殊营养素，包括谷氨酰胺， 精氨酸及经水解的蛋白质（可 能提供额外的帮助）动物试验早期肠内营养降低静息状态代谢动物试验早期肠内营养降低静息状态代谢耗能量耗能量 (RME)(RME) RME 增加百分率动物研究动物研究Mochizuki H, et al. Ann Surg 1984;200:297-310Day 2 Day 60102030405060Grupo con nutric

5、in temprana 175 kcal/Kg/da, 2 hr-14 dasNutricin retardada, grupo I 175 kcal/Kg/da, 3-14 dasNutricin retardada, grupo II 200 kcal/Kg/da, 3-14 dasDay 6Day 9Day 1301020304050600102030405060早期喂养组 175k cal/day,2hr-14days延迟喂养组 175k cal/day,3-14days延迟喂养组 200k cal/day,3-14days烧伤病人烧伤病人极极早期肠内营养早期肠内营养结果结果 尿儿茶酚

6、胺类 血浆胰高血糖素 血浆胰岛素正氮平衡提前临床意义临床意义早期肠内营养可降低分解代谢反应Chiarelli A, et al. Am J Clin Nutr 1990;51:1035-1039 早期肠鸣音不是进食的指证早期肠鸣音不是进食的指证 胃 24h小肠4-8h结肠 3-5dAdapted from Waldhausen J, et al. Ann Surg 1990;211:777-785ICU ICU 喂养耐受预测标准喂养耐受预测标准停用标准停用标准心脏指数2L/min/m2交感神经刺激素作用下，动脉血60%,呼气末正压5cm 时，氧饱和度95%Rombeau JL. Enteral

7、 nutrition in critical illness. In: Enteral Nutrition. Chapman and Hall; 1994 早期营养与胃肠道择期手术早期营养与胃肠道择期手术方法： 对11项研究（837位病人）进行meta分析早期肠内营养（术后24小时以内）)vs. 禁食和择期手术有空肠营养或/和经口营养 结果:减少: - 感染率 (p0.05) - 住院时间 (p0.05) - 吻合口瘘 - 伤口感染，肺炎，腹腔脓肿 - 死亡率早期肠内营养呕吐风险增加 (p0.05)结论: 禁食对胃肠道择期手术无优势，早期肠内营养有益Lewis SJ, et al. BMJ 2

8、001;323:773-776免疫反应与营养免疫反应与营养 刺激刺激抑制抑制免疫炎症反应相关营养素免疫炎症反应相关营养素刺激免疫精氨酸RNAFe谷氨酰胺能量支持谷氨酰胺抗炎二十碳五烯酸 （EPA） -亚麻酸 （GLA） 抗氧化剂抗氧化剂Vit. E, A, C硒牛磺酸早期肠内营养的潜在优势早期肠内营养的潜在优势保护肠粘膜质量维持肠道屏障粘膜免疫性降低高代谢反应总结总结早期肠内营养血流动力学稳定的患者，可于院或创伤后24-48小时内开始。改善临床结果需要通过输注泵，经置于近端空肠以远的导管持续输注早期肠道喂养：目的早期肠道喂养：目的 保持肠粘膜的完整性正常的微绒毛 高度及数量正常的肠道屏障肠粘膜免疫力早期肠鸣音不是进食的指证早期肠鸣音不是进食的指证 胃 24h小肠4-8h结肠 3-5d