人体器官捐献表格

1、公民 身故后 人体器 官捐献 告知书亲属：感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候,愿意代表你们的家人做出身故后人 体器官捐献的决定.这将挽救很多人的生命,给许许多多的家庭带来希望.请仔 细阅读以下内容：1、公民逝世后人体器官捐献就是当一个人去世时,将其功能良好的器官以自 愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献治理机构,用于救治因器官衰竭而需器 官移植的患者,使其能够延续生命、改善生活质量.2、人体器官捐献的前提：一是所有的抢救举措都失败,有关专家对患者的病 情进行会诊、讨论认为患者预后不良,无法防止死亡.二是亲属在充分了解患者病 情的情况下,放弃对患者无效的医疗干预.三是患者本人生前表示同意器官捐献

2、 或未表示不同意器官捐献,其亲属以书面的形式共同表示愿意待其身故后捐献器 官；患者本人生前明确表示不同意身故后人体器官捐献,任何组织和个人都不得 替其做出同意捐献的决定.3、患者本人或/和亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官,有权在捐献 手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记.4、亲属有义务提供患者和亲属真实的身份证实及关系证实.5、为最大限度的保证捐献器官的效用,撤除患者各种无效医疗干预在手术室 完成,由医生判断死亡后再进行器官的获取手术,获取手术将严格根据外科手术 标准和捐献意愿完成,并恢复遗容遗貌.红十字会的工作人员会见证全过程.6、器官移植时需要考虑诸多的因素,如配型情况、移植患考的

3、病情紧急程度 等,所以器官捐献不做定向捐献,根据器官分配原那么来确定接受者.7、基于尊重器官捐献者和接受者的隐私权,双方的信息都将严格保密,以避 免当事人产生不必要的困扰.如果双方同意,相关的工作人员会告知捐献者亲属 有关器官接受者手术后的康复情况.8、其它本人已阅读并理解上述内容,并签字为证.协调员：日期： 年 月曰供者器官获取记录表供者医院时间:死亡确认医生:器官捐献协调员:1 插管及灌注插管时间插管位置原位灌注开始时间2 在手术室中需记录项II日期/时间手术开始肝脏切取完毕肾脏切取完毕肺脏切取完毕手术结束小组1小组2手术医生:手术医生:助手：助手：灌注：灌注：潜在捐献者病情介绍单潜在捐献

4、者病情介绍书写说明首先感谢您对器官捐献工作的支持,潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中 留档保存,须包含以下内容：一、一般情况：包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、 住院号等.二、本次入院详细病史：包括本次发病原因、诊疗经过、目前病情等.三、其他情况：是否存在重要脏器的损伤,血压、尿量的情况,如需血管活 性药物维持,注明药物名称及剂量.四、诊断.五、既往史：既往输血史、过敏史、饮酒史、吸烟史等.六、影响器官捐献的相关疾病史：是否有恶性肿瘤病史,是否存在HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒感染病史,是否存在未经治疗的脓毒血症等.七、病情介绍由潜在捐献者的主管医生提供,落款请注明填报人

5、的姓名、工 作单位及科室.评估报告书写标准人体器官捐献评估会诊意见由主管医生会同院级评估专家根据评估情 况书写,要求详细记录临床表现、相关参考依据主要指检验指标等评估的过 程,并给出评估结论.省级评估专家及评估组组长,审查后直接在?评估会诊单? 上签署意见.参考如下：人体器官捐献评估会诊意见病人：XXX性别：X年龄：XX岁医院：XXXXXXX住院号：XXXXXX病人的入院病史、病情资料请参见根本病情资料表.诊断：重型颅脑外伤 左侧硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿 去除+去骨瓣减压术、脑疝评估：1XXXX年XX月XX 口下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反 射消失、双侧角膜反

6、射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头部未见任 何不自主运动、GCS评分X分.经口气管插管机械通气,呼吸机显示无自主呼吸. 脱离呼吸机后X分钟SP02从XX%降至XX%以下,脱机期间未见胸腹部起伏运动. XX剂量去甲肾上腺素针维持血压.2XXXX年XX月XX日下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反 射消失、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头部未见任 何不自主运动、GCS评分X分.经口气管插管机械通气,呼吸机显示无自主呼吸. 脱离呼吸机后X分钟SP02从XX%降至XX%以下,脱机期间未见胸腹部起伏运动. XX剂量去甲肾上腺素针维持血压.3XX月XX日术前四项均为阴

7、性.XX月XX日生化：总胆红素XXXumol/L； 谷丙转氨酶XXU/L； XX月XX 口凝血全套：凝血酶原时间XXX秒；纤维蛋白原XX g/L；活化局部凝血活酶时间XXX秒；XX月XX 口血肌酹XXX umol/L；尿素氮XXXX mmol/L； XX月XX 13血常规：白细胞中性粒细胞比例CRP.4检查：头颅CT报告：腹部CT或B超报告： 脑电图报告：经颅多普勒报告：.综合患者病史、诊断及评估结果,患者符合潜在捐献者条件.会诊医生：医院/科室：医院 科室日期/时间：年 月评估报告书贵州省捐献器官接收单接收医院公章年 月 日捐献者器官获取小组姓名性别证件号手术医院住院号接收地点日期/时间器官

8、接收医院接收人员签名身份证号肝脏左肾右肾心脏肺脏角膜器官捐献协调员签名:器官捐献器官获取见证记录表编号:捐献者姓名性别出生年月登记表编号器官获取日期器官获取地点器官获取手术医师签名单位手术护士巡回护士入手术室时间：时分 停呼吸机时间：时分 心脏停跳时间：时分 手术开始时间：时分器官取出时间： 时 分 手术结束时间： 时 分 出手术室时间： 时 分器官获取肾脏曲口肾脏曲口肝脏口心脏口肺脏口 胰腺口 小肠口其他口角膜口 遗体口备注与本次捐献相关的需要说明的情况：协调员签字口期贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室 编号：C中国人体器官捐献完成登记表登记单位:姓名性 别出生年 月民 族学历职业籍贝国 籍住址jflL型AD BO on ABDRH'D证件类 型号 码自愿书编 号姓 属 亲名关系号 件 证码手 机通讯地 址邮政编 码固话原 发 病死亡原 因诊 断医 献 捐院获取机 构EI 期献器官使用情况器官名 称移植医院名 称移植负责 人受者姓 名移植期肾脏左肾脏右肝脏心脏肺脏胰腺小肠其它()协调员签1)1.2.名期贵州省人体捐献器官受者信息登记表填报单位公章人填报时