颈源性头痛诊疗进展

1、颈源性头痛诊疗进展颈源性头痛诊疗进展 杨晓苏杨晓苏 中南大学湘雅医院神经内科中南大学湘雅医院神经内科内容内容n颈源性头痛概述颈源性头痛概述n颈源性头痛的发病机制颈源性头痛的发病机制n临床表现临床表现n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n治疗与预防治疗与预防 头部头部痛敏痛敏结构：结构： 颅外：骨膜，关节面，帽状腱膜，肌肉，头皮，颅外：骨膜，关节面，帽状腱膜，肌肉，头皮， 血管，眼，耳，鼻，牙，口腔血管，眼，耳，鼻，牙，口腔 颅内：脑底动脉及分支，硬脑膜动脉，静脉窦，颅内：脑底动脉及分支，硬脑膜动脉，静脉窦， 大脑镰，小脑幕，脑神经大脑镰，小脑幕，脑神经 头部头部非痛敏非痛敏结构：结构： 颅骨，脑实质

2、，软脑膜，蛛网膜，室管膜，脉络膜丛颅骨，脑实质，软脑膜，蛛网膜，室管膜，脉络膜丛 颅外神经分布：颅外神经分布： 前头部前头部眶上支（眶上支（V第第1支）；支）； 耳颞神经（耳颞神经（V第第3支）支） 后头部后头部-枕大神经（枕大神经（C2后支）；后支）； 枕小神经（枕小神经（C2） 耳大神经（耳大神经（C2-3） 面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔-三叉神经三叉神经1-3支支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神经舌咽神经 外耳道及部分耳廓外耳道及部分耳廓-面神经、迷走神经面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛多在刺激

3、部位。刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。精选ppt颅内痛觉神经分布：颅内痛觉神经分布： 小脑幕上小脑幕上-三叉神经分支三叉神经分支 小脑幕下小脑幕下-舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区） 小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。 脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 横窦引起的头痛多

4、在耳部。横窦引起的头痛多在耳部。 头面部、颅内外痛觉：头面部、颅内外痛觉：、， C131、颅内外动脉扩张颅内外动脉扩张（血管性头痛）（血管性头痛）2、颅内痛觉组织被牵引或移位颅内痛觉组织被牵引或移位（牵引性头痛）（牵引性头痛）3、颅内外痛觉组织发生炎症颅内外痛觉组织发生炎症（如脑膜炎所致头痛）（如脑膜炎所致头痛）4、颅外肌肉的收缩颅外肌肉的收缩（肌收缩性头痛）（肌收缩性头痛）5、五官疾病刺激的扩散五官疾病刺激的扩散（牵涉性头痛）（牵涉性头痛）6、精神因素精神因素：由于痛阈下降所致，由于痛阈下降所致， 可伴颅外肌肉收缩，可伴颅外肌肉收缩， 或因植物神经失调而致血管扩张。或因植物神经失调而致血管扩

5、张。精选ppt n1983年年Sjaastad提出颈源性头痛提出颈源性头痛。n1990年国际头痛委员会年国际头痛委员会(IHS)颁布颈源性头颁布颈源性头痛的分类标准。痛的分类标准。n1995年年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。源性头痛。n亦有将颈源性头痛称为亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病高位神经根性颈椎病。 n 颈颈源源性头痛学会性头痛学会：n在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。区域同时出现的钝痛或酸痛

6、。缺乏特异性。缺乏特异性。n特征特征（补充）：头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈（补充）：头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史受限，多有头、颈部损伤史。 Cervicogenic Headache nDefined: ncervicogenic headache is a syndrome characterized by chronic hemicranial pain that is referred to the head from either bony structures or soft

7、tissues of the neck.n包括肌群和周围韧带结构包括肌群和周围韧带结构n共同构成颈椎正常运动动力系统共同构成颈椎正常运动动力系统n维持颈椎运动和保护功能维持颈椎运动和保护功能颈椎的生物力学颈椎的生物力学 颈椎周围动力平衡系统颈椎周围动力平衡系统颈椎病分型颈椎病分型 颈椎病的病变过程颈椎病的病变过程颈椎长期老损颈椎长期老损椎间盘营养障碍椎间盘营养障碍进行性椎间盘进行性椎间盘 退行变性退行变性椎间盘弹性和韧性椎间盘弹性和韧性形态改变形态改变髓核髓核突向突向韧带韧带下方下方局部局部压力压力韧带、骨膜韧带、骨膜与椎骨分离与椎骨分离椎间关椎间关节松动节松动及异常及异常活动活动多伴局多伴局

8、部微血部微血管撕裂管撕裂及出血及出血血肿血肿 机化、钙化机化、钙化骨刺骨刺纤维环受压纤维环受压窦椎神经窦椎神经受刺激受刺激反射到神反射到神经根后支经根后支颈痛、颈颈痛、颈部酸胀痛部酸胀痛压迫脊髓、压迫脊髓、神经根、神经根、椎动脉、椎动脉、颈动脉颈动脉 颈源性头痛的病因颈源性头痛的病因n颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄n骨质增生使椎间孔变形，空隙受侵占，骨质增生使椎间孔变形，空隙受侵占， 神经和血管神经和血管受刺激受刺激，可造成疼痛和神经功能障碍。，可造成疼痛和神经功能障碍。 与椎间盘突出有关与椎间盘突出有关。n颈椎间盘退行性变、突出引起颈椎间盘退行性变、突出

9、引起无菌性炎症无菌性炎症n颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症、水肿，引起颈椎间盘源性神接引起无菌性炎症、水肿，引起颈椎间盘源性神经根炎、分布区域内软组织炎症，可产生疼痛经根炎、分布区域内软组织炎症，可产生疼痛。 颈源性头痛的病因颈源性头痛的病因 颈源性头痛的病因颈源性头痛的病因n肌肉痉挛肌肉痉挛n神经根，特别是前根受到神经根，特别是前根受到压迫压迫或或炎症炎症侵袭时可引起侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛；反射性颈部肌肉痉挛；n持续性肌肉慢性痉挛引起组织持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血缺血，代谢产物聚集，代谢产物聚集引起肌筋膜炎，产生

10、疼痛，并可直接刺激在软组织引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。n长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持姿式，长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持姿式，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜易发生易发生损伤损伤。 颈颈源源性头痛的解剖学基础性头痛的解剖学基础nC1神经后支含有丰富的感觉神经纤维。神经后支含有丰富的感觉神经纤维。nC2神经内侧支与神经内侧支与C3神经共同组成神经共同组成 枕大、枕小、耳大神经枕大、枕小、耳大神经，是传导颈源性头痛，是传导颈源性头痛的主要神经

11、。的主要神经。n第、第、2、3颈神经后支借交通支相连接形颈神经后支借交通支相连接形成神经环（称为成神经环（称为颈上神经丛颈上神经丛，或，或Cruveihier后颈神经丛）。容易受到椎骨后颈神经丛）。容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。突起及肌肉附着处的刺激及损伤。 颈颈源源性头痛的发病机制性头痛的发病机制 n头面部表面和深层结构都是由三叉神经及头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第第1-3颈神经分布支配。颈神经分布支配。n大多数头痛大多数头痛(偏头痛除外偏头痛除外)都可能与颈椎的都可能与颈椎的病理变化有关。病理变化有关。n神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核神经解剖学发现上部颈神经和三叉

12、神经核团之间有团之间有联系联系。三叉神经第一支和颈神三叉神经第一支和颈神经上三对的感觉传入纤经上三对的感觉传入纤维在上颈髓的三叉颈神维在上颈髓的三叉颈神经核聚集成二级核团经核聚集成二级核团 。这种这种聚合聚合介导疼痛信号介导疼痛信号放射至颈神经或三叉神放射至颈神经或三叉神经支配的头颈区域。经支配的头颈区域。 颈源性头痛的颈源性头痛的流行病学流行病学n因为诊断标准不同，发病率有差异。因为诊断标准不同，发病率有差异。n人群发病率人群发病率1%，2.5%或或4.1%。n严重头痛患者中占严重头痛患者中占17.5%。n颈部甩鞭伤者中可达颈部甩鞭伤者中可达53%。 颈源性头痛的颈源性头痛的临床表现临床表现

13、n疼痛的位置疼痛的位置：n通常单侧，也可双侧。通常单侧，也可双侧。n起源于颈部，放射至额颞部，也可至眶上。起源于颈部，放射至额颞部，也可至眶上。n头痛的性质：头痛的性质：n非搏动性非搏动性、nagging.n持续时间：持续时间：n可以是发作性，持续时间不定，数小时至数天。可以是发作性，持续时间不定，数小时至数天。n也可为慢性波动性。也可为慢性波动性。颈源性头痛的疼痛分布区颈源性头痛的疼痛分布区不同刺激点的疼痛分布区不同刺激点的疼痛分布区n诱发因素：诱发因素：n与颈部有关，颈部活动，机械刺激等。与颈部有关，颈部活动，机械刺激等。n伴随症状：伴随症状：n如恶心、呕吐、畏光等可出现，但较轻。如恶心、

14、呕吐、畏光等可出现，但较轻。n治疗措施及反应：治疗措施及反应：n局部神经阻滞有效。局部神经阻滞有效。 颈源性头痛的颈源性头痛的临床表现临床表现 颈源性头痛的三种类型颈源性头痛的三种类型枕型枕型枕颞上颌型枕颞上颌型眶上型眶上型 颈源性头痛的颈源性头痛的体格检查体格检查n颈部活动：颈部活动：n颈部小关节触诊：颈部小关节触诊：n压痛点的评估：压痛点的评估：n枕大神经（枕颞部）枕大神经（枕颞部）n枕小神经（胸锁乳突肌附着处）枕小神经（胸锁乳突肌附着处）n第三颈神经根（第三颈神经根（C2-C3关节）关节）n斜方肌前后缘和肌腹斜方肌前后缘和肌腹C2/3关节面触诊关节面触诊颈部检查颈部检查颈源性头痛的体格检

15、查颈源性头痛的体格检查颈源性头痛的颈源性头痛的辅助检查辅助检查n放射学改变与头痛的关系尚不明确。放射学改变与头痛的关系尚不明确。n颈椎影像学并不能确定诊断，只是为了排除颈椎影像学并不能确定诊断，只是为了排除相关疾病。相关疾病。 颈源性头痛的诊断颈源性头痛的诊断n临床诊断临床诊断n介入性诊断介入性诊断n手法诊断手法诊断n枕大神经阻滞诊断枕大神经阻滞诊断颈源性头痛的颈源性头痛的诊断诊断nSjaastad 等认为颈源性头痛的诊断必须具等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三个特征：有以下三个特征：n由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；n按压颈部引起头痛；按压颈部引起头痛；n单

16、侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.Cervicogenic Headache International Study Group diagnostic criterian符合符合1-5是是可能可能诊断诊断n符合另外三符合另外三条中任一条条中任一条是即是即很可能很可能诊断。诊断。 颈源性头痛的颈源性头痛的诊断诊断n这些特点并非颈源性头痛所特有。这些特点并非颈源性头痛所特有。n也不足以同其他类型的头痛相鉴别。也不足以同其他类型的头痛相鉴别。n放射影像学可无异常，或者其异常放射影像学可无异常，或者其异常改变与非颈源性头痛重叠。改变与非颈源性头痛重叠。n一致性较高的、

17、可靠的特点：一致性较高的、可靠的特点：n疼痛起源于颈部并向额颞区放射疼痛起源于颈部并向额颞区放射n疼痛放射至同侧肩臂疼痛放射至同侧肩臂n颈部运动诱发疼痛颈部运动诱发疼痛n一致性缺乏的特点：一致性缺乏的特点：n颈部活动受限颈部活动受限n按压痛按压痛 颈源性头痛的颈源性头痛的诊断诊断 颈源性头痛的诊断颈源性头痛的诊断n国际头痛协会国际头痛协会目前使用目前使用“颈部紊乱导致头颈部紊乱导致头痛痛”的分类标准。把的分类标准。把颈颈2神经阻滞有效神经阻滞有效当作当作颈源性头痛的一个特征。颈源性头痛的一个特征。11. Headache or facial pain attributed to disorde

18、r of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures11.1 Headache attributed to disorder of cranial bone11.2 Headache attributed to disorder of neck11.3 Headache attributed to disorder of eyes11.4 Headache attributed to disorder of ears11.5 Headache attri

19、buted to rhinosinusitis11.6 Headache attributed to disorder of teeth, jaws or related structures11.7 Headache or facial pain attributed to temporomandibular joint (TMJ) disorder11.8 Headache attributed to other disorder of the aboveINTERNATIONAL CLASSIFICATION of HEADACHE DISORDERS 2nd edition (1st

20、revision)11.2.1 Cervicogenic headacheA.Pain, referred from a source in the neck and perceived in one or more regions of the head and/or face, fulfilling criteria C and DB.Clinical, laboratory and/or imaging evidence of a disorder or lesion within the cervical spine or soft tissues of the neck known

21、to be, or generally accepted as, a valid cause of headache 颈源性头痛的诊断颈源性头痛的诊断-介入性介入性n对以下部位进行神经阻滞：对以下部位进行神经阻滞：n一侧寰枢椎关节一侧寰枢椎关节nC2-3关节突关节关节突关节-第三枕神经第三枕神经nC3-4关节突关节关节突关节-C3和和C4的中间支的背侧分支的中间支的背侧分支n客观证实疼痛的颈部来源客观证实疼痛的颈部来源。nC2-3关节突关节是颈源性头痛最主要的关节突关节是颈源性头痛最主要的来源，约占来源，约占70%的病例。的病例。n一侧寰枢椎关节、一侧寰枢椎关节、C2-3椎间盘也占一定椎间盘也

22、占一定比例。比例。nC3-4关节突关节很少见。关节突关节很少见。 颈源性头痛的诊断颈源性头痛的诊断-介入性介入性n研究发现：在有外伤史的患者中，研究发现：在有外伤史的患者中，C2-3关关节突关节是颈源性头痛的主要来源。节突关节是颈源性头痛的主要来源。n自发性头痛的患者均未发现来源于颈部的疼自发性头痛的患者均未发现来源于颈部的疼痛。痛。n强调在颈源性头痛的诊断中强调在颈源性头痛的诊断中颈部外伤颈部外伤是重要是重要的标准的标准。 颈源性头痛的诊断颈源性头痛的诊断-介入性介入性不同区域神经阻滞后疼痛缓解的程度不同区域神经阻滞后疼痛缓解的程度 颈源性头痛的颈源性头痛的鉴别诊断鉴别诊断n原发性头痛原发性

23、头痛：n无先兆偏头痛无先兆偏头痛n紧张性头痛紧张性头痛n丛集性头痛丛集性头痛n持续性偏侧头痛持续性偏侧头痛n慢性发作性偏侧头痛慢性发作性偏侧头痛n器质性头痛器质性头痛：n后颅窝占位，后颅窝占位，n颈舌综合征颈舌综合征nC2神经痛神经痛n椎动脉夹层动脉瘤椎动脉夹层动脉瘤 原发性头痛原发性头痛n无先兆偏头痛：无先兆偏头痛：n相似点：相似点：n单侧性单侧性n女性多见女性多见n可出现恶心、呕吐可出现恶心、呕吐n区别点：区别点：nCEH头痛位置不会头痛位置不会“转换转换”，偏头痛头痛位置可以变化。，偏头痛头痛位置可以变化。nCEH通常起源于颈部，偏头痛多位于额颞部。通常起源于颈部，偏头痛多位于额颞部。n

24、CEH可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，头部持续性的可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，头部持续性的向症状侧后倾斜，偏头痛无。向症状侧后倾斜，偏头痛无。nCEH经常有颈部活动受限，而偏头痛无此特点。经常有颈部活动受限，而偏头痛无此特点。nCEH可以有非放射性的、同侧弥漫性的肩臂痛可以有非放射性的、同侧弥漫性的肩臂痛。n紧张型头痛：紧张型头痛：nCEH多为单侧。多为单侧。n双侧性可根据可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，双侧性可根据可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，头部持续性的向症状侧后倾斜，头部持续性的向症状侧后倾斜，CEH经常有颈部活经常有颈部活动受限，有非放射性的、同侧弥漫性的肩臂痛。动受限，有非放射

25、性的、同侧弥漫性的肩臂痛。 原发性头痛原发性头痛n丛集性头痛：丛集性头痛：n节律性剧烈的单侧头痛节律性剧烈的单侧头痛n持续持续20分至分至3小时小时n疼痛使病人不能安静疼痛使病人不能安静n伴有植物神经表现伴有植物神经表现原发性头痛原发性头痛n持续性偏侧颅痛：持续性偏侧颅痛：n单侧慢性头痛单侧慢性头痛n头痛程度每天有波动性头痛程度每天有波动性n对吲哚美辛反应良好对吲哚美辛反应良好n慢性发作性偏侧颅痛（慢性发作性偏侧颅痛（CPH）：）：n持续时间短的（持续时间短的（10-30分钟）、频繁的严重的单侧头痛分钟）、频繁的严重的单侧头痛n吲哚美辛疗效明显吲哚美辛疗效明显原发性头痛原发性头痛 持续性偏侧头

26、痛的诊断流程持续性偏侧头痛的诊断流程n后颅窝病变：后颅窝病变：n后颅窝的硬脑膜和血管是由上颈神经支配。后颅窝的硬脑膜和血管是由上颈神经支配。n神经病学起病形式和伴发的表现神经病学起病形式和伴发的表现n占位、炎症等占位、炎症等 器质性头痛器质性头痛n颈舌综合征颈舌综合征：nC2脊神经位于寰枢椎关节一侧。脊神经位于寰枢椎关节一侧。n快速转颈使寰枢椎后半脱位，关节囊紧张使快速转颈使寰枢椎后半脱位，关节囊紧张使同侧枕部疼痛同侧枕部疼痛，压迫，压迫C2导致导致舌麻木。舌麻木。n根据突发起病和伴发症状可鉴别根据突发起病和伴发症状可鉴别。 器质性头痛器质性头痛nC2神经痛：神经痛：n枕区间歇性的刺痛，枕区间

27、歇性的刺痛，伴有流泪和结膜充血。伴有流泪和结膜充血。n不同原因导致不同原因导致C2神经损伤：神经损伤：n脑膜瘤、变异椎动脉等压迫。脑膜瘤、变异椎动脉等压迫。n血管病变导致神经病变如脱髓鞘、轴突变性血管病变导致神经病变如脱髓鞘、轴突变性。 器质性头痛器质性头痛n椎动脉夹层动脉瘤：椎动脉夹层动脉瘤：n颈部疼痛和头痛。颈部疼痛和头痛。n1-3周内可出现周内可出现血管性事件血管性事件。n发病诱因及血管检查。发病诱因及血管检查。 器质性头痛器质性头痛 颈源性头痛的颈源性头痛的治疗治疗n保守治疗保守治疗：n药物药物n理疗理疗n手法治疗手法治疗n经皮电神经刺激（经皮电神经刺激（TENS）n介入性治疗：介入性

28、治疗：n局部注射局部注射n射频治疗射频治疗n外科治疗外科治疗 颈源性头痛的颈源性头痛的治疗治疗n药物治疗药物治疗：n消炎镇痛药消炎镇痛药n肌松剂（盐酸乙哌立松等）肌松剂（盐酸乙哌立松等）n扩血管（盐酸乙哌立松亦有改善紧张肌扩血管（盐酸乙哌立松亦有改善紧张肌肉血液循环的作用）肉血液循环的作用）n抗癫痫药抗癫痫药n三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药妙纳治疗颈椎关节强直妙纳治疗颈椎关节强直（颈源型头痛）（颈源型头痛）n研究设计研究设计研究类型：随机、双盲、安慰剂对照研究研究类型：随机、双盲、安慰剂对照研究病例数：病例数：MYO组组=75 安慰剂组安慰剂组=82给药方法：给药方法：MYO组：组：50mg tid, 安慰剂安慰剂疗程：疗程：6周周随访：治疗前、治疗后随访：治疗前、治疗后1、3、6周周 妙纳妙纳治疗治疗6周时，显