介入手术医师准入资质制度与审批程序

1、 手术 / 介入医师资质准入制度及审批程序 一、成立手术 /介入医师资质准入制管理委员会见附件一， 由分管手术科室的院长担任主任委员， 医务科主任及各手术科室的主 任担任委员。 主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准， 监督管理手术医师资质准入制度的执行。 委员会下设手术医师资质准入评定专家组， 组长为相应科室主任 麻醉科主任， 成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负 责手术医师和麻醉师的技术考核， 外科手术评价， 手术医师和麻醉师 的手术分级审定。 委员会下设办公室， 办公室设在医务科。 职责为组织手术医师资 质的审定， 协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准， 定期

2、和不定期考核麻醉科监督执行情况。 各科室成立本专科手术医师资质评审小组， 由科室主任担任组长。 二、手术分类及医师资质准入范围和标准 一手术分类见附件二 1、I级手术 普通常见的小手术，简单、易操作，手术难度和 风险较小。 2 操作。 3 术以及对临床经验和操作技术要求较高的各种微创腔镜手术。 4 展手术及需要多科合作同时进行的手术。 二各级医师手术分级附件三 三手术医师资质准入审批标准 1 、 有参加该类手术 5-10 例经历 作 为一助完成 5-10 例，或在上级医师指导下完成 5 例，手术操作熟 练； 2 5-10 例经历， 手术操作熟练； 3、m级手术 由主任医师或高年资副主任医师承当

3、，有参加该 类手术 5-10 例经历，手术操作标准，手术器械及设备使用熟练； 4 医师承当，有相应的外出进修过程并参加该类手术达 5 例以上。 四特殊情况下的审批标准 1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手 术资质； 2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进 行； 3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理 规定， 经医院伦理委员会审批通过， 由科室成立手术专家组方可实施。 三、手术医师资格准入审核程序 一手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请， 填写 ?手术医师资质准入审批 表?附件四，包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、 申请

4、时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申 请理由包括个人能力、诊治病种及手术例次、科室意见、专家小 组意见、管理委员会审批意见。 二科室评审小组意见 各专科结合申请者根本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、 医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室 主任签字确认。 三医院专家小组审定 结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核， 主 要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作 等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。 四审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科， 并交 医务处留存。 四、手术医师资质准入管理制

5、度 一科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉 科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术， 麻醉科有权 拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。 违反规定的 相关人员延迟半年审定其手术资质。 假设发生同类手术技术事故，相应 责任人应进行手术资质降级处理。假设麻醉科监管不力，造成违规事件 发生，由麻醉科和相应责任人负责。 二医院每年对手术医师资质认定一次。医务处定期对手术医 师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。 三报告制度 手术中出现异常情况， 主刀医师不能继续胜任手术时， 应及时要 向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。 手术发生

6、意外， 手术医师应及时处理， 并立即向上级医师和科主任报 告， 上级医师和科主任要积极参与处理， 严重情况应及时报告医务处， 由医务处组织相关科室会诊处理。 四特殊情况的处理 1、急诊手术时值班医师资质不够，假设病情紧急，可以超越被审 定的手术范围， 应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系， 上级医 师应在接到报告后尽快参加手术。 2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，假设由较低资质 医师承当，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完 成一定手术量的根底上方可申请相应手术的资质准入。 3、 神经内科、 心内科、 呼吸内科相关介入手术参照本制度执行。 附一: 手术医师资质准入制管

7、理委员会成员 主任委员： 副主任委员： 委 员： 委员会下设手术医师资质准入评定专家组 组长： 副组长： 成员： 介入手术医师资质准入制管理委员会成员 主任委员： 副主任委员： 委 员： 委员会下设手术医师资质准入评定专家组 组长： 副组长： 成员： 附二 手术分级目录 心胸外科手术分级 I级手术： 1、胸膜粘连烙断术 2、胸膜固定术 3、纵隔气肿切开减压术 4、胸腔闭式引流术 5、脓胸大网膜填充术 6、胸壁、胸膜活检术 7、颈部气管造口再造术 8、开胸冷冻 / 射频治疗 9、脓胸引流去除术 10. 心包穿刺术 11. 心包切开引流术、心包局部切除术 12. 动脉导管未闭结扎术 II级手术：

8、1、膈肌修补术 2、胸壁外伤扩创术 3、开胸探查术 4、心包开窗引流术 5、肺大泡切除修补术 6、肺楔形切除术 7. 心包剥脱术 8、纵隔肿物切除术 HI级手术： 1. 动脉瓣膜直视下成形术 2、二尖瓣闭式扩张术 3、房间隔缺损修补术 4、动脉导管闭合术 5、二尖瓣置换术 6、主动脉瓣置换术 7、室间隔缺损修补术 8. 主 - 肺动脉间隔缺损修复术 9. 简单的婴幼儿心脏手术 10、肺癌根治术 11、肺段切除术 12、全肺切除术 13、食管癌根治术 14、胸腺癌切除术 15、各种胸腔镜手术 IV级手术： 1、法鲁氏三联症矫治术 2、冠状动脉搭桥术3、完全型心内膜垫缺损矫治术 2. 血管缝合术

9、4、双瓣置换术 5、法鲁氏四联症矫治术 6、复合性先天性心脏畸形矫治术 7、冠脉搭桥 +换瓣术 8、全腔肺动脉吻合术 9、右室双出口矫治术 10. 完全性大动脉转位矫正手术 11、左室流出道狭窄疏通术 12、升主动脉替换加主动脉瓣替换术 13、肺叶袖式切除术 14. 胸内大血管损伤修复术 15. 主动脉瘤切除术加人工血管置换术 16. 矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术 17. 较复杂的新生儿、婴幼儿心脏手术 18. 有严重合并症的心脏手术 19. 心脏移植、心肺移植、人造心脏植入术 20. 新技术新工程手术 血管外科手术分级 I级手术： 1. 动、静脉插管术3. 浅表静脉手术 II级手术：

10、 1. 外周动、静脉取栓术 2. 血管吻合术 3. 外周较小动、静脉瘤切除术 4. 简单静脉段移植术 5. 大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术 6. 大隐静脉腔内激光治疗、旋切术 7. 股深静脉瓣膜成形术 田级手术： 1. 动脉大隐静脉架桥术 2. 动脉人工血管架桥术 3. 较大动脉动脉瘤切除术 4. 颈动脉内膜切除术 5. 颈部动脉瘤手术 6. 一般下腔静脉手术 IV级手术： 1. 胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术 2. 复杂下腔静脉手术 3. 血管镜手术 4. 新技术新工程手术 心内科手术分级 I级手术： 1、经皮选择性静脉造影术 2、经皮静脉内溶栓术 3、经皮选择性动脉造影术不含脑及冠脉 4、经皮选

11、择性动脉置管术包括各种药物治疗、栓塞 II级手术： 1、经皮静脉内滤网置入术 2、经皮超选择性动脉造影术 3、心内电生理检查 4、临时起搏器植入术 田级手术： 1、经皮动脉支架置入术包括肢体动脉、颈动脉、肾功脉 2、经皮动脉球囊扩张术 3、经皮瓣膜球囊成形术包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉 瓣膜成形术、房间隔手剥术 4、经皮心内膜心肌活检术不含病理诊断及其它特殊检查 5、冠状动脉造影术 6、经皮冠状动脉内溶栓术 7、射频消融术不包括房颤 8、永久起搏器置入术不包括 ICD IV级手术： 1、经皮大动脉支架植入术包括腹主动脉、假性动脉瘤 2、经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 3、经皮冠状动脉

12、内支架置入术 STENT 4、冠状动脉内膜旋磨术 5、定向冠脉内膜旋磨术 6、先心病室间隔缺损介入封堵术 7、房颤射频消融术 8、永久起搏器ICD置入术 9、 、冠脉血管内超声检查术 IVUS 神经内科手术分级 I级手术： 1. 全脑血管造影 2. 主动脉弓造影 3. 选择性颈总动脉、锁骨下动脉造影 4. 超选择性颈外动脉、颈内动脉、椎动脉造影 5. 选择性颈内静脉造影 II级手术 1. 颅外段脑动脉狭窄无保护装置下支架成形术 2. 颈总动脉支架成形术 3. 椎动脉开口支架成形术 4. 锁骨下动脉支架成形术 HI级手术1. 颅内段窄颈动脉瘤栓塞术 2. 颈总动脉狭窄支架成形术 3. 颈内动脉狭

13、窄支架术 4. 锁骨下动脉狭窄支架术 IV级手术 1. 颅内动脉急诊介入溶栓、成形术 2. 新开展的手术 附三 手术医师分级及各级医师手术范围 1 .甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限 n 6年, 并有相应的临床工作能力； 2 .乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限 A 6年, 并有相应的临床工作能力； 3 .丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作 能力； 4 .丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工 作能力。 三、各级医师手术范围： 1 .甲等资质：具有I、H、田、IV级手术资格，并可完成新开展 的手术或引进的新手术； 2 .乙等资质：具有I、n、m级手术资格，可在上级医师指导下 开展IV类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新 手术或引进新手术。 3 .丙等资质：具