急腹症的鉴别诊断王永辉2

1、 一、概念：指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。 （七年制规划教材 人卫版）1. 概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。2. 特点：发病急 进展快 变化多 病情重（五年制规划教材 人卫7版） 急！2021-12-245 急性阑尾炎 胆囊炎与胆石症 胃十二指肠溃疡穿孔 急性肠梗阻 急性胰腺炎 上消化道出血 胆道急性感染 胆道蛔虫症1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛2 结缔组织病：系统性红

2、斑狼疮（SLE）、结节性多动脉 炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热3 泌尿疾病：肾结石、输尿管结石4 中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症5 急性溶血、腹型过敏性紫癜6 腹型癫痫7 腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损8 神经官能症 急性附件炎，急性盆腔炎，卵巢黄体破裂，卵巢肿瘤扭转，异位妊娠破裂。 二、分类 1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激； 2、体性痛(躯体痛) ：体腔壁内面神经末梢受刺激； 3、牵涉痛（放射痛）：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。 根据腹痛性质的分类法 根据腹痛传导途径

3、的分类法 阵发性绞痛 为平滑肌痉挛性收缩或蠕动增强所引起。其特点是，腹痛突然发生，短时间内即可达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作。这种疼痛往往表示空腔器官有痉挛或梗塞，如肠梗阻，胆结石及泌尿系统结石等。 三种常见绞痛的鉴别类别疼痛部位伴随症状肠绞痛脐周围肠鸣音亢进，有时可见蠕动波胆绞痛右上腹或剑突下，放射至右肩部可伴有黄疸，发冷发烧或胆囊胀大肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频等症状，可见血尿持续性胀痛（或钝痛）：持续性胀痛伴有阵发性加重，多表示在炎症的同时还伴有空腔器官的梗阻；如开始为阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则表示空腔器官的梗阻已并发炎症或已

4、发生血运障碍。持续性捻痛（或拧痛）：为肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所引起。烧灼样上腹痛：为酸性胃内容物刺激胃十二指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物之后而得到缓解。刺痛：由于发炎的浆膜相互摩擦所引起。常在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的出现及消失均较快。见于腹膜及肝脾周围炎等。内脏性腹痛：内脏性腹痛不仅仅是一个疼痛的反应，同时也是一个腹腔内脏器官机能紊乱的信号。特点：部位不精确、范围较弥散、多数脏器的疼痛感觉位于中线上、腹痛感受位置与其相同胚胎来源的脏器部位相似。 腹壁性疼痛的特点：疼痛尖锐、程度剧烈、范围清晰、定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疾病的脊髓节段。 牵涉痛（refe

5、rred pain）是腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。特点是内脏感觉移行到体壁感觉，又称感觉-感觉的反射现象，疼痛锐利、程度剧烈、定位准确、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张及皮肤感觉过敏。躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射内脏神经内脏反射恶心呕吐恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉

6、痛躯干性牵涉痛 举 例： 胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔- 11 12胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区 输尿管下段结石-会阴部 转移性疼痛（shifting pain）：是随着病情发展出现从内脏疼向腹壁痛转变的现象。胚胎来源胚胎来源 脏脏 器器 脊髓节段脊髓节段 神经支配神经支配 神经丛神经丛 疼痛部位疼痛部位 前前 肠肠 食管远端 T5T7 胸骨后 胃、十二指肠 T6T9 内脏大神经(T4T9)双侧 腹腔丛 上腹正中、剑突下附近 肝、胆 T7T10 内脏大神经单侧 上腹正中偏右同侧上腹及肩胛下区 胰 T7T12 胰头经右侧干

7、胰尾经左侧干 腹腔丛 上腹及后腰部（胰头偏右胰尾偏左 胚胎来源胚胎来源 脏脏 器器 脊髓节段脊髓节段 神经支配神经支配 神经丛神经丛 疼痛部位疼痛部位 中中 肠肠 小肠 T8T11内侧大神经双侧腹腔丛脐周盲肠、阑尾T9T11腹腔丛脐周偏右升、横结肠T10T12 ，L1内脏小神经(T10T11)双侧肠系膜丛升结肠在脐右，横结肠近端2/3在脐与耻骨联合之间胚胎来源胚胎来源 脏脏 器器 脊髓节段脊髓节段 神经支配神经支配 神经丛神经丛 疼痛部位疼痛部位 后后 肠肠 横结肠远端1/3内脏小神经双侧肠系膜丛 降结肠在脐左，横结肠远端1/3及乙状结肠在脐与耻骨联合之间降、乙结肠 直肠S2S4 内脏小神经双

8、侧、骶神经耻骨上、会阴部胚胎来源胚胎来源 脏脏 器器 脊髓节段脊髓节段 神经支配神经支配 神经丛神经丛 疼痛部位疼痛部位 肾、输尿管、 T10T12，内脏最下神经(T12)单侧肾丛同侧下腹、腹股沟、睾丸L1阴囊膀胱颈、前列腺S2S4骶神经膀胱丛下腹正中、会阴部卵巢、输卵管、子宫T10T12，L1内脏小神经单侧腹下丛脐与耻骨联合之间同侧下腰部发作方式发作方式腹痛特点腹痛特点腹痛部位腹痛部位伴随症状伴随症状病情定性病情定性可能诊断可能诊断骤然腹痛（数秒钟内） 剧烈难忍（麻醉剂无效） 剑突下剑突下偏左剑突下 后背烧灼感束胸感 血管破裂脏器缺血绞窄脏器穿孔 动脉瘤破裂心肌梗死胃十二指肠穿孔 快速发展严

9、重且恒定脐周上腹正中或弥漫不定上腹部上腹部 恶心恶心呕吐 脏器缺血绞窄重度炎症内出血 肠系膜动脉栓塞肠绞窄重度胰腺炎宫外孕 稳定进展性 持久稳定钝痛 右上腹右下腹左下腹 食欲不振恶心、呕吐恶心、呕吐或腹泻 腹内感染脏器炎症 肝炎、胆囊炎、胆管炎阑尾炎憩室炎 间歇性发病 绞痛与缓解交替 脐周右下腹左下腹 腹涨、频繁呕吐停止排便排气 梗阻性梗阻性肠梗阻肾绞痛 缺血损伤直接或间接刺激神经或痛感受器快痛局部酸化H+循环细胞解体破坏释放激肽致活酶钾血小板和组织细胞破坏+2球蛋白5-羟色胺和组织胺慢痛痛感受器血管扩张、通透性增加组织水肿、细胞增多激肽炎症（一）病史 1.现病史 （1）腹痛 （2）消化道症状

10、 （3）其他伴随症状 2.月经史 3.既往史（二）体格检查 1.全身情况 2.腹部检查 3.直肠指诊（三） 辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、 动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等 诱因 腹痛多与饮食有关 如： 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎- -过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食 肠扭转-剧烈活动 腹痛的定位：腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区 左上腹、上腹部、右上腹； 左腰腹部、脐周 、右腰腹部； 左下腹、下腹部、右下腹； 弥漫性或部位不定 腹部分区 示意图 一般来说最先出现腹痛的部

11、位或腹痛最显著的部位往往与病变一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致的部位一致1.上腹部：（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 （2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎 各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 阑尾炎、腹股沟

12、嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、 肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石 患病脏器患病脏器 牵涉痛部位牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部急性腹痛转移示意图急性腹痛转移示意图腹痛常见放射区腹痛常见放射区腹痛背部放射区腹痛背部放射区 开始轻

13、并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等 持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类 别 轻：炎症刺激

14、 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。 胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛 刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔 厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐1.炎症性病变：炎症性病变： 细菌感染、毒素等细菌感染、毒素等2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：脏器的穿孔或破裂所致的化学作用： 血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激的刺激3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械外伤、脏器的

15、梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：性作用： 腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等塞等4.局部缺血性改变：局部缺血性改变： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等的痉孪等 阑尾炎或输卵阑尾炎或输卵管炎或卵巢囊管炎或卵巢囊肿蒂扭转肿蒂扭转肝脓肿、肝内肝脓肿、肝内胆管结石、结胆管结石、结石性胆囊炎、石性胆囊炎、胰腺炎等胰腺炎等脾破裂脾破裂胃穿孔胃穿孔尿路结石尿路结石 较常引起休克的急性腹痛 外科急腹症的分类外科急腹症的分类 阑尾炎、胆囊炎、憩室炎 1、起病后，腹痛渐重渐广 2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位 3、初期感染症状不明显。渐重 4、

16、病程中感染局限性机会较大 胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂 1、发病骤、发展快 2、腹痛从病灶开始蔓延全腹 3、感染症状早、明显 4、腹内感染不易局限、易休克 肝脾破裂及血管破裂 1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量 2、腹痛开始于病灶部位 3、全身感染症状不明显 4、有失血表现 5、腹穿有不凝血 粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫 1、突然、始即剧痛 2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常 3、早期体征不明显 4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显 5、对症治疗可缓解 绞窄性肠梗阻 1、突然，始即剧痛 2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛 3、自行缓解可能性

17、小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化 4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭婴幼儿婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见疝为多见儿儿 童童 ：蛔虫或嵌顿疝：蛔虫或嵌顿疝青壮年青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、 胆道蛔虫症为主胆道蛔虫症为主老年人老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见胆囊炎、胆石症多见 男男 性性 ：胃十二指肠穿孔多见：胃十二指肠穿孔多见 如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色

18、、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻 胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样 机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便 例如： 发热、贫血、休克 、黄疸、尿频、 尿急、尿痛、血尿等 2.月经史 宫外孕破裂多有停经史 3.既往史 消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史1.全身情况全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等神志、表情、体位、心率、血压等2.腹部检查腹部检查 （1）望诊：）望诊： 腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎

19、急性腹膜炎 全腹膨胀全腹膨胀-肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波胃蠕动波-急性胃扩张急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征 手法宜轻柔 从非疼痛区到病变处 着重检查腹膜刺激征 压痛最显著部位往往是病变所在部位 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬” 结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等大肠袢

20、等 先从无痛区开始 用力均匀 叩痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性 胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有 无、频率和音调 机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、 气过水声 幽门梗阻-上腹部振水音 注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物、触痛、指套有无血迹和粘液等实验室检查 白细胞计数检查-有无炎症、中毒 红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察 尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿胆红素-胆道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也 有帮助 红细胞比容测定（红细胞比容测定（40-5040-50容积容

21、积% %）、红细胞计数）、红细胞计数（4.0-5.54.0-5.5* *1012/L1012/L）、血红蛋白定量（）、血红蛋白定量（120-120-160g/L160g/L） 肝脾破裂、异位妊娠破裂等出血肝脾破裂、异位妊娠破裂等出血性疾病性疾病 白细胞计数白细胞计数 升高：消化系统、泌尿生殖系升高：消化系统、泌尿生殖系统炎症，中性粒细胞核左移：重症感染统炎症，中性粒细胞核左移：重症感染 血糖血糖 急性胰腺炎血糖暂时性升高急性胰腺炎血糖暂时性升高 血电解质检查血电解质检查 血气分析血气分析 血直接胆红素升高，伴转氨酶升高血直接胆红素升高，伴转氨酶升高 胆道阻塞胆道阻塞性黄疸性黄疸 血淀粉酶升高（

22、血淀粉酶升高（SomogyiSomogyi法总活性法总活性80-180u/L,80-180u/L,酶偶酶偶联法联法20-115u/L20-115u/L） 急性胰腺炎急性胰腺炎 血尿血尿 急性肾炎、泌尿系统结石、损伤急性肾炎、泌尿系统结石、损伤 白细胞增多或呈脓性白细胞增多或呈脓性 泌尿道感染泌尿道感染 尿卟啉阳性尿卟啉阳性 卟啉病卟啉病 尿淀粉酶上升尿淀粉酶上升 急性胰腺炎急性胰腺炎 粪便带血粪便带血 消化道出血消化道出血 胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离 气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻 时可见肠管扩张、多数液平面。 膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）-气腹征气腹征注：

23、注：50ml以上的气体以上的气体X线才能发现线才能发现 钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部 位和原因正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比单纯性小肠梗阻肠道液气平面肠梗阻肠道液气平面肠梗阻肠道扩张肠梗阻肠道扩张肠梗阻绞窄性 肠梗阻肠扭转对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义 对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏 死、囊肿形成等诊断具有重要价值 右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。 十二指肠穿孔造影剂外漏。对原因不明的上

24、、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义用于止血治疗或息肉切除治疗 阳曲县人民医院装备阳曲县人民医院装备 日本日本PENTAX纤维结肠镜纤维结肠镜 纤维胃镜纤维胃镜对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 腹痛部位腹痛部位疾病疾病最敏感和特异的确诊手段最敏感和

25、特异的确诊手段右上腹胆囊炎右上腹B超、核素扫描胆绞痛右上腹B超、口服胆囊造影胆总管炎右上腹B超肝炎肝功能，特别是转氨酶肝脓肿或肿瘤右上腹B超，CT、核素扫描右下叶肺炎X-ray腹痛部位腹痛部位疾病疾病最敏感和特异的确诊手段最敏感和特异的确诊手段上腹正中腹膜炎腹穿涂片+培养，剖腹探查胰腺炎血清AMY，CT十二指肠穿孔 立位或右侧屈曲位腹平片、上消水溶性造影，结合口服造影剂CT扫描心肌梗死ECG、CK-MB腹痛部位腹痛部位疾病疾病最敏感和特异的确诊手段最敏感和特异的确诊手段左下腹左下腹脾破裂脾破裂腹腔冲洗，腹腔冲洗，CTCT脾梗死脾梗死CTCT左下肺炎左下肺炎X-rayX-ray腹痛部位腹痛部位疾

26、病疾病最敏感和特异的确诊手段最敏感和特异的确诊手段肋肋 部部肾盂肾炎肾盂肾炎尿检、尿涂片、尿检、尿涂片、G G染色及培养染色及培养肾绞痛肾绞痛尿检、排泄性尿路造影尿检、排泄性尿路造影肾梗死肾梗死尿检、肾扫描或血管造影尿检、肾扫描或血管造影腹痛部位腹痛部位疾病疾病最敏感和特异的确诊手段最敏感和特异的确诊手段下下 腹腹 部部阑尾炎阑尾炎病史和体检、超声、剖腹探查病史和体检、超声、剖腹探查憩室炎憩室炎病史和体检、钡灌肠病史和体检、钡灌肠宫外孕宫外孕后穹隆穿刺、盆腔超声、后穹隆穿刺、盆腔超声、HCG+HCG+剖腹探查剖腹探查输卵管炎输卵管炎病史和体检、盆腔超声、后穹隆穿刺病史和体检、盆腔超声、后穹隆穿

27、刺腹痛部位腹痛部位疾病疾病最敏感和特异的确诊手段最敏感和特异的确诊手段弥漫性或痛处不定弥漫性或痛处不定胃肠炎胃肠炎病史体检、超声、大便涂片及培养病史体检、超声、大便涂片及培养肠梗阻肠梗阻病史体检、平卧和立位腹平片病史体检、平卧和立位腹平片肠扭转和绞窄肠扭转和绞窄水溶性造影剂胃造影腹平片水溶性造影剂胃造影腹平片肠穿孔肠穿孔水溶性造影剂胃造影水溶性造影剂胃造影缺血性结肠炎缺血性结肠炎钡灌肠内脏血管造影钡灌肠内脏血管造影原发性炎性肠病原发性炎性肠病乙状结肠镜检、钡灌肠乙状结肠镜检、钡灌肠肠系膜栓塞肠系膜栓塞病史体检、病史体检、血管造影、血管造影、剖腹探查剖腹探查后腹膜出血后腹膜出血CT、腹平片、腹平

28、片卟啉症卟啉症病史，多毛，尿卟吩胆色素原升高病史，多毛，尿卟吩胆色素原升高Addison病病血清低钠、高钾、低皮质醇血清低钠、高钾、低皮质醇中毒中毒毒物检测（铅、砷、铁）毒物检测（铅、砷、铁）糖尿病糖尿病重度重度DM合并神经系统疾病，即往类似病史合并神经系统疾病，即往类似病史带状疱疹带状疱疹腹壁一侧皮疹伴剧痛腹壁一侧皮疹伴剧痛病史、体检、化验室检查、X线、ECG、B超非手术疗法 手术疗法 仍未确诊 确诊 （第一线检查）消化道造影、胆囊造影、内镜、腹腔穿刺 非手术疗法 手术疗法 确诊 未确诊 （第二线检查）ERCP、PTC、CT、MRI、腹腔镜、选择性动脉造影非手术疗法 手术疗法 确诊 仍未确诊

29、 （第三线检查）试验性诊治 开腹探查 第一个要求是诊断正确第一个要求是诊断正确 诊断急腹症不能像诊断其他疾病那样，有较多的时间和全面的医技检查，因此获得正确诊断的困难较大。但如能遵循一定的方法和步骤，可以在不延误治疗的时间内获得诊断，至少要得出有无手术适应证的诊断，并能判断应该手术的时间。 仅仅作出“某某疾病待除外”的诊断是绝对不够的，因其不能指导治疗。至少应该诊断到有无急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肠血管意外、胆管化脓性感染等等，明确有无手术的适应证；或者明确为不应手术的疾病，如肺部炎症、急性心肌梗塞、妇科疾病等。 第二个要求是诊断及时第二个要求是诊断及时 急腹症的主要特点是腹痛。应通过详细、系

30、统、客观和确切地追问病史，根据患者的主要症状和重要体征，在短时间内作出临床判断。 腹痛资料的不确切和不齐全将不能得出正确结论。 急腹症要求在很短的时间内决定诊断和进行手术，不宜为等待某一项检查和追求病因的诊断而拖延时间，更不应该在得到主要诊断前进行病史系统回顾和进行全身体检。 任何不必要的拖延时间，将会导致患者的病情加重、失去最佳治疗时机甚至威胁病人生命。 第三个要求是要作出病理改变的诊断第三个要求是要作出病理改变的诊断 所谓病理改变是指疾病的的程度及范围。是否有腹腔的污染？是否存在腹膜炎？是限局性腹膜炎还是弥漫性腹膜炎？腹膜炎的程度如何？腹膜炎的程度通过保守治疗能否控制？是不是必须通过手术才

31、能纠正患者的病理改变。 比如仅诊断为阑尾炎是不够的，应该判断出是单纯性阑尾炎，化脓性阑尾炎，还是坏疽性阑尾炎；有无阑尾穿孔？是否已形成局部包裹？因为各种类型的阑尾炎治疗方法和疗程各不相同。 再比如仅诊断为十二指肠溃疡穿孔是不够的，应该明确空腹穿孔还是饱食后穿孔？腹腔污染程度如何？常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（诊断程序（3）常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（诊断程序（4）常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要常见外科急腹症的诊断要点（点（2）常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要常见外科急腹症的诊断要点（点（4）

32、常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点常见外科急腹症的诊断要点 指胰腺消化酶被激活后对本器官自身指胰腺消化酶被激活后对本器官自身及其周围脏器产生及其周围脏器产生消化作用消化作用而引起的而引起的炎症性疾病炎症性疾病 是常见的外科急腹症是常见的外科急腹症 （1 1）腹痛腹痛 （2 2）腹胀腹胀 （3 3）恶心、呕吐恶心、呕吐 （4 4）发热发热 （1 1）黄疸黄疸 （2 2）腹膜刺激征腹膜刺激征 （3 3）休克征象休克征象 （4 4）皮肤瘀斑皮肤瘀斑 （1 1）胰酶测定：）胰酶测定：诊断急性水肿性胰腺炎的诊断急性水肿性胰腺炎的主要手段主要手段 （2 2）B B超：超：急性

33、胰腺炎的首选检查急性胰腺炎的首选检查 （3 3）CTCT检查：检查：胰腺模糊或水肿。胰腺模糊或水肿。增强增强CTCT扫描扫描是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，是病是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，是病情严重程度分级和预后判别的标准情严重程度分级和预后判别的标准 凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺炎的可能，这是诊断急性胰腺炎的前炎的可能，这是诊断急性胰腺炎的前提提 急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎的诊断可以依靠明的诊断可以依靠明显增高的血、尿淀粉酶测定。一般而显增高的血、尿淀粉酶测定。一般而言，急腹症患者同时具有淀粉酶测定言，急腹症患者同时具有淀粉酶测定值大于正常最高值

34、值大于正常最高值5 5倍以上时，急性水倍以上时，急性水肿性胰腺炎的诊断可以肯定肿性胰腺炎的诊断可以肯定 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的诊断则要根据增的诊断则要根据增强的强的CTCT扫描，在肿大的胰腺影同时还扫描，在肿大的胰腺影同时还有范围及程度不等的胰外侵犯，有这有范围及程度不等的胰外侵犯，有这些表现才能确诊些表现才能确诊 如果没有如果没有CTCT设备，对临床及设备，对临床及B B超检查已超检查已肯定急性水肿性胰腺炎的患者疑有坏肯定急性水肿性胰腺炎的患者疑有坏死者，可作死者，可作腹腔穿刺腹腔穿刺，若穿刺液为血，若穿刺液为血性渗出并有高含量的淀粉酶，对诊断性渗出并有高含量的淀粉酶，对诊断急性

35、坏死性胰腺炎有很大帮助急性坏死性胰腺炎有很大帮助 突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，以检查可除外胃肠穿孔、绞窄性膜刺激征，以检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4 4项中的项中的2 2项者可确诊项者可确诊（1 1）血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化但病情恶化（2 2）血性腹水，其淀粉酶增高血性腹水，其淀粉酶增高（3 3）难治性休克难治性休克（4 4）B B超或超或CTCT检查示胰腺肿大，质不均，胰外检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润有浸润 （1）

36、禁食禁食 （2）胃肠减压胃肠减压 （3）补充血容量补充血容量 （4）支持治疗支持治疗 （5）镇痛解痉：忌用吗啡镇痛解痉：忌用吗啡 （6）抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性 （7）防治感染防治感染 （8）脏器支持治疗脏器支持治疗 手术适应证手术适应证 重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。大出血者。胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。胆源性败血症者。病情严重，非手术治疗病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。无效，高

37、热不退及中毒症状明显者。上腹上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。损伤者，应立即手术探查。多次反复发作，多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。并发脓肿或假性胰腺囊肿者并发脓肿或假性胰腺囊肿者 外科急腹症 1）腹痛为首发症状，且持续存在，部位较固定。 2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺激征。 3）肠鸣音亢进或气过水声。 4）伴有休克或进行性贫血。 5）腹腔穿刺有异常发现。 6）腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂出血。 内科急腹症：常先有发热或腹泻等，腹痛常不是首发症状，腹痛

38、部位不固定，压痛也不固定，无肌紧张和腹膜刺激征，经对症处理腹痛常可缓解。 妇科急腹症：腹痛多在下腹部，向会阴部放射，可伴有月经紊乱，腹腔内出血。妇科检查有阳性发现。病史外科 先有腹痛，后有发热，程度重内科 腹痛与发热同时出现，程度轻外科常有明显腹部体征内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符内科急腹症外科急腹症病因病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等发病急骤 或亚急性 急骤前驱症状多有一般无腹痛由重到轻由含糊不定到部位固定由轻到重，由含糊到明显，由局限到弥漫全身症状先于腹痛出现后于腹痛出现体温先于腹痛或同时升高后于腹痛升高呕吐吐水样

39、或不消化食物吐胆汁或粪便（肠梗阻）腹泻不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐便秘常无常有压痛+内科急腹症外科急腹症肌紧张+腹膜刺激征演变间歇、减轻或消失持续进行其他部位体征常有无腹腔穿刺常阴性渗出性、脓性、血性白细胞计数正常或轻度增加常显著增加针刺穴位效应可以缓解甚至治愈不缓解肌注解痉药效应明确的缓解或消失痊愈不缓解或暂时缓解短期观察多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状逐渐明显腹痛随病变逐渐加重 1.肺炎 胸膜炎 (1).类似急腹症 同侧腹痛，多在上、中腹 (2).鉴别要点 深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发热咳嗽、气急等呼吸道症状 同侧下胸

40、部有阳性体征或胸膜摩擦音 腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常 胸部X线可明确诊断2.心肌梗塞(1).类似 上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐(2).鉴别要点 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛 重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常 心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化3.糖尿病酸中毒(1).类似 全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显(2).鉴别要点 有多饮、多食、多尿、体重下降 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失 呼吸增强，有酮味，面潮红 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒纠正后腹痛消失4.腹型过

41、敏性紫癜(1).类似 腹中部痛，血便(2).鉴别要点 皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。 5. 急性胃肠炎（痢疾） (1).类似 腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便 (2).鉴别要点 饮食不洁史 发病期 高热 全身不适 脓血便或粪检大量脓细胞 腹柔软。广泛轻压痛 6.急性肾上腺功能衰竭 (1).类似 腹中部绞痛 。两侧上腹部痛。呕吐。腹泻 (2).鉴别要点 全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭 腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛 血钾升高，ECG不正常 7慢性铅中毒 (1).类似 脐周绞痛 (2).鉴别要点 长期与铅接触史 顽固性便秘、腹胀 齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。 腹肌柔软。无固定

42、压痛点 点彩红细胞。碱粒红细胞 8腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤) (1).类似 剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射 (2).鉴别要点 腹深部肿物。搏动性，有杂音 下肢动脉搏动减弱 脐周或侧腹壁瘀斑 失血性休克 9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹） 1、类似 腹痛，局限于一片（2事例） 2、鉴别要点 痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应区域皮肤敏感性增加 发病34天后出现皮疹，沿神经分布 脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变 10、急性血卟啉病 (1).类似 腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘 (2).鉴别 腹部体征不明显 尿放置后为红色，卟啉胆原阳性 可伴肢体疼痛，轻瘫 11急性肠系膜淋

43、巴结炎： 多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。 12.原发性腹膜炎： 多见于全身虚弱，有肝硬化或尿毒症性腹水，免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。 病人开始即有发烧，随之腹痛、腹水增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。 仔细询问女病人的月经史，有无停经，月经史，有无停经，月经量及白带月经量及白带情况，必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊 1、

44、宫外孕 (1).类似 腹痛 失血性 腹穿不凝血 (2).鉴别要点 月经过期，有早孕症状和体征，妊免（） 双合诊：子宫大、软、后穹隆穿刺有血 卵巢滤泡破裂出血在月经周期的中期 卵巢黄体破裂出血在后期行经之前仔细询问女病人的月经史，有无停经，月经量及白带情况，必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊 血液刺激腹膜血液刺激腹膜 2、卵巢肿瘤蒂扭转 (1).类似 急性腹痛，较剧烈。左或右下腹痛剧烈多为持续性，可伴恶心、呕吐 (2).鉴别要点 早期腹部体征不明显 肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合诊盆腔有包块 右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆 3、痛经 常与月经周期有关，经前和/或经期出现；以下腹

45、部酸胀痛为主，有时骶尾部不适；月经结束后症状缓解。 腹部症状与体征不符。 卵巢黄体破裂： 婚育龄期妇女多见，常在月经后1820天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。 概述 急腹症 以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。 主要临床表现 腹痛、呕吐、腹胀、排便排气异常。 1、小儿不合作，需特殊的客观方法； 2、小儿病种不同； 3、不同年龄小儿诊疗特点各异。 新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠巨结肠 2 2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连 2 2个月个月1 1岁：肠套叠岁：肠套叠 2 2岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎 较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症症 小儿急腹症常表现为腹部疼痛，食欲不振，恶心，小儿急腹症常表现为腹部疼痛，食欲不振，恶心，呕吐及发热。体格检查时，压痛，肌紧张（或肌卫），呕吐及发热。体格检查时，压痛，肌紧张（或肌卫），反跳痛和肠蠕动改变是重要的体征。正确的诊断依靠反跳痛和肠蠕动改变是重要的体征。正确的诊断依靠详细精确的病史询问和体格检查。详细精确的病史询问和体格检查。 1） 任何患儿急性腹痛持续任何患儿急性腹痛持续6小时以上，应认为有外小时以上，应认为有外科情况，直至被否定为止。科情况，直至被否定