目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理

1、目标导向治疗的氧代谢目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理血流动力学管理目标引导治疗目标引导治疗Goal Directed Therapy血流动力学管理的目标血流动力学管理的目标氧代谢氧代谢血液循环理论的发展为血流动力学监测血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！奠定了良好的基础！从下肢和躯干从下肢和躯干回流的血液回流的血液从头和上肢回流的血液从头和上肢回流的血液泵入头和躯干泵入头和躯干/四肢的血液四肢的血液流入肺部的乏氧血液流入肺部的乏氧血液来自肺部的含氧血液来自肺部的含氧血液Frank-Starling定律定律危重病共同通路危重病共同通路组织氧代谢障碍组织氧代谢障碍 各种危重病人均

2、易发生以氧供不各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍代谢障碍血流动力学管理的要素血流动力学管理的要素氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运同名：氧转运 氧供氧供DO2(mlmin-1m-2) =CaO210心脏指数心脏指数(CI)CaO2=1.36Hb SaO2DO2 : CI Hb SaO2 正常值正常值520720ml min-1m-2氧输送氧输送(DO(DO2 2, Oxygen delivery), Oxygen delivery)仅仅监测仅仅监测MAP/CVP

3、够用吗够用吗?血流量血流量 CO血压血压 MAP血管阻力血管阻力 SVR血压血压 MAP血流量血流量 CO血管阻力血管阻力 SVR动脉血压的调节因素生理状态下：静脉血管顺应性有效循环血容量前负荷心肌收缩力每搏量心排量心率平均动脉压系统阻力肾脏的钠离子和水的处理神经和体液因素组织的因素血管的因素血管的解剖传统方法用压力来推导前负荷的前提条件传统方法用压力来推导前负荷的前提条件 导管位置导管位置 无二尖瓣无二尖瓣 心室顺应性心室顺应性 心室无几何心室无几何 正确正确 疾病疾病 正常正常 变形变形 PAWP LAP LVEDP LVEDV LV Preload压力不再是液体容量反应性的指标症结症结:

4、 CVP 和和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标是容量状态的不良指标Kumar CCM 2004压力不再是液体容量反应性的指标Osman, et al. CCM 2007 心脏的充盈压无法预测心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性液体容量反应性 用压力推导容量的用压力推导容量的敏感性和特异性敏感性和特异性 50-55% 容量状态评估容量状态评估SVV、PPV: predicting fluid responsiveness40 patients undergoing elective OPCABGChest 2005, 128:848854nSVV 、 GEDV、ITBV: Cardi

5、ac preload International Panel Point of View Article; 200915% 10% 每 博 量前 负 荷陡峭的上升支和缓的平台每搏量变异度 SVV前负荷反应性指标小结小结优化氧供， DO2 : CI Hb SaO2心输出量与前负荷密切相关SVV是评价前负荷的重要指标 氧耗氧耗(VO(VO2 2, Oxygen consumption), Oxygen consumption)是指每分钟机体实际消耗的氧量是指每分钟机体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的正常时氧输送约为氧消耗的4 4倍表明机体有充足倍表明机体有充足的氧储备的氧储备氧耗量氧耗量(

6、(O O2 2 consumption, VO consumption, VO2 2) )VO2(mlmin-1m-2)=(CaO2C O2) 10CI C O2(混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量ml/dl) =1.36HbS O2+0.003P O2 可简化为可简化为: C O2=1.36 HbS O2 正常值正常值100180mlmin-1m-2DO2与与VO2的关系的关系 VO2 病理性 生理性 DO2 指氧输送不足并达到某一阈值时指氧输送不足并达到某一阈值时, ,氧耗不氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况。化的情况。出现依赖关系就表明氧输送

7、不能满足有出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要氧代谢的需要, ,机体进入乏氧代谢机体进入乏氧代谢, ,出现出现高乳酸血症高乳酸血症; ;氧供的依赖关系氧供的依赖关系组织氧代谢组织氧代谢 氧输送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2P O2与与S O2 由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度 PaO2，SaO2反映血液氧合状态 P O2与S O2 反映组织氧合状态 低氧血症低氧血症( (PaOPaO2 2 ) ) 组织缺氧组织缺氧 氧动力学监测的意义氧动力学监测的意义 SvO2 降低提示组织氧供受到威胁S O2SvO2SvO2 降低的原因0.800.80脓毒症

8、，脓毒症，硬化症硬化症解剖性动静脉分流解剖性动静脉分流不是不是PaO2， SaO2，不是不是CO本身，更不是本身，更不是BP 病理性病理性VO2/DO2依赖依赖 D O2 低于临界值低于临界值S O2 低于低于70% S O2 6mmHg为灌注不良为灌注不良小结小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度S O2 动静脉CO2分压差P( -a)CO2监测的转向监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的往的血流动力学调

9、整转向氧代谢状态的改善血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标疗的基本目标 压力相关指标压力相关指标 (Pressure related variables) 流量相关指标流量相关指标 (Flow related variables) 氧相关指标氧相关指标 (Oxygen related variables) 血流动力学血流动力学(Hemodynamics) 氧动力学氧动力学（Oxygen Dynamics） 临床监测的最高层次临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（重症监护的最终要求（End Poin

10、tEnd Point） 指标：指标：DODO2 2、VOVO2 2、O O2 2ERER、 CaO CaO2 2 - - CvOCvO2 2 、 PvO PvO2 2 、 SvOSvO2 2 、 PvCO PvCO2 2 - PaCO- PaCO2 2 、 pHi pHi 、LA LA 持续持续pH;PaO2pH;PaO2和和PaCO2PaCO2监测监测 氧动力学监测氧动力学监测危重病人治疗的危重病人治疗的基本目标和基本方法基本目标和基本方法基本目标基本目标增加全身氧供增加全身氧供改善局部氧代谢改善局部氧代谢偿还氧债偿还氧债基本方法基本方法优化全身氧供。优化全身氧供。改善局部氧供。改善局部氧供

11、。减少氧需要量。减少氧需要量。偿还氧债。偿还氧债。组织氧代谢支持组织氧代谢支持优化氧供优化氧供充分及时的液体复苏充分及时的液体复苏血管活性药物：通过调整组织微血管张力，改善微循环血管活性药物：通过调整组织微血管张力，改善微循环灌注灌注减少氧需要量减少氧需要量镇静镇静止痛止痛机械通气机械通气偿还氧债偿还氧债超常超常DODO2 2策略策略超常超常DODO2 2的时间的时间超值维护超值维护组织氧代谢支持组织氧代谢支持改善微血管功能，恢复微循环灌注改善微血管功能，恢复微循环灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E E等。等。改善细胞组织的微环境改善细胞组织的微环境维持正常水、电解

12、质和酸碱平衡维持正常水、电解质和酸碱平衡清除细胞内和组织间质中过多的水分清除细胞内和组织间质中过多的水分高渗盐水，白蛋白等高渗盐水，白蛋白等消除炎症介质和毒性物质消除炎症介质和毒性物质如血液净化等。如血液净化等。改善细胞代谢改善细胞代谢复苏的最终目标复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流动力学监测血流动力学监测 + 氧代谢监测氧代谢监测复苏的基础复苏的基础以以MAP和和CO为目标的血流动力学监测和为目标的血流动力学监测和处理处理优化的血流动力学监测优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理血流动力学监测和处理氧代谢监测和处理氧代谢监

13、测和处理Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377EGDT复苏至复苏至MAP65mmHgMAP65mmHgScvo275%Low70%P(cv-a)CO2SaO2Low 95%Increased O2ERHB10 g/dL6mmHg6mmHgSVVMyocardialdysfunctionHypovolemia12%DobutamineFluidchallenge复苏至复苏至MAP65mmHgMAP65mmHgScvO2Normal73%Low95%)(increased O2ER)CVPMyocardialdysfunctionHyp

14、ovolemiaDobutamineFluidChallengeRBCOxygen therapy,Increase PEEPCVP10 mmHgCVP65mmHgMAP65mmHgScvO2Normal75%Do nothingLow95%)(increased O2ER)Oxygen therapy, Increase PEEPCOHigh3.5 L/min.M2Low9 g/dLStress, anxiety, pain(high VO2)8 g/dLanemiaAnalgesiasedationBloodtransfusionpreloadGEDVSwan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL镇痛镇静GEDVSwan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL镇痛镇静帅吧！帅吧！够酷吧够酷吧基于组织氧合的监测阶梯基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)组织氧合功能监测组织氧合功能监测（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)总结总结以以MAPMAP为目标的血流动力学监测和处理是基础