成人脓毒症管理指南更新解读(最全版)

1、成人脓毒症管理指南更新解读（ 最全版 ）" 脓 毒 症 集 束 化 治 疗 " 一 直 是 拯 救 脓 毒 症 运 动 （Surviving SepsisCampaign , SSC） 指南实施的核心, 自 2005 年以来也是脓毒症质量改进的基石 1,2 S°SC 执行委员会代表于2018 年 4 月 19 日在 Intensive CareMedicine 杂志在线发表了题为"The Surviving Sepsis Campaign Bundle :2018 update" 的文章 3, 就集束化治疗进行了更新阐述。此次 主要更改是采用1

2、 h集束化（hour-1 bundle z H1B）治疗策略取代3 h和6 h的集束化治疗，并将成为初步处理脓毒性休克的策略。这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提出了更高的要求。指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件 , 1 h 内必须同时完成5 个步骤。虽然该指南主要针对成人, 但对儿科有一定的参考意义。本文将结合儿科的特点， 对这 5 个方面依次进行解读和论述。1 H1B 治疗的重点2018 年更新的H1B 治疗具体包括以下5 个方面：（1）检测乳酸水平，若初始乳酸2 mmol/L z需重复检测（弱推荐，低证据质量）；（2）给予抗生 素前 留取血培养（最佳实践声明）；（

3、3）给予广谱抗生素（强推荐，中等证据质 量）；低血压或乳酸M mmol/L , 开始快速给予30 ml/kg 晶体液 （强推 荐 , 低证据质量 ） ； （5） 若患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）（强推荐, 中等证据质量） 。2 血清乳酸水平检测血清乳酸是提示组织灌注的间接指标，因为乳酸增加可能代表组织缺氧。随机对照研究表明，通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。将乳酸水平升高作为组织灌注不足的标志，如果初始乳酸水平升高(>2 mmol/L), 则应在 24 h 内重新检测以指导复苏, 而

4、使患者的乳酸水平正常化 4 。 在脓毒症患者中， 乳酸Z水平 >4 mmol/L 同时合并低血压会显著增加入院后的病死率 5 。血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素，同时也可指导治疗 , Jansen 等 4 研究发现 , 当乳酸水平n3 mmol/L , 2 h 内乳酸 水平降低 20% ,可显著降低患者的病死率。在儿科的一项前瞻性研究发现，初始乳酸水平n2 mmol/L和低血压的 脓毒性休克患儿，4 h 内乳酸水平正常化可降低持续器官功能障碍的风险 6 。值得注意的是，有遗传代谢病的患儿血清乳酸水平通常会非特异性升高， 当这类患儿合并脓毒症和脓毒性休克时，疾病的评估需要结合患儿的

5、整体情况和其他实验室指标, 而不应机械地根据乳酸水平指导治疗。3 应用第 1 次抗生素前留取血培养在给予患者第1 次合适的抗生素后几分钟内，即可有灭菌作用 7 。 因 此必须在抗菌药物使用前获得血培养，以优化病原体的鉴定并改善患者的预后。 血培养至少留取两份标本，进行需氧菌和厌氧菌的培养。值得注意的是， 不应为了获得血培养而延误患者适当的抗生素治疗。尽管如此，血培养依然有假阴性率高、获取阳性结果时间长，在J际斗还会有采血困难、采血量不足等问题。在脓毒症患者中，血培养的阳性率在30%? 40% 8 。 但是因为血培养相对费用和技术要求不高，仍是开展最多的病原体检测方法。 因此， 目前血培养依然是

6、微生物血流感染的"全标准"。随着分子诊 断技术的进展，PCR和Fish等技术 也逐渐用于临床检验病原学。4 广谱抗生素的应用对于脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早经验性地应用涵盖可能病原菌的一种或联合几种静脉抗生素。早在2006 年， Kumar 等 10 在一项涵盖25 年的大型回顾性研究发现，在成人脓毒性休克患者病程的最初6 h , 每 1 小时延迟应用抗生素将增加7.6%的病死率。2014年，Ferrer等调 查了包括美国、欧洲和南美的165 个 ICU 共 28 150 例脓毒症和脓毒性休克患者，发现超过病程1h应用抗生素可增加患者的住院病死率，且每延 迟1小时应用抗生

7、素患者 的病死率呈线性增加(从1 h内的24.6%到6 h的33.1%)o同年在儿科的一项单中心研究发现，超过 3 h应用抗生素是 增加患儿病死率的独立危险因素12 。这些研究都提示，如果是细菌感染 的脓毒性休克，需早期尽快减少细菌负荷以预防感染扩散造成的严重后遗症 13 。旦确定了病原菌及其药物敏感性, 应选择针对病原菌的敏感药物；如果随后证实没有细菌感染，则应停止抗生素治疗。对可疑感染患者早期抗生素的选择 , 仍然是脓毒症高质量管理的重要方面。2015 年，加拿大的一项前瞻性儿童脓毒症的研究发现，早期应用抗生素并没有缩短患儿PICU 住院时间 14 。2018 年 3 月，欧洲临床微生物与

8、感染性疾病学会(European Society ofClinical Microbiology and Infectious Disease , ESCMID) 发布了脓毒症精准医疗的意见书，其中强调了在最初选择抗生素时，需考虑患者的个体化差异。 如考虑患者的感染是社区性还是医院获得性、感染的部位、患者是否存在基础疾病， 尤其要考虑是否存在免疫抑制的因素。积极的抗生素应用不仅能改善患者预后 , 同时也能降低医疗费甩药物不良反应和细菌的耐药性 15 。 近年来，儿科耐甲氧西林全黄色葡萄球菌的发病率有逐年增高的趋势，儿科医生在抗生素合理应用上任重道远。5 液体复苏近十余年来，早期有效的液体复苏被

9、证实对于治疗脓毒症引起的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。一旦确认患者有脓毒症和（或） 低血压合并乳酸升高，应立即开始复苏，并在3 h 内完成。指南推荐应静脉至少给予30 ml/kg 的晶体液，胶体液相比晶体液没有明显的优势 16 。 晶体液中，成人初始液体复苏比较推荐平衡液，有研究表明平衡液进行初始液体复苏可降低患者的入院病死率和急性肾损伤的发生率 17,18 。 但在儿科，Weiss 等 19 分析了2000 至 2012 年间 382 家美国医院共12 529 例严 重脓毒症或脓毒性休克的患儿， 发现乳酸林格氏液相对生理盐水进行复苏， 并不能改善患儿的病死率和急性肾损伤的发生率。因此在儿科

10、，我们 依然推荐生理盐水作为液体复苏的首选晶体液。初始液体复苏后，后续是否需要继续补液则需要仔细评估患者液体反应性来决定。液体复苏的同时需关注患儿的液体平衡问题, 脓毒症中过量的液体可能导致呼吸功能恶化，腹内压增加，凝血功能隙碍，以及增加脑 水肿的可能20。无论成人还是儿童, 都有证据表明ICU 住院期间持续的液体正平衡是有害的 21,22,23,24,25 。 但是对于液体持续正平衡的时间点对患者病死率的影响24 h 26 ,有的是病程的48 h 27。在儿科目前尚未有相关研究，除此之 外，在儿科因患儿体重的差异，液体正平衡的量对患儿也至关重要，这对于脓毒症患儿病死率的影响, 目前也尚缺乏研

11、究。6 血管加压药的应用迅速恢复对重要器官充足的灌注压是复苏的关键部分。如果初始液体复苏后血压未恢复，则应在第1 小时内给予血管加压药，以达到MAP> 65 mmHg 。血管加压药在脓毒症治疗中的作用已被大量的文献所证实，在此不再赘述。但是， 此次指南并没有明确血管加压药给予的确切时间。这也是脓毒症集束化治疗管理持续质量改进之处。血管加压药物的选择，继续参考2016 版脓毒症管理指南。在成人，去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物，在高选择性患者中（如没有快速型心律失常风险）, 建议使用多巴胺；指南也推荐加用血管加压素或肾上腺素以降低去甲肾上腺素的使用剂量 2 。在儿科，巴西进行了一项历时4年的双盲、前瞻性、 随机对照研究发现，脓毒症患儿早期应用肾上腺素相对多巴胺更安全且提高患儿的存活率 28 。 因此在儿科，对血管活性药物的选择是否照搬成人的标准，值得我们进一步研究。7 总结脓毒性休克是一种常见且致命的综合征，虽然预后有所改善但病死率仍然很高。对患者的管理主要依赖早期识别和迅速启动正确的治疗。儿童与成人在治疗脓毒症及脓毒性休克原则标准上是相通