肺动脉导管临床应用指南

1、肺动脉导管临床使用指南1970年，肺动脉漂浮导管（PAC首次引入临床，随后在70年代晚期，PAC 监测迅速推广，并被广泛用于临床实践。截至1996年，估计每年全世界使用的导管数量为200万根。PACS测的适应症已经争论了许多年，它所带来的潜在益处众所周知。它在 测定血流动力学参数方面的使用（如肺小动脉楔入压，心输出量，混合静脉血氧 饱和度，右心室舒张末期容积监测），使得我们更为准确的判断危重病人的血流动 力学状态，而不仅仅是通过临床的评估。对于由于体液治疗和药物治疗错误能够 影响病人预后的复杂临床情形，PAC9f提供的信息可以帮助管理这类病人，有助 于改善病人转归。在外科病人，PAC数据有助于

2、评价可能会导致严重围术期并发 症的血流动力学改变。PAC&具有许多不良反应，导管置入会导致动脉损伤，气胸和心律失常，另 外也具有潜在致命性肺动脉出血，血栓性栓塞，败血症以及心内膜损害的危险。 减少这些并发症的发生，需要对初学者进行技术监督、理论考核以及独立进行 PAC®作和使用的认证，对于已经通过 PAC操作认证的麻醉医生，每年需一定数 量PAC®作，以减少技术生疏所带来的不良后果。对PACff获得数据的正确解释，有助于对危重病人作出合理的诊断及治疗。 错误的整体化血流动力学信息解读，会由于错误的判断和错误的治疗而影响 PAC 价值的判断。所以弓S化PAC继续教育项

3、目的开展和推广，对于提高PAC勺使用价 值，改善病人预后将发挥重要作用。肺动脉导管临床使用指南可作为麻醉医生、重症监护室以及相关危重医学科 医生的参考；PAC的使用应密切结合病人临床情形，使 PAC的使用价值最大化。1、 肺动脉导管临床使用适应症（一）术前PAC佥查术前PAC的使用，有助于判断是否需要取消手术，或者提出手术的改良方 案以及改变血流动力学的管理方法， 多数调查研究认为，术前PAC佥查所获得的 数据，会由此降低外科手术的并发症和死亡率。另外，部分对照试验结果表明， 术前PAC监测比术后早期监测，患者的死亡率较低，同样在血管外科的使用表明， 术前使用可降低周围血管外科病人的术中并发症

4、和移植血管血栓形成，但这些试验均未能排除混淆因素的影响。相反，择期血管外科手术前常规 PAC佥查，并未显示出能够显著降低死亡 率或并发症的优势，但样本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其结果的有效 性。总之，仍然缺乏高质量的证据，以推断出常规、甚至择期术前PAC佥查能够改善病人的转归。（二）围术期PAC8用1. PAC用于目标导向治疗（Goal-directed therapy ）目标为导向治疗，即使用能够进行心输出量（CO）监测的PAG使氧供（DO=COCaCO10）达到超常值，以改善危重病人的术后转归。部分对照临床试 验表明，PACS用的目标导向治疗可缩短ICU的驻留时间、降低并发症和死亡

5、率； 而另外一些研究仅表明目标导向治疗能够缩短住院天数，降低病人出院时的器官功能障碍的发生等益处。这些研究结果的差异可能和病例的选择偏差有关，要得出肯定的结论仍许继续研究，以证实目标导向治疗的益处。PAC所带来的益处，不论PAC插管本身，或是对PAC监测相关参数的正确解 释能够改善病人的预后；除非把PAC作为一项具体议定书方案的构成用于病人的 治疗，才能发挥PAC的真正益处。2. PAC用于血流动力学监测(1) PACft心脏外科手术的使用PAC常用于心脏外科手术病人的血流动力学监测，特别是冠状动脉搭桥术 （CABG, PA监测血流动力学指标以及联合连续混合静脉血氧饱和度（SvQ）监测，还可以

6、对全身的氧供需平衡状态进行监测， 当出现全身氧合状态失衡时，提 醒麻醉医生进行积极处理，防止由于全身失氧合所引起的并发症发生。对于一些心功能较差的心脏外科病人，放置 PAC对于判断患者的全身血流 动力学状态、指导药物治疗可发挥重要作用。 这类心脏外科手术病人包括：左室 收缩功能受损的病人（EFV0.3）;右室收缩功能受损的病人；左室舒张功能受损 的病人；急性室间隔缺损的病人和有左室辅助装置的病人。虽然如此，截至目前所进行的对照或非对照的临床试验，均未提示放置PAC具有改善病人预后、降低死亡率等方面的优势。临床选择使用时，应结合病人的具体情况，使病人的临床获益最大化(2) PACft外周血管外科

7、的使用随机对照临床试验结果提示，如果术前放置 PAC外周血管外科病人术中发 生心动过速、低血压和心律失常的发生率降低， 而且术后总并发症率，如肾脏衰 竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、移植血管血栓形成以及死亡均较低，特别是未 放置PAC的对照组病人，术后移植血管血栓形成的发生率较高， 这可能和低的心 输出量(CO有关。但在外周血管外科病人放置PAC并未显著降低术后总的并发 症及死亡率。(3) PACft腹主动脉重建手术中的使用以前所进行的对照研究，提示以 PAC监测为核心的积极体液管理议定书， 能够降低死亡率、围术期低血压以及肾衰的发生。但近期进行的研究表明，PAC并未显示出这方面的益处。PACa

8、测并不优于中心静脉压力监测。(4) 4) PACft神经外科手术中的使用虽然非对照的临床试验提示其可降低颅脑外伤病人的死亡率，但缺乏对照 以及PAC只是多重干预的其中之一，限制了其临床使用价值。(5) PACft创伤外科的使用一项回顾性PAC监测研究，用于重度烧伤病人，基于高动力学终点为导向 的管理策略，能够降低此类病人的死亡率。另外一项PACft重度创伤病人使用的 观察性研究，也显示出可降低器官功能障碍的发生率。 但回顾性偏倚以及对混淆 参数调整的缺乏，影响了该研究结果的推广。对多重创伤病人，基于PAC监测的目标导向治疗方案，可以降低器官衰竭 的发生率，但研究的设计限制也制约了其使用价值。3

9、. PACft高危、重症手术病人麻醉中的使用对术前高危(合并至少一个以上脏器功能衰竭)并且进行中至大型手术病人， 手术前放置PAC*准确判断病人血流动力学状态、指导输液输血以及血管活性药 物使用、优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用；积极、合理、准确的管 理方案，对于减少脏器功能衰竭发生率，降低死亡率方面将发挥重要作用。4. PAC在ICU/CCU病人中的使用（1） PACE心衰病人中的使用心肌梗死伴心源性休克或进行性低血压是 ACC/AHA旨南中使用PAC的I 级适应症。但专家的意见认为，在该病人人群中没有使用PACa善预后的结论性 证据。推荐在经验性治疗无效的的充血性心力衰竭病人中使用

10、PAC或者按预期方式进行的传统治疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并充血和低灌注的病人， 建议使用PAC通过置入PAC以确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正 性肌力药的使用。（2） PACft严重脓毒症和脓毒性休克中的使用PAC可能适用于早期复苏治疗无效的脓毒性休克病人，似乎能够更好地维持此类病人的正常的血流动力学，但对该类病人的预后效用仍有待研究。（3） PACE急性肺损伤（ALI） /急性呼吸窘迫综合症（ARDS中的使用截至目前，仍未明确PAC作为诊断和监测工具在各类呼吸衰竭中的作用， 还需要研究进行明确。综合上述PAC的临床使用指征，总体上并不建议将 PAC用于低危病人；在 复杂临

11、床情形下使用PAC所获得的临床转归改善可能不同于报道的研究数据， 经验、对血流动力学数据的正确解读以及治疗议定书的制定同样也会影响临床适 应症下病人的预后、并发症和死亡率。病人是否具有放置PAC旨征应从以下几方 面考虑：A.病人的健康状态；特别是 ASAV或V级和有很大可能引起器官功能 障碍或死亡发生的高危病人应该考虑 PAC的使用；B.特定外科手术给病人带来的 风险；那些由于血流动力学改变引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或大脑损害 危险性增加的外科方法，PAC的放置可能会使这类手术病人受益；C.PAC放置的 条件和人员特征（医生是否受训I,技术支持等）。对上述方面的综合判定，将直 接影响特定

12、病人PACa置的适应症，以达到特定病人从 PAC监测中受益最大化， 即降低并发症及死亡率，改善病人转归；同时使PAC监测给病人所带来的危险最 小化。最近有专家指出，问题不仅仅是关于 PAC8用和否或对PAC数据的解释； 除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。2、 肺动脉导管置管及留置期间并发症已报道的PAC并发症发生率见表1。PAC的并发症包括穿刺、导管置入及留置期间所出现的临床事件。穿刺期间的并发症包括定位错误、意外穿破邻近动脉（如颈内或锁骨下动脉） 、出血、神 经病变、气体栓塞和气胸。超声引导静脉穿刺技术当前可用， 并可降低误穿的危 险。心律失常是导管置入期

13、间的主要并发症。 轻度心律失常，如室性早搏和房性 早搏，常常发生于导管置入或退出时，但在导管通过或退出右心室后，心律失常 会自动消失。偶尔也会出现室性心动过速或室颤， 并且通常给予抗心律失常药物 或电除颤，即可逆转为正常心律。推进导管会产生右束支传导阻滞，在那些已经 存在左束支传导阻滞的病人，可能会导致完全心脏阻滞发生。导管置入到位后， 17嘀置导管时间内会发生轻度三尖瓣返流，但不会导致新的严重三尖瓣返流。导管留置期间的并发症包括静脉血栓、血栓性静脉炎以及肺栓塞及肺梗死。 尸检结果也提示置入PAC的病人附壁血栓、心内膜炎和瓣膜损伤的证据。导管诱 发的静脉血栓可以通过给予肝素降低，但后者又会带来

14、新的危险。PAC的严重并发症为肺动脉破裂，据估计发生率为 0.03-0.2%,由该类并发症所导致的死亡率 为41 70%该发生率会受到诸多因素影响（如年龄、肺高压、凝血病以及全身 肝素化）。脓毒血症为PAC留置期间的潜在并发症，但其准确发生率并不确定，常见于 置入导管的尖端，原因为皮肤入口处的意外污染，但临床上常常同其它原因的感 染难于鉴别。总体上，感染的发生率随留置时间的延长而增加，当PAC留置超过72 96小时时，感染的危险会显著增加。尽管大部分并发症均发生在术后而非术 中，但置入技术较差可诱发污染，皮肤入口为感染的常见来源。由于PAC导管造成的医源性死亡的发生率并不确定，PAC监测病人的

15、死亡率 较高，但没有多少病例特意将其死亡原因归结于PAC3、 PAC监测参数及整体化血流动力学信息的解释（一）PACS测参数1 .前负荷（preload）相关参数（1）中心静脉压（CVPPA 导管的一个采样通道位于上腔静脉或右心房时,可以直接测定CVP和右房压（RA,正常值范围2 6mmH醵结果反映右心室的前负荷状态，但 会受到以下一项或多项因素的影响：（a）循环血容量，（b）静脉张力，和（c）右心室功能。CVP可以用于指导输液和输血，以及判定血管活性药物治疗的 效果。最近的临床研究显示，不论 CVP或肺小动脉楔入压（PAWP变化和心 室每搏量指数（SVI）静态或动态变化之间，均缺乏很好的相关

16、性，特别是 左右心室顺应性改变、胸内压力改变、高 PEE对情况下，CVP< PAW剜很 难准确反映右心室（RVEDV或左心室舒张末期容量（LVEDV状态。（2）肺小动脉楔入压（PAWP当PAC放置到位后，在PAC1端球囊充气（1.5ml）阻塞肺小动脉血流 后所显示的压力即为PAW即结果反映左心室前负荷，正常值范围6 12mmHg, 并且可以间接反映左房压（LAP）和左心室舒弓K末期压力（LVEDP。PAWW 以协助诊断左心室功能衰竭，鉴别心源性或肺源性肺水月中，判定血管活性药 物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。同样，PAW而反映LVEDV寸，会受到机械通气、PEEP胸内

17、压力升高、左心室顺应性改变、 腹内压力升高、心脏瓣膜病变等因素的影响；临床研究也显示在PAW和SVI 之间，不论静态或动态，均缺乏很好的相关性。因此在上述情况下，使用PAWP 反映LVEDV寸应十分谨慎。（3）右心室舒张末期容积（RVEDV新型PAC导管（型号：774）具有直接测定右心室射血分数（EF%的 功能，其正常值范围为40 60%通过SV/EF%SV=CO/H刖算可以获得RVEDV 其正常值范围为100 160ml（RVEDVI:60 100ml/m2）并通过RVEDV-SW算获得 右心室收缩末期容积（RVESV指标，正常值范围：50 100ml（30-60ml/m 2）。 RVEDn

18、会受到胸内压和腹内压力升高的影响， 并且不论静态或动态情况下， 和SVI均具有很好的相关性。在分析 RVED拓标时，需考虑右心室收缩力、 右心室后负荷以及右心室预充容量的影响。临床使用RVEDV旨导临床诊断时， 可参考以下指南进行：A.以RVEF（% <30%指导的病因分析和处理?如果肺血管阻力指数（PVRI） >240Dyns-1 cm5,并且RVESVI超过正 常高限、EVEDV和RAP©过正常范围：治疗考虑：I寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低右心室后负荷）；II 如果PVRI降低存在困难，则通过给予强心药物如多巴酚丁 胺增加EF值。?如果PVRI在正常范围或

19、低于正常值，并且 RVEDV超过正常高限、 RAP®过正常范围，SVI低于正常范围：治疗考虑：I右心功能不全或衰竭，给予强心药物；II强心治疗后，在RVEFfi提高后，可能会显示容量不足。B.以RVEF(%)>30%导向的容量治疗病因分析和处理?如果RVEDVI RVESVI SVI和RAPf氐于正常值范围 病因考虑：低血容量或低血容量休克表现 治疗考虑：补充容量(晶体或胶体溶液)。?如果RVEDVI RVESVI SVI低于正常范围，而 RAP高于正常值 病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄 治疗考虑：解除病因(外科治疗)?如果RVEDVB SVI在正常范围，而

20、 RVEDVB RAP®过正常范围 病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷治疗考虑：I三尖瓣重度关闭不全，需外科处理；II如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAPF口 CCI,可作继续观察。2.后负荷(afterload )相关参数后负荷是指心室射血所面临的压力，由所射出血的容积和数量、心室壁的厚 度和大小、血管床的顺应性等因素决定。心脏的后负荷包括一下三点：(1)指心室射血或泵血所遇到的动脉阻力；(2)左室射血的阻抗及外周阻力；(3)右室射血的阻抗及肺血管阻力。全身血压越高，心室的后负荷越大。如心肌收缩力越大而负荷越小，则ESVffi小，射血越多左室射血阻抗常用动脉收缩压（SA

21、P、平均动脉压及全身血管阻力（SVR 代表：MAP=（收缩压+舒张压2） /3 （mmHg体循环阻力（SVR = （MAP-RAP /CO 80正常值范围：800 1200 Dyn.s -1.cm-5RAP 可用CVP（弋替。右室射血阻抗用肺动脉压（PAP,肺动脉平均压（MPAP及肺血管阻力（PVR 代表。肺血管阻力（PVR = （MPAP-LAP /CO 80正常值：250Dyn.s-1.cm-5LAP 可用PAW就替。3 .心肌收缩力相关参数心肌收缩力是指心肌内在性质和心肌缩短的力量和长度；最新的PAC导管可 通过热稀释法测定心室的每搏量（SM、右心室射血分数（EF%确定心肌收缩力 状态。

22、（1）每搏量指数（SVI）心室每搏量是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：60 100ml/beat（25 45ml/beat/m 2）,它取决于心肌收缩力及心室后负荷的影响，在心室后负荷不变的情况下，SVI增加表示心肌收缩力增强，否则减弱；左心室 为厚壁结构，受后负荷的影响相对较弱，而右心室为薄壁结构，这和肺血管系统 为低压系统有关，右心室后负荷增加会显著影响SVI。SVI数值大小可诊断心室收缩功能衰竭和不全，并结合PAWaSVRI参数，进行SVI降低的病因诊断；指导血管活性药物使用以及判断治疗效果。PAC 监测技术，通过热稀释方法实现了连续测定心输出量（ CCI）的目 的，通过计算获得SV

23、I,即SVI=CCI/HR（2）右心室射血分数（EF%新型PAC774HF7导管具有测定 RVEFF口 CEDV勺功能，实现RVEFF口 CEDV 监测需要三个条件：I 需要使用血流动力学监测系统 VigilanceI6.0 以上版本，或者直接使用 Vigilancell.II 需要额外配备一根和床旁监护仪相连的 ECGfe缆，即床旁监护仪向Vigilance输入平均心率的信号（平均时间为 10秒）。III 需要使用最新型号的六腔漂浮导管-774HF75RVEF和CEDV勺监测是在CCO勺监测原理基石上实现的。PAC微量的脉冲能 量信号引起血液温度微弱的升高和降低，都被机器在60秒内敏锐的捕捉

24、到，这些数据在整个呼吸周期内被收集起来。微弱升高和降低的温度信号被分割成8个片断，将开支片断的波形倒置，使用一种非常精确的信号处理工具，结合加权平均原则声称一条平滑的舒张波形。每3个测算周期，相当于3分钟就能生成一个衰变曲线，形成一个平滑的舒 张波形。衰变曲线的数据被顺序平均到整个 CCOS测的模式中，由床旁监护仪所 输入的ECG1号和心率的数值运用时间加权平均法被加载到整个监测的周期中。监测的RVEF是选取热稀释冲刷波形的降支部分，从80%勺温度高点回复到温度基线的区间。RVEF就是这个测量区间曲线的斜率指数。这条曲线衰减所花 费的时间越长，则RVEF值越小；反之，曲线越陡，RVEFffi大

25、。RVEF正常值范围：40-60%,常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负 荷的影响，基于RVE或小，结合CVP/RA刖PVRI可以协助诊断右心室功能衰竭 的病因（见上）。（3）连续心输出量指数（CCI）通过PACS敏电阻连续发送热信号，通过远端温度感应器感知的温度变化 曲线，计算获得心输出量（CO的大小。其正常值范围：4 6 L/min （2.5 4.0 L/min/m2）。CO是全身氧供（DO）的主要决定因素，它整体反映心肌的射血功能， 但在代偿状态下，通过心率代偿仍可维持在正常范围；因此在判断心功能状态时， 使用SVI更能真实反映心肌的收缩状态。4 .压力相关参数（1） 肺动脉压（PA

26、P通过PAC可以连续测定肺动脉压力（PAP,其正常值为：25mmHg/15mmHg, 静态下如果平均动脉压（MPAP超过25mmH物态下MPAPg过30mmH。IW诊断 肺动脉高压；PAPffi协助诊断右心室功能状态、分析肺功能异常（肺内分流异常、肺氧合指标异常等）等方面将发挥重要作用。（2） CVP/RAP见前负荷相关参数。（3） PAWP/LAP见前负荷相关参数。5 .全身氧供需平衡参数（1）混合静脉血氧饱和度（SvO）混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的综合指标，其正常值范围 为60% 80%其结果由以下公式计算：SvO2=Sa®VO/CO 1.34 Hb因此，SvO的影响

27、因素包括：SaO、CO Hb和VO即使SvO正常，也存在以下异常情况：I .不能足以说明机体各个器官已经获得良好的氧供；II .在有些特殊情况下，如严重感染、多器官功能衰竭等，周围组 织血液灌注不良，而组织氧摄取量低，尽管氧供不变或减少，SvO不变或升高。这些情况可通过监测血乳酸和胃粘膜 pHi加以鉴别。SvO2受CO Hb> Sa® 及VO四个因素影响，其改变和 CO改变相一致。如果其它三个因素相当恒定，特别是麻醉状态下代谢降低，VO减少可忽略不计, 故可用SvO追踪CO的变化。但在麻醉恢复期，由于麻醉剂和肌松剂作用逐渐消 失，病人寒战时VO可增加400%应予以注意。SvO2

28、读数及其临床解释见表1。SvO的临床解释SvOiii临床解释80-90%氧供增加（SaQ ） FiO 2 ,低温，麻醉，肌松剂，氧耗减少（VQ ）感染性休克血管扩张，导管移位血流动力学（CO）60-80%氧供正常组织灌注满意CO氧耗正常充足30-60%氧供减少（SaQ ）贫血，气道梗阻，气管内吸痰高热，寒战氧耗增加（VQ ）体位，疼痛，心包填塞性心源性休克，张力性气胸血流动力学不稳定（CO）心律失常，休克，高 PEEP血管收缩上述四个组分中任何一个改变，都能引起 SvO读数改变，当机体的氧供和 氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转，人体试图通过代偿机制消除不 良的影响，使得氧供和氧需平衡

29、关系得以恢复：I .首先增加心输出量?这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；?通过增快心率实现心输出量增加；?健康人的心输出量可增加3倍。II.增加氧摄取率?组织从动脉血液中提取更多的氧；?这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到SvO读数降低。III .血流量转流?血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；?监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。（2）氧供（DO）（需血气结果）指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系 统影响。它有心输出量（CO和动脉血氧含量（CaO）的乘积表示；当机体出现全 身氧供需平衡紊乱时，如果 VO不变，则可通过分析导致 DO

30、下降的各个因素进 行诊断，如大出血或严重低血容量时，造成 DO下降的因素包括SV和Hb机体 通过加快心率实现将DO维持在临界水平以上，当不能维持在临界水平以上时， 机体即处于失代偿状态，全身可出现由于氧供需平衡紊乱导致的组织无氧代谢发 生，甚至脏器功能衰竭。借助 PAC导管获得的CO以及血气结果，可以对危重病人DO进行实时监测DO 2=COCaO 10=HR SV Hb SaO 1.36 （忽略溶解氧量）CaO2=Hb 1.36ml/g SaO（Hb）+0.003ml/mmHg PaODO的正常范围为：600 1000ml/min ;麻醉期间DO的临界值为 330ml/min/m 2或 7 8

31、ml/kg/min 。（3）氧耗（VO）（需血气结果）单位时间内组织细胞实际消耗的氧量， 代表全身氧利用的情况，并不代 表对氧的实际需要量。CvO代表组织代谢后循环血液中剩余的氧。 通过PAC导管 测定的CO以及动脉、混合静脉血血气，即可实现对 VO的实时监测。VO2=Da。DvO2二（CO CaO-CO CvO） 10VO2的正常值范围：200 250ml/min/m 2;VO2I（氧耗指数）正常值范围：100 125ml/min/m20机体处于不同状态下的氧耗不同；发热时，体温每升高10C,VO升高10%寒战可以引起病人氧耗量成倍增加50 100%严重感染时VO上升50 100% 麻酉?下

32、 VO下降15%（二）整体化血流动力学信息的解释（1）基于PAC数据的急性右心功能衰竭诊断借助PAC导管可以对急性右心衰竭进行诊断；其整体化血流动力学数据 表现为：CVP/RAM显增力口，RVEF%降低（<30% ,MPAP正常或显著升高（显著 升高见于急性肺栓塞时）,PAWPE常,MAP下降或正常，HR明显增快，PVRI>240Dyn.s1.cm-5或在正常范围，RVEDVI显著增加，SVI显著降低，气道压 力（PAW正常，CCI正常或偏低（取决于代偿状态），氧合指数（PaO/FiO 2）显著 降低（死腔通气）；DO降低，VO增加（应激反应系统激活）。（2）基于PAC数据的急性左

33、心功能衰竭诊断借助PAC可以很好地诊断急性左心功能衰竭，其整体化血流动力学数据 特征表现为：MAPS常或偏低，SVI显著下降，HR明显增快，PAWP!著升高，PAW 明显上升，氧合指数（PaQ/FiOz）显著下降，PVRI/SVRI显著升高（全身应激反应， 肺淤血），RVEDV增加或正常。DO降低，VO增加（应激反应系统激活）。（3）基于PAC数据的感染性休克诊断感染性休克典型的整体化血流动力学数据特征表现为：MAP正常或偏低，SVRI显著下降，PVRI正常或升高（特别是合并 ARDS寸），SVI/CCI显著增 加，氧合指数（PaO/FiO2）显著下降，PAW升高，RVEDVI显著升高，PAW

34、P/CV外 高；DO增加，而VO低于正常水平（细胞病理性损害，氧摄取率降低）。（4）基于PAC数据的出血性休克诊断出血性休克典型的整体化血流动力学数据特征表现为：MAP正常或偏高，失代偿状态时动脉收缩压可低于 90mmHg;SVF®著增力口，SVI显著降低，CCI 正常或降低（取决于出血程度和代偿状态）；心率（HR明显增快，氧合指数可 正常，PAWE常,RVEDVI明显降低，RVEF%常,PAWP/CVP降低，MPA律曾力口； DO正常或降低（取决于机体代偿和出血程度），VO增加（应激反应结果）。（4）基于PAC数据的急性肺栓塞诊断急性肺栓塞的整体化血流动力学特征表现为： MPAP显

35、著增加,PVRI 显著增力口， RVEF明显下降，RVEDV显著增力口， HR明显增快，CVP/RAM显增高， PAW降低，SVI/CCI显著降低，SVRI正常或升高（机体应激性代偿）,PAWE常； DO明显降低，VO增加（机体应激反应）。四、PAC的临床效能最近出版的临床研究，所提供的信息没有涉及PAC监测的有效性和并发症证 据。证据方面所存在的差异主要集中在一下几个方面。第一、所涉猎PAC监测的外科种类研究仅限于一些亚专科手术，如心脏外科、腹主动脉重建和神经外科。 第二、所有可用的研究普遍由于设计缺陷以及缺乏统计效力而不能表明其益处。尽管需要确定其益处的随机、对照试验，已经发表了一些研究结

36、果，但仍未能解 决这一问题，部分是由于不适当的资料收集和设计瑕疵。 第三、没有进行随机设 计的研究普遍没能控制病例混杂和医生训练水平的差异， 由此而不能推广到常用 的临床情况。由于证据缺乏，基于最近可用数据，在PAC有效性和安全性方面难于得出有 意义的结论。总体上，证据建议，在低危病人常规使用PA5会降低死亡率和住院时间。在一些临床情况，方法本身的危险超过了其益处；证据并没有排除 PAC 能够改善特定临床情况下病人转归的可能性。 尽管至今没有得出肯定性结论，但那些使用或要求使用PAC监测的病人亚群真正从干预中获益临床经验提示，对特定病人行PAC监测能降低围术期并发症的发生率， 其机 制主要通过

37、迅速获得危重病人的血流动力学数据。 获得特定适应症和临床情形下 病人的PA©据，并且基于血流动力学状态进行准确解释和适当治疗，通过减少心脏并发症（如心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常）、肾功能不全、脑损伤 和肺部并发症，达到降低围术期死亡率和并发疾病的目标。另外，在特定病例和 临床情况，使用PACM降低彳±院和ICU驻留时间，增强术后功能状态，以及通过 优化体液治疗减少输血的需求。在特定产科病人，使用PACM减少母体和新生儿 的并发疾病和死亡率。尽管放置了 PAC但这些益处并未在每个外科病人显现，迅速获得 PACa据 可以对遭遇血流动力学紊乱，并要求即刻及准确作出判断并进行

38、体液和药物治疗 的一些病人，PAC的放置可达到预处理的效果。这类病人的确切比例和 PAC受益 的程度并不确定，但依赖临床判断或替代装置（如中心静脉压监测）却不合适， 经食道超声心动图（TEB,尽管能提供类似和重要的辅助信息，但临床并不可用 或不可行。在并发症发生后，由于PACi置延迟会使特定病人遭遇危险，并且会 增加置管的并发症。在匆忙条件下，行急诊置管会增加血管损伤和导管相关脓毒 血症的危险。前瞻性研究发现，在手术室行PACft作时，导管相关脓毒血症的相 对危险为2.1。众多研究表明，在评价合并症病人血流动力学状态方面， PAC数据比临床评 估更为准确。对术后病人，对于不能即刻观察术后病人的

39、医生， PACa据和受训 护士可以通过迅速提供病人准确的血流动力学信息给不在床旁的医生， 达到快速 交流的目的，这有助于医生根据提供的准确生理学状态信息即刻作出治疗决定。将研究所见推广到临床实践中常常有限。 例如，有经验临床医生的转归明显 不同于发表的数据，因为临床研究下的PAC置管常常是在干预非标准化或者根据 议定书实施或在在早些时候使用非标准化技术和材料的情况下进行的。专家们相信，经验和理解是PAGt管效能的主要决定因素。有经验的PAC使用者，由于他 们在PAC数据解释、即刻制定合理治疗方案以及安全实施 PACB管和管理方面的 熟练技术，而能取得较好的转归和最低的并发症。对护士的训练以及参和PAC监测数据分析也会影响PAC使用的转归。相左的证据也表明，PAC置管会导致严重和潜在致命性并发症。因此，将 PACS管作为外科病人的常规监测并不适当，应该将其使用限制在导管所获益处 超过潜在危险的病人。客观并发症发生率并不确定，部分是因为设计和并发症研 究结果方面的差异，而且报道的仅仅一部分并发症和 PACT关。严重的并发症在 CVP监测方面也可遇到。已经发表的特定并发症发生率主要基于早年研究，不能 反映最近进展，例如静脉血栓最近由于预防性使用肝素和肝素化导管，而得到降低。关于PAC的临床使用和效能，专家门普遍相信，在进行由于血