功能性胃肠病罗马

1、 功能性胃肠病功能性胃肠病(FGIDs) 研究进展研究进展 FGIDs: 概念 The functional gastrointestinal disorders , defined as a variable combination of chronic or recurrent gastrointestinal symptoms not exp- lained by structural or biochemical abnormalities. Drossman DA, Rome IIBS诊断1#FGID分类199019891994Rome 1书1992-1995Rome 11999Ro

2、me IIGut增刊2000Rome II书2006胃肠病学增刊+Rome书功能性胃肠病的罗马标准演变Rome III Functional Gastrointestinal DisordersA Functional esophageal disorders A1 Functional heartburn A2 Functional chest pain of presumed esophageal origin B Functional gastroduodenal disorders B1 Functional dyspepsia B1a postprandial distress sy

3、ndrome B1b epigastric pain syndrome C Functional bowel disorders C1 Irritable bowel syndrome C2 Functional bloating C3 Functional constipation C4 Functional diarrhea C5 Unspecified Functional bowel disorderD Functional abdominal pain syndrome E Functional gallbladder and Sphincter of Oddi disordersF

4、 Functional anorectal disordersG Functional disorders:neonates and toddlersH Functional disorders:children and adolescents H1 Vomiting and aerophagia H2 Abodminal pain-related functional gastrointestinal disorders H2a FD H2b IBS H2c Abdominal migraine 罗马III标准的变化 时间规定变化：症状持续至少6个月 近3个月病情活动（符合诊断标准） 分类发

5、生变化： 功能型腹痛单独分类 儿童细分类 标准变化：FD以 餐后不适综合症餐后不适综合症 B1a 和上腹痛综合症和上腹痛综合症 B1b替替代动力代动力 型和溃疡型型和溃疡型 IBS亚型重分：主张简单按照排便习惯分亚型重分：主张简单按照排便习惯分 IBS-C,IBS-D 和混合型和混合型 Oddi 括约肌功能障碍诊断标准更加严格括约肌功能障碍诊断标准更加严格 The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process 。DROSSMAN DA, GASTROENTEROLOGY 2006;130:13771390 FGID

6、的重叠现象的重叠现象 多数患者有多种症状群多数患者有多种症状群 FGID是一种或多种病症？是一种或多种病症？943943例例合格的受试者中657657（6969）例做出了回复年龄和性别分层的随机抽样，Olmsted Country，MN 年龄3064岁反流反流IBS便秘Loche et al, Nerogastroenterol Motil 2005;17:腹泻腹泻消化不良IBS患者上消化道症状的重叠患者上消化道症状的重叠症症 状状C-IBSC-IBS（n n7676）D-IBSD-IBS（n n6464） 症状数量症状数量6.674.62* 下腹痛（）下腹痛（）40.824.4* 上腹痛（）

7、上腹痛（）36.824.4 胀气（）胀气（）75.040.9 消化不良（）消化不良（）48.736.4 恶心（）恶心（）46.147.7 晨期饱胀感（）晨期饱胀感（）42.725.0 烧心感（）烧心感（）32.940.9*P0.001; *P=0.05Talley et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:2454GERDFD32.9%32.9% 85.5%IBS-CGERDFD34.1%40.9% 75.0%IBS-DIBSIBS、哮喘、哮喘(BHR)(BHR)和和GERDGERD重叠重叠随机选择的社区抽样4432例成人71.7的回复率GER,IBS和哮喘GER和

8、IBSGER和哮喘单独的GERGERD（n910）Kennedy et al, Gut 1998; 43:77IBS(n=546)247(335.5)45(54)175(134.7)79(21.7)201(261.6)117(104.6)539(648.9)BHR(n=442)7009191359GasSpasmsEarly SatietyHeartburnRegurgitation烧心烧心腹痛腹痛便秘便秘腹胀腹胀IBSIBSIBSFDFDFDFDGERDGERDGERDNERDNERD腹泻腹泻腹痛、腹胀和便秘是FGID最常见的症状上消化道的FGID常常合并下消化道的症状，而下消化道的FGID

9、常合并上消化道的症状提示各种不同的FGID可能有着共同的病理生理机制Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004;18:613-631.Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:2454-2459.为什么出现症状的重叠？为什么出现症状的重叠？ - DDW, 2005 类似的病理生理类似的病理生理-5-HT？ 可能有共同病因可能有共同病因-损伤？损伤？遗传因素？遗传因素？ 人类胃肠道中的人类胃肠道中的5-HT5-HT 5-HT1 5-HT3 5-HT4胃容受性转运结肠肠鸣音 感觉分泌IBS

10、 病理生理学IBS 认知模型生理因素 胃肠动力 胃肠感觉IBS 症状体验 行为习惯CNSENS社会心理因素 生活压力 心理健康状态 应付能力 社会支持早期经历 遗传因素 环境因素结果 药物治疗 就诊 日常活动 生活质量FGIDs的药物治疗 胃肠动力调节剂消化酶制剂肠道微生态制剂一 .胃肠动力调节剂 正常胃肠运动基础特殊排列的平滑肌肌层自主肌电活动的肌间神经丛完整的神经内分泌调节系统胃肠运动的神经内分泌调节 Ach 兴奋性 胃动素 神 TK 胃泌素 SP 前列腺素 激 经 CCK-8 递 ATP 脑啡肽 胰高糖素 素 质 NE 生长抑素 NO VIP 抑制性 胃 肠 运 动 CCK5-HT.SS

11、胃肠运动失调性疾病胃肠运动乏力：GERD、FD、胃轻瘫、假性肠梗阻、便秘胃肠运动紊乱和异常收缩：IBS、环咽部运动障碍综合征、DES、贲门失弛缓症、胡桃夹食管胃肠运动失调性疾病的治疗 病因处理 调整食物 机械方法 神经刺激 胃肠动力调节剂根据药理作用及临床效应分类促胃肠运动药抑胃肠运动药协调胃肠运动药1促胃肠运动药（根据药理作用） 胆碱能受体兴奋剂：新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉） 阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂：吡利类、替加色罗 激素类药物：米索前列醇（喜克溃）2抑胃肠运动药 M受体抑制剂：阿托品、普鲁苯辛

12、、山莨菪碱（654-2）、解痉灵、溴胺类 阿片受体兴奋剂：屈他维林（定痉灵）、复方苯乙哌啶（止泻宁）、曲美布汀（舒丽启能）、咯派丁胺（易蒙停） 激素 类抑胃肠运动药：生长抑素、胰高血糖素 平滑肌松弛剂：消酸甘油、消心痛、心痛定3协调胃肠运动药 丙谷胺 5-HT3受体抑制剂：枢复宁、 康泉、呕必停胃肠动力调节剂的选用原则 胃肠运动乏力性疾病胃肠动力促进剂 胃肠运动过度（异常收缩）疾病胃肠动力抑制剂 胃肠动力紊乱协调胃肠运动素二消化酶制剂 消化吸收的生理基础 小肠是消化吸收的主要场所 瓣状环形皱壁 指状突起和绒毛 刷状缘寡糖酶、氨基肽酶、 寡肽酶、肠激酶 胰腺是消化酶分泌主要器官 a 淀粉酶 胰蛋

13、白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶、羧肽酶 胰脂酶、共脂酶 胆汁在脂肪消化吸收中必不可少消化吸收三个时期 腔内期 胰酶消化为主（粗消化） 粘膜期 肠酶消化为主（细消化） 运送期 吸收（主动、扩散、易化）三大物质的消化吸收 糖类 消化从口开始、十二指肠为主、 空肠吸收 脂肪 消化从胃开始、十二指肠为主、 上段空肠吸收 蛋白质 消化以胃、十二指肠为主、 上段空肠吸收常用消化酶制剂胃蛋白酶合剂 ： 稀盐酸 + 胃蛋白酶多酶片（胰酶片）： 胃蛋白酶 + 胰酶（肠溶）胰提取物（纯酶） ： 得每通复合胰酶片 ： 米曲霉素+胰腺提取酶 熊胆酸+胃蛋白酶+胰酶+植酶 米曲霉NK菌培养末（酶+营养物）理想的消化酶制剂

14、配方符合生理代谢不受胃酸干扰定位适时释放足量和高活性三.肠道微生态制剂肠道微生态肠道微生态BLACK BOX大多数的有机化合物营养成分纤维素消化分泌物微生态代谢链乳酸SCFA抗菌素样代谢产物肠道微生态的生理作用n功能性分类a)益生菌：主要为专性厌氧菌b)有害菌：变形杆菌等c)中间菌：大肠杆菌等双歧杆菌的生理作用n能快速酵解乳糖，并产生乳酸和短链脂肪酸（SCFA）降低pH值和Eh值n促进维生素蛋白质合成n辅助消化吸收n还可能减少酚类、氨、类固醇代谢物等n通过菌膜屏障及产生一些代谢产物如双歧杆菌素，直接抑制多种病原菌。肠杆菌潜在致病作用n 肠杆菌能产生NH3、H2S、酶、胺酚等物质n 是内毒素的主

15、要来源a) 在对狗的实验研究中发现内毒素能短暂地阻碍空肠对水、电解质和葡萄糖以及氨基酸的吸收b) 大鼠实验研究发现静注LPS可引起移行性肌电复合体紊乱，并伴有肠道转运相对加速，出现腹泻症状肠道定植抗力n 胃肠道天然屏障n 肠道专性厌氧菌，尤其是双歧杆菌可通过菌膜屏障以及产生代谢物以及抗菌物质等方式来抑制肠道革兰氏阴性杆菌的生长。n 一旦这个屏障受到抗生素或其他因素的破坏，宿主肠道定植抗力 ，易发生感染或菌群失调。微生态制剂应用 防止潜在致病菌过度生长 维持肠道粘膜屏障 调节肠道菌群 增强体液免疫 消化酶维生素抗菌物质肠道pH改变药理作用常用的微生态制剂 双歧杆菌类（丽珠肠乐） 乳酸菌素片（乐托

16、尔） 酪酸杆菌类（米雅BM、妈咪爱） 枯草杆菌类（整肠生） 粪涟球菌类（佳士康） 复合菌类二联和三联（培菲康）微生态制剂选用原则 一. 单药使用 二. 联合用药 三. 与抗生素同时使用三联活菌三联活菌治疗IBS的疗效 治疗时间 显效 有效 无效 总有效率 Bristol分型值 2周末 4 (5) 38 (52) 32 (43) 42(57) 4.331.31 4周末 4(5) 51(69) 19(26) 55(74) 4.000.74 停药2周末 4(5) 50(68) 20(27) 54(73) 4.130.86三联活菌治疗前后肠道菌群变化三联活菌治疗前后肠道菌群变化 菌 名 治 疗 前 治

17、 疗4周 后 乳酸杆菌 7.551.16 8.850.54* 双岐杆菌 9.040.99 10.510.45* 拟杆菌 10.890.84 10.120.74* 产气荚膜梭菌 9.340.91 8.970.97 肠球菌 9.430.97 7.201.15* 肠杆菌科 9.330.81 9.300.77 注：与正常对照组比较，* p 0.05；* p 0.01便秘的概念和常见症侯 概念：排便困难或排便次数减少，也指 粪便坚硬或排不尽感。 症侯：每周排便 3次 排便时腹痛或不适 排便不畅或排不尽 过度用力或便时延长 腹胀腹痛伴排便困难病因 急性便秘（几小时几天） 机械性或动力性肠梗阻 药物性 进行

18、性便秘（几星期） 不全性肠梗阻（肿瘤） 慢性便秘 全身、代谢病：感染 衰弱 甲减 高钙 神经、精神病：IBS 结肠无力 巨肠 中风 脊髓病 帕金病 功能性功能性便秘FC：罗马标准 病史持续12周，4次排便中1次有下列2 项 排便用力 粪硬块 排不空 堵塞感 用手帮忙 附加的表现： - 病因不可寻 -没有稀便 -除外IBS-C FC流行状况 自定义便秘发生 612%(功能性4.6%) 泰国 8%、香港 13.6%、美国 14.7% 排便3次周 313.6%、费力25% 女男、老少 农村城市 高知男性多FC危险因素 高齡 女性 社会经济状态 教育程度 生活方式（城市较乡村） 气温较低便秘常规治疗

19、解除梗阻 去除病因 扩容剂增加粪量反射排便 泻药润、渗、刺激性排便 促肠运动药协同性排便代 表 药 促动力：伊托比利，莫沙必利，替加色罗 膨胀性：车前子类 渗透性：乳果糖，丙二烯高分子聚合物， 甘露醇 润滑性：甘油，大黄 刺激性：便塞停，果导，番泻叶治疗IBS的新方法迷走神经核心理社会因素动力异常微生态异常交感神经骶椎2,3,4节段（5-HT）感觉异常潜在靶位潜在靶位中枢神经系统中枢神经系统胃肠动力胃肠动力/分泌分泌改变改变胃肠感觉改变胃肠感觉改变k k 阿片类阿片类激动剂激动剂5-HT药物药物 a a2 肾上腺素药物肾上腺素药物SSRI / SNRI三环类三环类 NK 受体拮抗剂受体拮抗剂I

20、BS 治疗 Probiotics 抗痉挛药物抗痉挛药物CCK 拮抗剂拮抗剂微生态调整多层次全方位的综合治疗方法 针对患者的主要症状、症状的严重程度以及心理社会因素制定治疗计划 药物治疗 饮食控制 心理行为治疗 中医中药Rome III Functional Gastrointestinal DisordersA Functional esophageal disorders A1 Functional heartburn A2 Functional chest pain of presumed esophageal origin B Functional gastroduodenal diso

21、rders B1 Functional dyspepsia B1a postprandial distress syndrome B1b epigastric pain syndrome C Functional bowel disorders C1 Irritable bowel syndrome C2 Functional bloating C3 Functional constipation C4 Functional diarrhea C5 Unspecified Functional bowel disorderD Functional abdominal pain syndrome

22、 E Functional gallbladder and Sphincter of Oddi disordersF Functional anorectal disordersG Functional disorders:neonates and toddlersH Functional disorders:children and adolescents H1 Vomiting and aerophagia H2 Abodminal pain-related functional gastrointestinal disorders H2a FD H2b IBS H2c Abdominal migraine Rome III Functional Gastrointestinal DisordersA Functional esophageal disorders A1 Functional heartburn A2 Functional chest pain of presumed esophageal origin B Functional gastroduodenal disorders B1 Functional dysp