胃癌课件大班2014.4

1、2021/8/21胃胃 癌癌常志伟常志伟郑州大学第一附属医院肿瘤科郑州大学第一附属医院肿瘤科2014.4.42014.4.4（gastric carcinoma）2021/8/22内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗2021/8/23n胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。 流行病学：全球2021/8/24 流行病学：全球全球每年全球每年: 934 000 : 934 000 新患者新患者 ，700 000 700 000 死亡，恶性肿瘤第死亡，恶性肿瘤第4 4位位20 / 100 000 20 / 100 000 10 / 100 000 50%、死亡率高30/10万

2、）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% 流行病学：中国2021/8/26 我国女性癌症死亡率第我国女性癌症死亡率第2 2位位 死亡标率（/10万) 死亡标率（/10万) 肺癌肺癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌食管癌结直肠癌结直肠癌乳腺癌乳腺癌子宫癌子宫癌白血病白血病脑瘤脑瘤宫颈癌宫颈癌肺癌肺癌肝癌肝癌胃癌胃癌食管癌食管癌结直肠癌结直肠癌白血病白血病脑瘤脑瘤胰腺癌胰腺癌膀胱癌膀胱癌鼻咽癌鼻咽癌我国男性癌症死亡率第我国男性癌症死亡率第3 3位位GLOBOCAN 2002 流行病学：中国2021/8/27环境因素环境因素 VS 遗传因素遗传因素熏制食品、亚硝酸盐熏制食品、亚硝酸盐病

3、因和发病机制2021/8/28遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向病因和发病机制2021/8/29环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危至第三代发生胃癌的危 险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用，中起重要作用，其中饮食因素最主要。其中饮食因素最主要。病因和发病机制腌熏食物蔬菜水果泡菜烟酒2021/8/210幽门螺杆菌感染病因和发病机制2021/8/211幽门螺杆菌感染HP与胃癌有共同的流行病

4、学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌 可能机制:1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异WHO已将已将HP列为胃癌的列为胃癌的I类致癌原类致癌原病因和发病机制2021/8/212胃癌发生发展的病理变化过程2021/8/213癌前病变：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间病 理2021/8/2141、慢性萎缩性胃炎：腺体萎

5、缩消失、肠上皮化生、异型增生。CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃： 毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%2%癌前状态：一些发生胃癌可能性较大的疾病.病 理2021/8/215病 理好发部位：好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 2021/8/216病 理早期胃癌早期胃癌n局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移n根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型n早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90n早

6、期胃癌（ 7.5%；检出率：中国10%，日本60%)2021/8/217病 理进展期胃癌进展期胃癌n病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌，一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌n临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项 非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术； 根治术后复发转移不能手术2021/8/218进展期胃癌Bormann分型病 理局部溃疡型结节或息肉型浸润溃疡型弥漫浸润型临床II和III型最常见2021/8/219按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌又可分为： 乳头状腺癌： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较

7、差 弥散型癌：分化极差病 理2021/8/2201965年Lauren根据组织结构和生物学行为，分为肠型和弥漫型。肠型胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，常伴有萎缩性胃炎和肠化生，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较好。弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。Lauren分型不仅反映肿瘤的生物学行为，而且体现其病因、发病机理和流行特征。该分型的另一优点是可以利用胃镜下活检组织进行胃癌分型，指导手术治疗。Lauren分型简明有效，常被西方国家采用。但有10

8、%20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，难以归入其中任何一种，从而称为混合型。病 理2021/8/221直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移病 理2021/8/222临床表现早期胃癌：多无症状（70%），非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水2021/8/223实验室和其他检查 实验室检查：Hb下降

9、，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，肿瘤标志物CEAX线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征 B超或C T 检查胃镜（超声）检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上2021/8/224内窥镜（胃镜）实验室和其他检查2021/8/225实验室和其他检查胃镜图片2021/8/226超声内镜图像实验室和其他检查2021/8/2272021/8/2282021/8/229胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X X线钡餐线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查

10、：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断标准2021/8/230胃癌的治疗胃癌的治疗 胃癌治疗效果取决于是否能早期和正确诊断并选择合适的治疗方式。n一、手术治疗n二、化学治疗（分子靶向）n三、放射治疗n四、生物免疫治疗n五、中医中药治疗2021/8/231胃癌治疗现状局部进展与转移期胃癌局部进展与转移期胃癌(AGC)(AGC)占占60-80%,60-80%,是当今治疗难题是当今治疗难题胃癌临床分期现状胃癌临床分期现状 TNMTNM分期

11、分期 占总体占总体% %五年生存率五年生存率% %I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%2021/8/232患者胃镜病理手术目前部分胃癌治疗模式目前部分胃癌治疗模式太晚啦，切太晚啦，切不下来，化不下来，化疗吧疗吧快，拉上手术快，拉上手术台切除台切除2021/8/233手术治疗 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术2021/8/234手术治疗2021/8/235手术切除根治胃癌实际仅限于病变较早的期胃癌，术后5 年生存率可达85%95%，但这部分患者在我国胃癌患者中仅占10%11.5%。而进展期

12、胃癌术后的5 年生存率一般仅为30%50%，多不超过60%。胃癌外科已经初步达成了共识，即单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。手术治疗2021/8/236化疗化疗2021/8/237化学治疗化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择特异位点发挥作用，使肿瘤细胞特异性死亡，较少波及正常组织细胞。特点：选择性强，具有一定疗效，低

13、毒多用于进展期肿瘤2021/8/238化学治疗n辅助化疗（术后）：n新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验n姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期2021/8/239MAGIC试验试验随机分组随机分组ECF x 3cycles3-6 周切除切除ECF x 3 cycles6-12 周CSC组组S组组随访随访6周内切除切除Cunningham et al, NEJM 20062021/8/240总生存率总生存率CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.5

14、0.60.70.80.91.00122436486072149250170253Events TotalCSCSLog rank p值值 = 0.009风险比风险比 = 0.75 （95% CI 0.60-0.93）有风险的患者随机分组后的时间（月）生存率 Cunningham et al, NEJM 20065年生存率：年生存率：38% vs. 23%2021/8/241术后辅助化疗：S1单药(ACTS-GC)Sakuramoto S,et al. Engl J Med,2007,357:1810-202021/8/242术后辅助放化疗INT-0116 studyD0/D1: 90%D2:

15、10%大部分位于胃远端20%于贲门69%为T3-4期85%有LN转移随机275例例 观察观察Macdonald JS et al. ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abstract 62021/8/243INT-0116与ACTS-GC对比2021/8/244胃癌术后辅助化疗 有淋巴结转移者或T3-4者根治术后应作辅助化疗 T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗 T2N0MO患者具有高危因素行术后辅助化疗： -分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵； 欧美化疗时间：6月；日本化疗时间：1年2021/8/245进展期胃癌的总生存数据比较进展期胃癌的总生存数据比较M

16、onthsBSC1FAMTX2CF3IF4EOF5DCF3ECF5XP6ECX5EOX51Murad et al. Cancer 1993; 2Vanhoefer et al. J Clin Oncol 2000; 3Van Cutsem et al. J Clin Oncol 2006; 4Dank et al. Ann Oncol 2008; 5Cunningham et al. N Engl J Med 2008; 6Kang et al. Ann Oncol 2009; 7Van Cutsem et al. ASCO 2009 X/FP+T70 2 4 6 8 10 12 14 163

17、6.78.699.99.39.210.59.911.213.8主要研究终点主要研究终点: : 总生存期（总生存期（OSOS）次级研究终点次级研究终点: : PFS, TTP, ORR, safety etc PFS, TTP, ORR, safety etc HER2HER2阳性晚期胃癌阳性晚期胃癌 (n=584)F+CF+C组组: :5-FU/5-FU/希罗达希罗达 + + 顺铂顺铂q3w x 6 q3w x 6 周期周期(n=290)F+C+HF+C+H组组: :5-FU/5-FU/希罗达希罗达+ +顺铂顺铂q3w x 6 q3w x 6 周期周期+ trastuzumab+ trastu

18、zumabq3w q3w 直到进展直到进展(n=294)R3807 3807 患者参与筛选患者参与筛选810810位患者位患者 HER2 HER2阳性阳性 (22.1%) (22.1%)Van Cutsem et al. J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA4509)Stratification factorsl advanced vs metastaticl GC vs GEJl measurable vs non-measurablel ECOG PS 0-1 vs 2l capecitabine vs 5-FU曲妥珠单抗治疗进展期胃癌全球

19、III期注册临床研究设计 (ToGA) 0.20.40.60.81.0048121624Months32202836XP/FP + Herceptin (n=294)XP/FP (n=290)11.113.8Survival probability0.0HR=0.74 (95% CI: 0.600.91)p=0.0046XP/FP + 赫赛汀显著延长生存Van Cutsem et al. ASCO 2009ITT population0.00.20.40.60.81.00 048121624Months32202836Survival probability11.816.0XP/FP + He

20、rceptin (n=228)XP/FP (n=218)HR=0.65 (95% CI: 0.510.83)IHC2+/FISH+ or IHC3+ 的中位生存期Secondary end point: PFS0246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34Event2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.7No. at risk0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time 月FC + TFCEvents226235HR0.7195% CI0.59, 0.85p value0.0002MedianPFS6.75.5Secondary end point: tumor response rate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5%47.3%Intent to treatORR= CR + PRCR