连锁公司验证表格.doc

1、连锁公司药品许可证验 证 表 格包头市通元医药连锁有限责任公司一、年度培训计划二、员工培训记录表三、员工个人培训教育档案（一）四、年度企业员工健康检查汇总表五、员工健康档案六、企业员工健康检查汇总表七、首营企业审批表八、首营品种审批表九、药品质量档案表十、药品购进记录十一、药品验收记录十二、销后退回药品验收记录十三、药品拒收报告单十四、药品停售通知单十五、不合格药品报告表十六、不合格药品报损审批表十七、报损药品清单十八、不合格药品台帐十九、药品销毁记录二十、报损药品销毁清单二十一、购进药品退出通知单二十二、购进药品退出记录二十三、设备管理台帐二十四、养护设备使用记录二十五、养护设备检修维护记录

2、二十六、药品质量信息汇总报表二十七、销后退回通知单二十八、销后退回药品台帐二十九、近效期药品催销表三十、温湿度记录表三十一、库存药品质量养护记录三十二、中药材在库养护记录表三十三、中药标本台帐三十四、药品质量信息反馈单三十五、药品质量查询记录表三十六、顾客投诉受理卡三十七、售后药品质量问题追踪表三十八、药品不良反应报告三十九、药品养护档案卡匹十、规章制度、岗位责任制考核记录四十一、计量器具管理台帐四十二、医药购销合同四十三、药品出库复核记录四十四、质量查询便函四十五、药品来货通知单叫十六、养护设备使用记录四十七、药品退货通知单四十八、质量分析会记录四十九、注射剂澄明度检查记录表五十、投诉记录表

3、五十一、药品质量事故报告单五十二、中药饮片分装入库通知单五十三、药品抽（送）检验单五十四、养护科抽样通知单五十五、留样药品观察记录五十六、顾客意见簿五十七、档案目录五十八、不合格药品质量分析表五十九、缺药登记簿六十、档案目录六十一、技术文件修改申请表（附件）六十二、质管部学习会议记录六十三、药品质量查询登记表六十四、药品质量信息分析表六十五、文件修订审批表六十六、文件销毁记录六十七、文件管理台帐（分帐）六十八、药品品种采购计划表六十九、重点药品养护档案七十、采购计划审批表七十一、设备设施养护记录 七十二、GS戏施情况自检记录包头市通元医药连锁有限责任公司年度培训计划厅P培训目的培训 内容培训方

4、式地点讲师预定时间培训对象考核方式备注员工培训记录表培训主题：培训时间:厅P姓名职务培训中表现考核结果备注包头市通元医药连锁有限责任公司员工健康档案表五建档时间:姓名冲口H出生性别年月任职 时间岗位工号检查日期检查机构检查项目检查结果采取措施员工健康检查汇总表表六体检时间:厅P档案编号姓名性别年龄现岗位检查机构检查项目检查结果采取措施包头市通元医药连锁有限公司首营品种审批表 表八药品编号通用品名冏品名称剂型规格包装单位生产企业药品性能、成份、质量、用途、疗效、副作用等情况批准文号质量标准企业GMIPE书 号认证 时间装箱规格后效期储存条件正常出厂价采购价批发价零售 价采购员申请 原因签字：日期

5、：业务主管意 见负责人签字：日期：质量管理负 责人意见负责人签字：日期：经理审批意 见口同意进货不同意进货负责人签字：日期：注：附药品生产企业许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格 批文、GMP证书等资料包头市通元医药连锁有限责任公司药品质量档案表表九药品通用名称冏品名称品种 类别汉语拼音或外文名剂型规格后效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMFffi书号药品生产许可证号许可证 期限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地 考察人员首营品种审批表号审核日期首批 进货日期生产企业联系电话E-mail建档原因及目的：药品包装、标签和说明书规范情况：进货质量评审情况进货日期

6、产品批号进货数量质量状况原因分析处理措施备注包头市通元医药连锁有限责任公司药品购进记录购货日期品名剂型规格数量生产J商供货单位批准文号后效期进价进价合计统一售价备注记录人：采用电脑管理时，验收员应对照实物核对药品品种的基本质量信息，并将验收药品的批号、有效期、质量状况、质量结论 等内容准确记录，同时签字确认。药品购进（验收）记录品名单位规格数量供货单位剂型批准 文号批号后效期 至生产J商注册 商标产品 合格证质量 状况收论 验结备注质量验收员签字:表十二销后退回药品验收记录验收 日期品名剂型规格批准文号批号后效期 至生产企业退回 单位退回 原因退回 数量质量 状况收论 验结备注质量验收员签字:

7、包头市通元医药连锁有限责任公司表十三药品拒收报告单通用名称冏品名称供货企业剂型规格数量生产企业产品批号有效期至拒收原因验收人员：日期：质量负责 人意见负责人：日期：经理意见经理：日期：包头市通元医药连锁有限责任公司表十四-3药品停售通知单年第 号各有关人员：如下药品因 决定停售，请按有关规定采取有效措施停止由售，等待处理。药品通用名称 规格产品批号 有效期生产日期 生产企业质量管理部年 月日包头市通元医药连锁有限责任公司表十四-1药品停售通知单年第 号各有关人员：如下药品因 决定停售，请按有关规定采取有效措施停止由售，等待处理。药品通用名称 规格产品批号 有效期生产日期 生产企业解除停售通知单

8、年第 号各有关人员：如下药品质量复查结果合格，撤销年第 号',药品停售通知单，请恢复正常由库和销售。药品通用名称 规格产品批号 有效期生产日期 生产企业经办人 复核人质量管理部年 月日包头市通元医药连锁有限公司表十四一2解除停售通知单年第 号各有关人员：如下药品质量复查结果合格，撤销年第 号',药品停售通知单，请恢复正常由库和销售。药品通用名称 规格产品批号 有效期生产日期 生产企业经办人 复核人质量管理部年 月日包头市通元医药连锁有限责任公司表十三不合格药品报告表通用名称冏品名称规格剂型生产企业有效期至质量标准批准文号产品批号出厂检验报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验

9、收人员验收日期不合格数量不合格情况 发现地点不合格情 况发现日 期不合格项目质量检查验收员签名：日期：质量管理 负责人意见负责人签名：日期：经理审批意见签名：日期：不合格药品报损审批表报损品种总数报损总金额报损原因经办人：日期:质量管理负责人意见:签名：日期:经理意见:签名：日期:说明：本表应附拟报损品种清单包头市通元医药连锁有限责任公司表十七报损药品清单厅P品种剂型规格数量单位报损金额产品批号生产企业供货企业不合格原因备注不合格药品台账日期品种规格数量产品 批号后效 期至生产企业供货企业来源不合格原因处理意见处理情况备注质管员：包头市通元医药连锁有限责任公司表二十药品销毁记录销毁总批数总金额

10、销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁时间销毁后 现场情况销毁执行人签字年 月日销毁监督人签字年 月日药监部门 人员签字年 月日备注说明：本表应附拟销毁品种清单。记录人:报损药品销毁清单日期品名单位规格生产企业批号数量金额备注包头市通元医药连锁有限责任公司表二购进药品退出通知单退货单位退货提 出方式生产J商原购货 日期品名生产批号规格齐型数量退货原因业务意见质量管理 负责人 意见主管 领导意见经手人:包头市通元医药连锁有限责任公司表二十二购进药品退出记录序 号品种剂 型规 格数量单 位生产企 业批准 文号批号后效 期至供货 企业退货 日期退货 数量退货 单号运输 方式退货 到站运

11、输 单号经 办 人备 注设施设备管理台账设备编号设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护 负责人备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录养护设备使用记录设备名称设备编号放置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注表二十四包头市通元医药连锁有限责任公司设备名称设备编号放置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注表二十四设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检查时间存在问题维修内容维修结果维修人检查结论备注表二十五养护设备检修维护记录包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备检修维护记录设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检

12、查时间存在问题维修内容维修结果维修人检查结论备注包头市通元医药连锁有限责任公司药品质量信息汇总报表表二十六填表单位： 年季度药品 类别入库验收在库检查售后质量查询备 注本季度总 购进金额验收 批数有质量问题季末库 存金额检查品 规数有质量问题本季度 总销售 金额有质量问题（结案）批数金额占总购 金额品规数金额占库存 金额笔 数金额占总销售 金额负责人:包头市通元医药连锁有限责任公司退货人退货提出 方式退货日期药品名称规格数量生产企业生产批号原购货日期退货原因营销部意见质量管理 负责人意见主管领导意见表二十七制单日期:经手销后退回通知单包头市通元医药连锁有限责任公司包头市通元医药连锁有限责任公司

13、销后退回药品台账表二十八厅P退货日期退货人品名剂型规格批号数量单价金额合计退货原因处理结果备注负责人:近效期药品催销表日期：表二十九厅P品名规格单位数量生产企业批号肩效期至备注包头市通元医药连锁有限责任公司表三H一温湿度记录表门店：适宜湿度范围 C 适宜相对湿度范围 年 月日 期上午下午库内温 度C相对 湿 度调控 措施采取措施后库内温 度C相对 湿度调控 措施采取措施后温度C湿度%温度C湿度12345678910111213141516171819202122232425262728293031记录人:包头市通元医药连锁有限责任公司表三十二药品养护记录表日期品名规格单位数量生产企业批号批准文

14、号肩效期至质量情况养护措施处理结果备注养护员： 购进时间达到三个月的药品应列入养护之列。如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏中，只填“无异常”即可。数量栏填养护检查时库存实数。中药饮片养护记录表日期品名规格单位数量生产企业 （产地）生产日期批号质量情况养护方法养护结论处理结果备注养护员:中药标本台账编号名称主产区域药用部位采集地点采集时间采集人制作人养护员:包头市通元医药连锁有限责任公司表三十五药品质量信息反馈单冏品名称通用名称规格单位数量批号供货单位生产企业质量情况:反馈人：日期:质量管理负责人意见:日期:经办人:处理结果追踪:签字:日期:质量负责人:日期:包头市通元医药连锁有限责任公

15、司表三十二药品质量查询记录表厅P日期查询单位文件编号查询内容情况核实处理结果备注记录人:包头市通元医药连锁有限责任公司表三十五顾客投诉受理卡投诉者姓名性别年龄联系电话工件单位或地址投诉内容：受理投诉人：受理日期：年月日处理情况签名：年 月日质量负责人意见日主管领导负责人签字：年 月日负责人签字:年 月处理结果执行人：年 月日备注表三十八包头市通元医药连锁有限责任公司售后药品质量问题追踪表时间品名规格剂型批号生产企业购货人销售 数量销售 日期质量问题处理 时间处理 结果责任人备注心、姓名性别：男口 女口出生日期：仝E月 日民族体重国家药品不良反应 （kg）有口无口不详口病行号/ 门诊号工作单位或

16、地址：电话：既往药品不良反应情况：有无口/、详口原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括喷床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈口好转口有后遗症口表现：死亡口直接死因 口死亡时间：年 月日对原患疾病的影响：不明显病程延长口 病情加重!J导致后遗症口导致死亡口关 联 省级ADR佥测机构：肯定口很可能口可能口不大可能口未评价口无法评价口签名： 评 价 国家ADR佥测机构：肯定口很可能口可能口不大可能未评价口无法评价口签名：商品名国际非专利名生产 企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良 反应的药品并用约品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国

17、内：国外：其他：企业名称:年 月日报告人单位:职务:报告人签名:药品不良反应报告电话：报告日期：包头市通元医药连锁有限责任公司表四十二药品养护档案卡建档日期:冏品名称通用名称批准文号后效期规格剂型存储要求GMP认证生产企业邮编 地址电话用途建档目的质量标准性状质里 问 题 摘 要检查 时间检查内容质量问题处理措施养护员备注规章制度、岗位责任制考核记录年 月 日姓名职务岗位岗位责任制 考核情况满分实际得分对应规章制 度考核情况满分实际得分考核成绩今后工作需 加强事项被考核人考核人包头市通元医药连锁有限责任公司质量查询便函单位：电话:查询类别药品质量：查询口服务质量：查询口力式日期品名规格批号数量

18、用户主要 意见年 月日调查结果 记录调查人：今三月 日处理建议质量管理部：今三月 日处理意见主管领导：今三月 日处理结果 签复实施人：今三月 日注：1、属于本企业对所经营药品的质量查询，由购销业务部与质管部共同实施，记录原件留质管部存档。2、客户对本企业的服务质量及药品质量的投诉，由受理部门填写此单，质管部派人调查，处理结果由 受理部门活调查人告知顾客，记录原件留质管部存档。计量器具管理台账编号器具名称规格型号生产厂家出厂编号校验时间校验单位校验结果后效期备注药品出库复核记录购货单位：年 月 日品名规格剂型单位数量生产厂家后效期生产批号质量状况备注质量复核员：保管员：配送员:注：1、此表印刷，

19、一式三联，第一联出库复核记录，第二联为药品销售记录，第三联为药品配送记录。2、第一联质管部，第二联销售部，第三联购货单位。包头市通元医药连锁有限责任公司药品来货通知单部门：品名规格剂型单位数量供货厂商效期情况备注以上药品共计品种件。附：1、2、填报部门:经办人:包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录设备名称：编号：放置地点:记录日期使用原因开始时间停止时间运转时间操作人备注药品退货通知单品名退货原因退货 方式生产 企业生产批号原购 日期规格剂型数量业务 部门 意见质管 部门 意见主管 领导 意见经手人：退货日期:注：一式五联。（1）业务部存根（2）退货单位（3）储运部（4）质管部（5）

20、财会质量分析会记录时间地点主持人记录人员主题发百记录：总结包头市通元医药连锁有限责任公司注射剂澄明度检查记录表检查时间品名规 格厂牌批号单位数量抽查数量抽查结果处理 意见检查 人月日玻 屑白 块纤 维白占八、其 它不合 格包头市通元医药连锁有限责任公司投诉记录表投诉 内容药品质量：服务质量：方式日期品名规格批号数量用户 主要 意见年 月曰调查 结果 记录调查人：年 月曰处理 建议质量管理部：年 月曰处理 意见主管领导：年 月曰处理 结果 签复实施人：年 月曰单位（个人）：电话:药品质量事故报告单报告部门：品名规格剂型单位数量批号供货单位生产企业质量情况：报告人：日期报告部门意见：负责人：日期质管部意见：经手人：日期主管领导意见：日期处理结果跟踪：质管部：日期备注：中药饮片分装入库通知单品 名规格单位数量分装单位分装日期备注填报部门：经办人:包头市通元医药连锁有限责任公司中药饮片分装计划通知单品 名规格单位数量分装要求及注息事项填报单位：保管员:药品抽（送）检验单年 月日NO品名生产J商规格单位数量生产批号后效期抽（送）检数量检验原因抽（送）检 人质量部意见签字：经理审批签字：包头市通元医药连锁有限责任公司养护抽样通知单序号：时间年 月日