临床科室医疗质量考核标准

1、临床科室医疗质量考核标准作者:日期:永宁县中医医院临床科室医疗质量考核标准科室检查日期门诊医疗部分(100)首诊医师1.门诊病历：首诊病历书写完整规 范准确。主诉精炼，现病史与主诉相符， 既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重 要阳性体征不得遗漏。有具体诊断， 具体药物在病历中记载，药物用法、用 量、疗程及伍应用合理。30主诉、现病史、 既往史、重要 阳性体征每遗漏一项扣 0.1 分，书写不规 范每处扣0.12.有关常规检查是否进行、申请单书 写是否规范。20一项不合要求扣0 .13.处方书写合格20一处不合要求 扣0. 1分4.门诊日志医师签名5病历、处方、 申请单无医师 签名或不规范 扣0.1分

2、，门诊 日志记录不全扣0.2 5分5.按专科收治病人及法定传染病登 记20无法定传染病 登记扣0.5分永宁县中医医院临床科室医疗质量考核标准科室检查日期病房医疗部分（100）1 .病人入院30分钟内进行检查并 作出初步处理52. 2 4小时内应后上级医师 （主治医 师以上或总住院医师）审核意见53.急危重病人即刻处理并向上级医 师民告，难危重病人必要时组织科内 外会诊。5不合要求扣1 分入 院天 内4.病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主 诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、 家族史、体格检查、专科检查、诊断、 签名不得缺漏。病历书写用词规范， 字迹清晰，每页涂改3处

3、以上应重写， 危重病人24小时完成病历。1 5不合要求扣1分5.必要时组织科内及院内会诊，会诊 意见是否执行应有记录2不合要求扣0.5 分6.入院3天内有二级医师查房记录， 查房内容详实。入院3天内每日有病 程记录。危重病人诊治处理随时有病 程记录，重大处理措施有上级医师的 意见记录，主要用药及更改应有病程 记录，相关检查是否完成及按时报告； 各项申请单书写正确；异常结果有分 析及处理意见。1 5一项不合要求 扣1分7.疑难、待诊病人入院1周后仍未 确诊者应组织科内疑难病例讨论、 院 内会诊，必要时向医务科申请院外或 远程会诊58.特殊检查结果及异常检验艮告单 有分析及处理意见51|9.住院过

4、程中按规定时间及要求 士兀成下歹各项医疗文件书写（病危患者 每天有病程记录，术前小结，术后记 录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记 录，转入记录，交班记录，接班记录， 阶段小结，输血同意书及各种诊疗措 施征求家属意见记录，特殊治疗记 录，出院小结，死亡病例讨论记录等）, 法定传染病登记201治1 0 .根据病情、疗效及时调整治疗 方案3不合要求扣1分疗11.药物用法、用量、疗程及配伍 应用准确合理5一处不合要求 扣1分措施12.抗生素的应用、预防应用、联合 应用及更改使用应符合抗生素使用 原则的相关规定8不合要求扣1分13.按要求进行术前讨论。2不合要求扣0.5分转14.特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续2不合要求扣0.2 5分15.治愈者由主任医师批准出院，