诊断学重点复习资料

1、常见症状热型及临床意义：1稽留热：指体温恒定维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1。常见于大叶肺、斑疹伤寒、伤寒高热期。2弛张热：又称败血症热，体温常在39以上，搏动幅度大，24h内搏动范围超过2，但都在正常体温以上。常见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。3间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天，如此高热和无热交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。4波状热：体温逐渐上升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后有逐渐升高。常见于布氏杆菌病5回归热：霍奇金病6不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等心源性水肿与肾源性

2、水肿的鉴别：鉴别点 肾源性 心源性开始部位 从眼睑、颜面开始 从足部开始发展快慢 发展迅速 发展较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性小伴随病症 伴有其他肾病征，如 伴有心功能不全病征，如 高血压、蛋白尿、血尿等 心脏增大、心杂音、肝大痰的性质和痰量：粘液性：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶肺初期浆液性：肺水肿脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染血性：呼吸道粘膜受损，损害毛细血管，血液渗入肺泡正常人很少有痰，急性呼吸道炎症痰少量，痰增多多见于支气管扩张，肺脓肿，支气管胸膜漏。痰量多时静置可出现分层：上层为泡沫；中层为浆液或浆液脓性；下层为坏死物质脓臭痰：厌氧菌感染 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎黄

3、色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染粉红色泡沫痰：肺水肿痰量数百或数千：肺泡癌咯血与呕血区别鉴别咯血 呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支

4、气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸一、 消化系统疾病1食管疾病 反流性食管炎、食管癌

5、等2胃及十二指肠疾病 消化道溃疡 胃癌等3门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血二、 上消化道临近器官或组织疾病胆囊癌 胆管癌 胰腺炎 胰腺癌三、 全身疾病1血液疾病 白血病 血友病2感染性疾病 流行性出血热3结缔组织病 系统性红斑狼疮4其他 尿毒症 肺源性心脏病失血性周围循环衰竭：10%以下：无明显临床症状10%20%：头晕、无力。多无血压和脉搏的变化20%以上：有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性出血症状30%以上：神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭的症状三种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响

6、亮中等柔和音调极高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性质粗糙管样沙沙声, 但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野.二种啰音的鉴别鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生

7、C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变,如肺水肿肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。鉴别 视诊 触诊叩诊 听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强阻塞性肺不张胸廓凹陷患侧减弱拉向患侧患侧消失浊音或实音消失无消失或减弱压迫性肺不张不定患侧减弱不定患侧增强浊或浊鼓音支气管呼吸音无患侧增强肺水肿对称减弱居中正常或减弱正常或减弱减弱湿啰音正常或减弱支气管哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延长哮鸣音减弱阻塞性肺气肿桶状减弱居中减弱高清音减弱,呼

8、气延长多无减弱肺空洞正常或凹陷局部减弱居中或偏患侧增强鼓音,破壶音支气管呼吸音湿啰音增强气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧患侧减弱或无鼓音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或无实音或浊音减弱或消失无减弱或消失胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱拉向患侧患侧减弱或无浊音减弱或消失无减弱或消失腹痛临床表现：1腹痛部位：腹部疼痛一般病变就在疼痛部位2腹痛性质和程度：突发性中上腹剧烈刀割样疼痛、灼烧样痛，多为胃十二指溃疡穿孔。胆石症泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈。3诱发因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。4发作时间：周期性节律性上腹痛见

9、于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜易位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期。5与体位的关系：胰腺癌患者仰卧位疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。第一、二心音的鉴别:区别点第一心音S1第二心音S2声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1与S2之间的间隔(收缩期)简短S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长器质性与功能性杂音的区别鉴别器质性心脏收缩杂音功能性心脏收缩杂音部位任何瓣膜听诊区肺动脉瓣区或心尖部持续时间长，长占全收缩期，可遮盖S1短，不遮盖S1性质吹风样，

10、粗糙吹风样，柔和传导较广而远比较局限强度常在3/6级以上一般在2/6级以下心脏大小心房，心室增大正常三种绞痛鉴别：疼痛类别 疼痛的部位 其他特点肠绞痛 脐周、下腹 伴恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强 胆绞痛 位于右上腹、 伴黄疸、发热、肝可触及或放射右背右肩 Murphy征阳性肾绞痛 位于腰部并向下放射 伴有尿频、尿急、小便含 至腹股沟、外生殖器 蛋白、红细胞等 及大腿内侧正常胆红素为1.717.1umol/L。胆红素在17.134.2umol/L临床不易察觉，称为隐形黄疸。超过34.2umol/L时出现临床可见黄疸。二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征病变视诊触诊叩诊听诊二尖瓣

11、狭窄二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期杂音二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2主动脉瓣狭窄心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤

12、心浊音界向左下扩大心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆分裂主动脉瓣关闭不全颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音心包积液前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝

13、-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音结合胆红素： 为非结合胆红素被运送到肝细胞内，在葡萄糖醛酸转移酶的催化下与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯，又称为结合胆红素。非结合胆红素：为红细胞降解为血红蛋白，在组织蛋白酶作用下形成血红素，再催化酶作用下变为胆绿素，再经还原酶还原成胆红素。溶血性黄疸临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要是原发证的表现。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾功能衰竭。肝细胞性黄疸：

14、皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退。胆汁淤积性黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色。三种黄疸的实验室鉴别：项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增加CB/TB <15%20% >30%40% >60%镜下血尿：尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿。红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎镜下红细胞形态单一，与外周血相似，为均一型血尿，提示血尿来源于身后，见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变。血尿伴随症状：

15、伴绞痛：肾或输尿管结石伴尿流中断：膀胱和尿道结石伴尿流细和尿困难：前列腺炎、前列腺癌伴尿频、尿急、尿痛：膀胱炎和尿道炎，同时伴腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎。伴水肿、高血压、蛋白尿：肾小球肾炎伴肾肿块：肿瘤、肾积水、肾囊肿无尿 少尿 多尿定义：正常人24h尿量为1000ml2000ml。如24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿；24h尿量少于100ml，12h完全无尿称为无尿。24h尿量超过2500ml称为多尿 漏出液与渗出液的鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症，肿瘤，化学或物理刺激外观淡黄，浆液性可为血性，脓性，乳糜性等透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1

16、.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量少于25G/L大于25G/L蛋白数量葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常<100x106/L500x106/L细胞分类以淋巴，间皮细胞为主不同病因,分别以中性或淋巴为主细菌检查+细胞学检查+ 体格检查甲状腺肿大分度及常见疾病：度肿大：看不出肿大但能触及肿大者。度肿大：能看到又能触及肿大，但在胸锁乳突肌以内者。度肿大：超过胸锁乳突肌外缘者。三凹征（名解）：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。呼吸节律（大题、名解）1潮式呼吸：又

17、称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。2、间停呼吸：又称比奥（Biots）呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。3、抑制性呼吸：为胸部发生剧烈疼痛所致的呼吸相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。4、叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸节律中插入一次深而大的呼吸，并常伴有叹气样。震颤（名解）：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，又称猫喘。系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。*

18、心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间*听诊内容：1心率2心律3心音4心音的改变及其临床意义5额外心音6心脏杂音杂音强度分级：（选择）级别 响度 听诊特点 震颤 1 很轻 很弱，易被忽略 无 2 轻度 能被听到 无 3 中度 明显杂音 无 4 中度 明显杂音 有 5 响亮 杂音很响 明显 6 响亮 杂音很响，听诊器少离开胸壁也能闻及 明显*Austin Flint：主要见于中、重度主动脉关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高

19、，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称Austin Flint*Graham Steell:多由肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进，称Graham Steell*二尖瓣狭窄的体征：1视诊：两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发干，由于右心室增大心尖搏动可向左移。若为儿童心尖部可有隆起。2触诊：心尖常有舒张期震颤，患者左侧卧位时明显。右心室肥大时胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。3叩诊：轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界常无异常。中度以上狭窄造成肺动脉段，左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向

20、左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。4听诊：局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位更明显。心尖区S1亢进。部分患者于心尖区内侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音。由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同时关闭，所致P2亢进和分裂。如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张早期Graham Steell杂音，于吸气末增强。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘4、5肋间有收缩期吹风样杂音，于吸气末增强。晚期患者可出现房颤，心音强弱不等，心律绝对不齐，有脉搏短促。主动脉关闭不全的体征：1视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉

21、搏动明显，并可由随心搏出现的点头运动。2触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动。有水冲脉及毛细血管搏动3叩诊：心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界似靴型。4听诊：主动脉瓣第二听诊区可问及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传到，以前倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和低调递减型舒张中晚期隆隆样杂音（Austin Flint杂音）系主动脉关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可听到枪击声和Duroziez 双重杂音。腹部分区及重要脏器：（选择）九分法：两侧肋弓下缘连线及两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘致腹中线连线的中点为两条垂直线。右季

22、肋部：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾。右腰部：升结肠、空肠、右肾右髂部：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜脐部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜耻骨上部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫左季肋部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾左腰部：降结肠、空肠、回肠、左肾左髂部：乙状结肠、淋巴结、女性左卵巢和输卵管、男性左精索*腹部触诊：1腹壁紧张度：增加、减弱2压痛及反跳痛：3脏器触诊：肝触诊脾触诊胆囊触诊4腹部肿块：异常肿块：

23、部位大小形态质地压痛搏动移动度5液波震颤6震水音腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛称为腹膜刺激征，又称腹膜炎三联征板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁强直硬如木板，称板状腹。脾肿大的测量方法：第线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离。轻度脾肿大只做第线测量。第线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第线测量：脾右缘与正中线的距离。超过正中线为“+”，未超过正中线为“-”脾肿大记录：分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大，超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线则为高度肿大，即为巨脾。脾高度肿大应加第

24、、线，并作图标表示。Murphy：以拇指腹勾压于胆囊点处，当患者缓慢深吸气时，因剧烈疼痛而致吸气终止称为Murphy征阳性。移动性浊音叩诊流程：检查时先让患者仰卧，自腹中部脐水平开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法叩诊右侧。肠鸣音：1活跃：肠鸣音达10次/min以上，音调不特别高亢。见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道出血2亢进：次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音。见于机械性肠梗阻3减弱：肠鸣音减弱，数分钟才能听到一次。见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力底下。4消失：持续35min未听到肠鸣音，用手指轻叩或骚弹腹部仍未听到肠鸣音。见于急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。肌力分级：0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2级 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级 能抗阻力动作，但不完全。5正常肌力痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减小