骨质疏松椎体压缩性骨折诊疗指南及技术操作规范

1、诊断:骨二疏O 症诊断治指南质椎体骨折诊+经椎疼痛、改脊柱变形和发生脆但治多骨症患者早期常无明显的自觉病症，往往在骨折发生后经性骨折是骨质疏松症最典型的I临床表现。X线或骨密度检查时才发现已有质疏松骨质疏松改变疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，治 负荷增加时疼痛加重或活动受限,1、严重时翻身、起坐及行走有困难。2、脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形,腹部受压，影响心肺功能等。度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折风险明显增加3、骨折：腰椎。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的发生脆性骨折的常见部位为胸、二实验室检查1.根据鉴别诊断钙需要可选:择检测血、尿常规

2、,性激素、25OHD和甲状旁腺激素等。床肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、休骨质疏松症椎体压缩性骨折诊疗指南骨质疏松症是指：骨量减少、骨组织显微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风 险性增加为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病；当骨质疏松症导致骨密度和骨质量下 降，骨强度减低时，轻微外力即可发生的骨折，该骨折累计脊柱时，称为骨折疏松椎体 压缩性骨折OVF,脊柱是骨质疏松症骨折的常发部位。附：诊疗流程与诊疗指南、PVP技术标准、OVF诊疗流程压 冰，中，卄 _'住 dzr 為 B冷抜狠木 / 虑'由込接诊患者:病史询问 实验室检查+骨密度检测体格检查疼痛1、脊事像学检查X线

3、、CT雀别诊断：肿瘤、结核脊柱骨折的骨质疏松症的2. 根据病情、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择以下骨代 谢和骨转换的指标 (包括骨形成和骨吸收指标 ) 。这类指标有助于骨转换的分型、骨丧失 速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测 指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素0骨形成指标：血清碱性磷酸 酶(ALP)，骨钙素(0C)、骨源性碱性磷酸酶(BALP),型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP); 骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP及 l型 胶原C端肽(S-CTX)，

4、尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX) 和N端肽(U-NTX)等。(三)物理学检查1. 骨质疏松症的物理学检查骨密度检测： X 线、单光子吸收骨密度仪、双光子吸收骨密度仪、双能骨密度仪、定量CT和 PET-CT2. 脊柱骨折的物理学检查(1) X线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，同时可表现出骨质疏松的状况。( 2) CT： 能准确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫情况。(3) MRI:对发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜及陈旧性骨折具有重要意义，及椎体骨折对 椎管的压迫有明确的诊断价值。(四)诊断标准1、骨质疏松症 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：

5、发生了脆性骨折及 (或)骨密 度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。( 1)脆性骨折： 是骨强度下降的最终表达，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。(2) 骨密度测定：骨矿密度(BMD简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性 骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最正确定量指标。(3) 骨质疏松症的其它评估(筛查)方法：(1)定量超声测定法(QUS):对骨质疏松的诊断 也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。2、脊柱骨折( 1)外伤史及患者的年龄，包括轻微的外伤史；( 2)临床体征、病症；(3) X线，CT可确诊，MRI是必要检查；(4) 诊断时作出AO分型和Frankel分

6、级(有神经病症患者)。五鉴别诊断根据病症、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与以下疾病作鉴别。1、椎体肿瘤：原发性或转移性肿瘤，一般多节段发病，以病史多能明确诊断；肿瘤一般多累及椎弓根，椎体破坏比拟明显，一般MRI及辅助检查能够确诊，必要时行ECT和PET 检查，2、强直性脊柱炎：多发生于青壮年，是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱 骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、 臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。3、脊柱结核：多发生于青壮年，受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和 脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷

7、，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸 形，胸椎结核尤为明显。4、老年性驼背： 多发于重体力活的老人，累计多节段；5、氟骨症：多发生于青壮年，氟骨症的主要临床表现是腰腿关节疼痛，关节僵直， 骨骼变形以及神经根、脊髓受压迫的病症和体征。6、甲状旁腺功能亢进：相关的甲状旁腺功能降钙素、甲状旁腺激素检查及甲旁亢的 临床表现。六处置流程1、病史采集： 1及时完成病史采集、 24 小时内完成病历。2 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位以及伤后的处理经过。2、检查1接诊应及时完成体格检查，尤其注意是否合并脊髓神经损伤，合并内脏脏器损伤， 生命体征是否平稳。2应拍摄脊柱正侧位X线，CT片,三维重建，必

8、要时作MRI检查。 3完善三大常规检查， 拟手术的病人还应行出凝血时间， 心电图， 电解质、 血液生化、免疫的检查。3、诊断 1明确外伤史(2) 临床体征、病症。(3) X线，CT可确诊。(4) 诊断时作出A0分型和Frankel分级。4、鉴别诊断 外伤史、临床体征、病症及 X射线、CT可明确诊断(七)治疗在治疗上包括骨质疏松的药物治疗和脊柱骨折的治疗。1、骨质疏松的药物治疗一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质 疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。骨质疏松症初 级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少。

9、(1) 骨质疏松的根本治疗方法：调整生活方式+补钙+物理治疗。(2) 治疗骨质疏松的药物：【适应证】已有骨质疏松症(T w或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(1)抗骨吸收药物：双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。降钙素类： 能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。选择性雌激素受体调节剂 (SERMs)有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。雌激素类：此类药 物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丧失。(2)促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH):随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用， 能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密

10、度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险， 因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。(3) 其它药物：活性维生素D:适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制 骨吸收。中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。植物雌激素： 尚无有力的临床证据说明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。【骨折的治疗】(1) 轻度压缩或稳定压缩骨折可平卧硬床，腰围外固定，外敷中药。严格硬卧应板床 约6-8周后下床活动，卧床期间可指导渐进性功能锻炼。(2) 不稳定骨折者或合并脊髓神经损伤

11、，应考虑行手术治疗。手术治疗包括：单纯骨 折无神经并发症患者，可采取经椎弓根骨水泥植入法；有神经并发症的患者采取减压、 植骨内固定术。3椎体压缩性骨折的微创治疗包括：经皮椎体成形术PVP和球囊扩张椎体后凸成 形术PKP 。 PVP是在局部麻醉下经皮穿刺从病椎，经椎弓根进入椎体，灌注骨水泥。 穿刺过程中C型臂X线机监控。而PKP那么在穿刺成功后根据椎体内导针的深度选择适宜 大小的球囊扩张器，抬升终板以恢复椎体高度后灌注骨水泥。三、PVP技术标准一患者的选择【适应症】1:保守治疗无效，疼痛剧烈或长期的慢性疼痛；2:椎体压缩的程度、无神经压迫；3:椎体内真空、积液等；【禁忌症】1:结核，化脓等椎体感

12、染性，或手术通道部位感染病变；2:患者不能耐受该手术。二术前准备1:根本条件：设备要求包括 X线设备、手术环境及配套设施、器械要求；医师及护士必 须进行相关的专门训练；放射人员熟练操作；麻醉医师与操作医师的良好沟通及不良情 况的及时处理2:骨水泥、显影剂、PVP器械准备3:患者准备。三操作过程：=-消毒铺巾局麻附：重要步骤的详细说明 【体透视患者俯卧位凉前1:患者的搬运，保持脊柱水平位，回病房仰卧 4-6小时，保证骨水泥凝固;2 f术后生命体征的检测骨静脉造影J3注射感染、血肿的预防、 4:功能锻炼包括早期的适应性锻炼。与手术床的中线保持一致，左右等高，在术前透视时要求两侧椎弓根对称，棘突位于

13、椎体正中央。【定位】 在病变侧的椎弓根穿刺入路，假设两侧均为病变，一般取左侧入路，在透视下用 直金属棍置于需治疗的病变椎体的椎弓根外侧缘中点向外旁开 -2cm 处，做好标记。【消毒、麻醉】 一穿刺点为中心，常规消毒、铺无菌巾，术者位于患者左侧，用2%利多卡因在穿刺点皮肤及向椎弓根方向的穿刺通道做全层浸润麻醉，深部麻醉必须在透视下 进行，其要点为：18G大小5-6cm长的穿刺针，在透视下穿刺至椎弓根外缘及中央投影处， 正好感觉接触到骨质后回吸无误，注射麻药，并边退边注射，以贯穿麻醉穿刺通路。麻 醉椎弓根后缘骨质十分重要。【穿刺】 穿刺针与身体矢状面成角 15-20 度，先在正位透视下由穿刺点向椎

14、弓根外侧缘 中点略偏足侧穿刺，抵达骨质后用外科槌敲击使之穿过骨皮质，正侧位透视下确认位置， 继续进入椎弓根中后 1/3-1/2 处，当穿刺针头抵达椎体后缘时，正位显示穿刺针正好抵 达椎弓根内缘或略偏内，此为比拟理想的穿刺状态。继续推进使穿刺针头位于椎体前 1/3-1/4 交接处，正位可见穿刺针头位于椎体中央。【椎体骨静脉造影】用10ml注射器抽取抽取造影剂，拔出穿刺针针芯，用延长管连到穿 刺针尾部，手推行正侧位椎体静脉造影，并观察骨静脉回流情况和速度。【PMMA调配】将PMMA粉、显影剂先盛入无菌碗中，然后参加单体，用小勺快速、匀速 调和成稀薄状态；并将其抽入到10ml注射器，均匀混合骨水泥和显影剂。【注射】将充满PMMA勺注射器连接于骨穿刺针尾端，于 PMM调配后约此时要观察碗 中剩余骨水泥的凝固程度 2分钟后开始在侧位