缺血性卒中复发和相关因素分析

1、缺血性脑卒中复发与相关因素分析张文婷 , 陈茂刚 , 张敏, 王启章, 徐格林 , 刘新峰摘要 目的 观察缺血性脑卒中患者 2年复发率及复发的相关危险因素。 方法 采 用前瞻性的队列研究方法， 共纳入首发缺血性脑卒中患者 860例，根据随访 2年是 否复发分为复发组( 106例)和无复发组( 754例)。并按照 TOAST 标准进行病因 分型，大动脉粥样硬化型 (LAA) 261 例，小动脉闭塞型( SAO)186例、心源性栓 塞型191例、不明原因及其它病因型 (UND) 222例，随访 2年，观察不同病因分型 脑卒中复发率的差异， 并进行多因素回归分析相关因素。 结果 患者随访 2年，失

2、访71例(8.3%)，死亡93例( 10.8%)。共有 106例患者再次发生卒中，其中 29例为 LAA 型， 22例为SAO型， 36例为CES型， 19例为UND型。多因素回归分析显示， 年龄(OR=1.655, 95%CI: 1.2862.131，P0.01)、高血压病史(OR=3.277, 95%CI: 2.2724.726，P0.01)、糖尿病史( OR=1.671, 95%CI :1.2082.311， P0.01)、 纤维蛋白原( OR=1.421, 95%CI :1.114-1.813，P0.01)、TOAST分型( P0.01) 及抗血小板药物依从性 ( OR=2.733,

3、95%CI :1.8713.933，P0.01)与缺血性脑卒 中复发相关。 结论 不同病因型脑卒中 2年复发率存在差异； 纤维蛋白原、 TOAST 病因分型及抗血小板药物依从性也是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。关键词 卒中复发； TOAST 分型；纤维蛋白原，抗血小板依药物从性基金项目： 国家自然科学基金 (81070922) ； 国家自然科学基金( 30870847) 作者单位： 210002 南京大学医学院临床学院 南京军区南京总医院 神经内科 通讯作者 : 刘新峰， E-mail: xfliu2Recurrence and predictive factors after ischem

4、ic strok eZHANG Wen-ting, CHEN Mao-gang, ZHANG Min, et al.(Department of Neurology, Jinling Hospital, Nanjing University School of Medicine, Nanjing 210002, China)Abstract Objective To investigate the recurrence rate and predictors for stroke recurrence within 2 years. Methods This study we enrolled

5、 860 patients with first-ever ischemic stroke from May 2005 to May 2008 reigistered in Nanjing stroke registy program(NSRP). All the patients were classified by TOAST criteria and followed-up for two years since its first episode. According to whether have the recurrent stroke ,all patients were div

6、ided into recurrent group (106 cases) and non-recurrent group (754 cases). Large-artery atheroselerosis(LAA) were 261 patients, small-artery occlusion(SAO) were 186 patients, cardioembolism(CES) were 191 patients, and other determined and undetermined causes (UND) were 222 patients, To analysis the

7、difference of recurrence rate among the TOAST stroke criterion.Risk factors were calculated by logistic regression analysis. Results Of these patients,with 71(8.3%) dropped-out cases,93(10.8%) cases died during the period of study. In the 106 patients had recurrent stroke. Among them, LAA was 29 , S

8、AO was22, CES was36,and in UND was 19 . Pairwise comparison found CES had the highest recurrence rate. Through logistic regression analysis, ag(eOR=1.655, 95%CI:1.2862.131，P0.01), hypertension(OR=3.277, 95%CI: 2.2724.726， P0.01),diabetes(OR=1.671, 95%CI: 1.2082.311， P0.01),plasma fibrinogen ( OR=1.4

9、21, 95%CI: 1.114-1.813， P0.01) ,TOAST subtypes(P0.01)and compliance of anti-platelet drugs(OR=2.733, 95%CI: 1.8713.933，P0.01) wereassociated with recurrent of ischemic strok.e Conclusion There is significant difierencein recurrence rate for varied subtypes of ischemic stroke . Plasma fibrinogen,TOAS

10、T criterion and compliance of anti-platelet drugs are the independent risk factors for recurrent stroke.Key words Stroke recurrence；TOAST criterion ；Plasma fibrinogen，Compliance of anti-platelet drugs缺血性脑卒中因其高发病率、 高死亡率、 高致残率等特点， 给家庭和社会带 来沉重的负担。经过适当的二级预防，如服用降压、调脂以及抗血小板药物，可 以有效地减少血管事件的复发，但临床仍有部分患者再次发生

11、血管事件甚至死 亡。既往研究发现，脑梗死的 1年复发率为 4%14%，病死率、致残率均高于首 次发病,而且复发次数越多，致残率越高 1-3。TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型基于缺血性脑卒中发病原因， 由Adams等5 通过观察类肝素 药物Org 10172治疗急性缺血性脑卒中的疗效而制订。这种分型方法在国内外被 广泛采用， 已经成为缺血性脑卒中公认的有效病因分型方法。 目前关于复发性缺 血性脑卒中相关因素及 TOAST 分型的大样本的研究相对较少。因此，本项研究 通过首发缺血性脑卒中患者进行为期 2年的随访研究，观察 T

12、OAST亚型之间复发 率的差异， 并探讨影响脑梗死复发的因素， 为脑卒中复发的预防和治疗决策提供 参考依据。1 资料与方法1.1 研究对象在南京军区南京总医院神经内科选择 2005年5月2008年 5月住院的首发(发病 50。影 像学（CT或 MRI）要求大脑皮层，脑干，小脑或皮层下梗死灶直径 15cm。 SAO 临床表现为腔隙综合征，且无大脑皮层受累的表现。头颅 CT 或 MRI 正 常或梗死灶直径 1-5cm。同侧颅外血管直径 5d），无论是否与出院时用药一致，定义为 依从性良好， 无论何种原因导致用药不规则， （平均每周用药时间 2d）或停药，均定义为依从性差1.4 随访 以患者发病时间

13、为起点，对入选患者预计随访 2 年，至患者再次发生 脑卒中、失访或最后 1 次随访时间为终点， 将缺血性卒中复发及因复发而死亡记 录为终点事件， 随访由专门人员采取电话随访或门诊随访。 复发脑卒中的诊断参 照目前应用较广泛的 Sacco标准7 ：患者在原神经系统缺损症状和体征好转或 消失的基础上， 再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征。 （2）复发脑 卒中也包括随访中因脑卒中复发导致死亡的患者； （ 3）CT 或 MRI 检查发现新的 病灶（同侧或对侧）。（4）并排除 TIA ；原有脑梗死在发生 21d 内检查发现有同 一病灶部位的脑梗死；进展性脑卒中或入院 21d 内病情进行性恶化的

14、患者。1.5 统计学方法采用 SPSS13.0 统计软件。计量资料以 x s表示，采用单因素方 差分析，计数资料采用 x2检验，脑梗死复发危险因素采用逐步 logistic 回归分析 处理，采用多因素统计分析方法排除混杂偏倚， P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 随访及复发情况 患者随访 2年，失访 71例（ 8.3%）；死亡 93 例（ 10.8%）， 其中死于脑梗死的 35 例（37.6%），死于脑出血的 13例（14.0%），死于心梗 23 例 （24.7%），死于其他病因 22例（23.7%）。复发脑卒中患者中， 29例为 LAA 型， 36例为 CES型，19例为UND型

15、。CES复发率较 LAA 、SAO及UND 明显升高， 差异有统计学意义（ P0.05，见表 1）。表1 各亚型脑卒中患者复发率比较LAASAOCESUNDP值首次卒中人数261(28.5)186(21.6)191(22.2)222(25.8)0.01复发卒中人数29(27.4)22(20.8)36(34.0)19(17.9)0.032.2 脑卒中复发的单因素分析 复发组年龄、高血压、糖尿病、吸烟史及纤维蛋白原水平较无复发组明显升高（ P0.05 或 P0.01）；抗血小板药物依从性较无复 发组明显降低（ P0.05，见表 2 ） 表 22 组一般临床资料比较项目无复发组（754 例）复发组（

16、 106例）P值年龄（岁）58.713.561.212.70.016男性例数（ %）464 (61.5 )75(70.8)0.066高血压 例数（ %）340 (45.1)79(74.5)0.000糖尿病例数（ %）220 (29.2)42 (39.6)0.029高脂血症例数（ %）118 (15.6)20(18.9)0.398吸烟史例数（ %）296 (39.3)56 (52.8)0.008饮酒史例数（ %）193 (25.6)32 (30.2)0.314房颤例数（ %）49 (6.5)6 (5.7)0.732抗血小板药物依从性例数（ %）362 (48.0)30 (28.3)0.000空腹

17、血糖（ mmol/L ）5.71.75.92.30.612TG(mmol/L)1.50.91.70.90.441TC (mmol/L )4.30.94.31.40.776HDL-C (mmol/L)1.10.31.20.40.154LDL-C (mmol/L )2.40.72.41.00.824纤维蛋白原（ g/L）2.90.63.20.70.0102.3 脑卒中复发的多因素分析 对单因素分析中有显著意义的变量及临床有意 义的变量进行逐步条件 Logistic 回归分析，年龄(OR=1.655, 95%CI: 1.2862.131， P0.01)、高血压病史( OR=3.277, 95%CI:

18、 2.2724.726， P0.01)、糖尿病史 ( OR=1.671, 95%CI: 1.2082.311，P0.01)、纤维蛋白原( OR=1.421, 95%CI: 1.114-1.813，P0.01)、TOAST 分型(P0.01)及抗血小板药物依从性 ( OR=2.733, 95%CI: 1.8713.933， P0.01)与缺血性脑卒中复发相关。 (表 3)。表 3 缺血性脑梗死患者复发多因素 Logistic 回归模型分析变量系数值标准误x2P值OR 值95%CI年龄0.5040.12915.2720.0001.6551.286-2.131高血压1.1870.18740.3410

19、.0003.2772.272-4.726糖尿病0.2710.1045.7520.0091.6711.208-2.311纤维蛋白原0.2080.0691.2290.0421.4211.114-1.813TOAST 分型0.000UND19.56CES1.0380.25716.3000.0002.8251.706-4.674LAA0.2360.2570.8390.3601.2660.764-2.096SAO0.4710.2713.0270.0821.6020.942-2.724抗血小板药物 依从性1.0051.19327.0290.0002.7331.871-3.9333 讨论缺血性脑卒中是由不同

20、病因在多种危险因素共同作用引起的， 有较高的复发 率。有关缺血性脑卒中的复发情况， 国外研究较多 3, 7-9，但对于汉族人群研究较 少；国内虽然进行了一些相关研究， 但有关 2 年脑卒中复发以及不同亚型复发的的报道较少，且大多数样本量不大。 TOAST 亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中 的病因分型， 在临床应用中有较好的可信度， 因此本研究采用 TOAST 分型标准， 对 860 例首次急性缺血性脑卒中患者进行了 2 年的随访，观察不同病因型脑卒中 患者 2 年的复发率情况，并分析脑卒中复发的相关危险因素。我们研究显示，缺血性脑卒中患者 2 年复发率为 12.3%。Ruland 等8发现， 在

21、南非裔美国脑卒中患者的随访中， 2年复发率为 10.6%，均低于 Mazighi 等10 研究的 2 年复发率 38.2%。其结果的差异可能与入选病例的种族、地理位置、饮 食结构及脑卒中复发的诊断标准不同有关。我们研究还发现，缺血性脑卒中不同病因型的复发率不同，其中CES 复发率最高。而西班牙一项研究提示 LAA 复发率最高（ 17%），而 CES 复发率次之 （ 16.1%）7。与我们的研究不一致，我们推测可能与以下原因有关： CES 多存 在明确的栓子来源， 栓子易反复脱落栓塞脑部动脉， 更易引起脑卒中复发 11。另 外，华法林等抗凝血药物的使用在中国仍未被广大基层医师与患者所接受。而 L

22、AA 主要以大血管管壁形成粥样硬化斑块为主， 随着卒中二级预防措施如调脂、 抗血小板等治疗的不断改善，导致 LAA 复发率降低 12。年龄、吸烟史、高血压及糖尿病等是目前国内外公认的引起脑卒中的危险因 素，同时也是引起复发性脑卒中的危险因素 9。除这些因素外，我们还发现纤维 蛋白酶原及抗血小板药物依从性是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。 纤维蛋白 原是凝血系统中的重要蛋白质， 是血浆中含量最高的凝血因子， 直接参与凝血过 程，还可以与血小板膜糖蛋白 b a结合而介导血小板聚集反应， 影响内皮细 胞功能，促成高凝状态，增加血液黏度，影响血流动力学，从而促进动脉血栓形 成。脑梗死后血中炎性反应物质

23、和凝血因子反应性升高， 并在高水平维持一段时 间，从而成为缺血性脑卒中复发的高危因素。 药物依从性是指患者是否真正定时、 定量服用有效剂量的抗血小板药物， 这是脑卒中复发首先考虑的因素。 本研究发 现，抗血小板药物依从性差也是脑卒中复发的一个重要因素。大量研究已证实， 抗血小板药物依从性差是降低血小板抑制率的关键因素 15。本研究中复发组抗 血栓药物依从性的比例为 28.3%。Dangas等16发现在 PCI术后坚持双重抗血小板 治疗的患者为 87.8%，1年后下降至 79.5%。这说明提高患者抗血栓药物依从性显 得十分重要。抗血小板药物依从性差的主要原因有：（ 1）认为病情好转停药， （ 2

24、）不了解服药时间及剂量，（ 3）不愿意服药，（ 4）副作用。另外患者的支 付方式、收入水平、 受教育程度、 抗血栓药物种类以及患者个人生活能力等可影 响脑卒中患者的药物依从性。 Ma等17 指出中国脑卒中复发率之所以高于西方国 家，主要是因为我国脑卒中患者依从性较差， 应重视对患者的日常教育， 制定提 高依从性的有效措施。综上所述，本研究显示缺血性脑卒中患者 2年复发率为 12.3%，其中 CES复 发率最高；脑卒中复发的主要因素除传统的危险因素高血压、糖尿病等，还与 TOAST 病因分型、血浆纤维蛋白原水平、抗血小板药物依从性有关。参考文献：1 Hankey GJ, Spiesser J,

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