居民健康档案服务规范

1、居民健康档案服务规范一、什么是健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，医疗机构卫生机构为居民提供公共卫生服务的有效工具，是各级行政部门制定卫生政策的参考依据。二、服务对象1、辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民。2、重点人群，0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者三、服务流程居民健康体检及档案管理流程步骤1、居民健康档案的建立首先填写个人基本信息表、健康体检表、各相关服务记录表、填写档案封面核查归档保存电子

2、健康档案数据库核查填写内容完整、准确性必要时更新个人基本信息发放健康档案信息卡2、居民健康档案的使用和维护、一般人群就诊者：询问病情，并填写接诊记录是否转、会诊相应表单填写档案动态更新重点人群复诊或随访填写相关重点人群管理记录表是否转、会诊填写相应表单档案更新四、居民健康档案填写说明与要求(一)居民健康档案封面1、档案一律用钢笔或圆珠笔填写、字迹清楚、书写工整，数字和编码不能出格，如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在数码上涂改，如个人信息有所改动，在原条目处修改后要注明修改时间。2、封面档案编码填写第一段：前6位数表示县级及县以上的行政区划第二段：3位数

3、表示乡镇街道及行政区划第三段：3位数表示村（居）民委员会等第四段：后5位表示居民个人序号，以村为单位依建档顺序编制居民健康档案采用17位编码制，以国家统一行政区编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，是居民健康档案唯一编码，在填写健康档案其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。(二)个人基本信息表本表用于居民首次建立档案时填写，是记录居民个人相对不变化的基本信息1、联系电话，必须是有效、真实的联系号码。2、血型/，前空格在ABC中做选择，后空格在RH中做选择。3、药物过敏史、可多选，如有其它药物过敏，必须在其他栏中写明名称。4、既往史：包括疾病史、手术史、外伤

4、史和输血史。疾病：填写现在和过去曾患过的某种或多种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或反复发作的疾病，如有高血压、糖尿病、重型精神病必须有随访表，随访表必须放入居民档案袋中，不能单独存放；如有恶性肿瘤请写明具体部位或疾病名称，如有职业病，请写具体名称。手术：填写曾经接受过的手术治疗、手术名称、手术时间。外伤：填写曾经接受过后果较严重的外伤经历。输血：填写曾经接受过的输血情况，输血原因和发生时间。5、生活环境：农村地区建立居民健康档案时根据实际情况填写。五、健康体检表本表用居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、糖尿病患者和重性精神疾病等的年度健康检查。号项目不作为免费检查项目。不同重点人群的免费

5、检查项目，按照各专项服务规范的要求执行。(一)一般状况1、体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方(m2)，BMI也叫身体指数，是衡量是否肥胖和标准体重的指标，18-56岁人士适用，小于18.5为轻体重，大于18.5小于24为健康体重，大于24小于28为超重，大于28为肥胖。(二)生活方式1、体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车做强体力工作等，锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。2、饮酒情况：日饮酒量应折合相当于白酒“两”，白酒1两折合芍芍酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。(三)脏器功能1、视力：填写采用对数视

6、力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。2、听力：在被检查者耳旁轻言“你叫什么姓名”，判断被检查者听力状况，但检查时检查者的脸应在被检查者视线外。3、运动功能：请被检查者完成简单的动作，转身、坐下、弯腰、行走等。(四)查体1、检查时如有异常，必须在横线上具体说明，建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。2、足背动脉博动：糖尿病患者必须进行此项检查。(五)辅助检查根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人、高血压、乙型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按各项规范要求执行。(六)主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解最近1年内的主要

7、用药情况，西药填写化学名（能用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药。“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。六、接诊记录表本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询医疗卫生服务时使用。1、就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。2、就诊者的客观资料：包括查体、实施室检查、影像检查等结果。3、评估：根据就诊者的主、客观咨询作用的初步印象，疾病诊断或健康问题评估。4、处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划治疗计划，病人指导计划等。服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的

8、各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档，可以有序地粘贴在相应健康体检表，接诊记录表、会诊记录表的后面。七、居民健康档案的保管1、居民健康档案以村为单位集中保管，每村必须建立以下台帐：村居民健康档案台帐；村高血压患者档案台帐；村直型糖尿病患者台帐；0-6岁儿童档案台帐；65岁以上老年人台帐；重型精神病人档案台帐。2、健康档案管理要具有必要的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。八、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100

9、。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。14 村居民健康档案台帐序号姓 名性别出生年月住 址联系电话健康档案编号建档日期备 注村卫生室联系方式：_村高血压患者健康档案台帐序号姓 名性别出生年月住 址联系电话健康档案编号建档日期备 注_村型糖尿病患者健康档案台帐序号姓 名性别出生年月住 址联系电话健康档案编号建档日期备 注_村重症精神病健康档案台帐序号姓 名性别出生年月住 址监护人监护人联系电话健康档案编号建档日期备注 村居民健康