2019年第七章内分泌疾病

1、第七章 内分泌与代谢疾病学习要点：1. 甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。2. 糖尿病诊断、鉴别诊断、常见并发症及治疗原则。第一节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （简称甲亢） 是由多种原因引起的甲状腺激素 分泌过多所致的一组内分泌疾病。 临床上以弥漫性甲状腺肿伴甲状腺 功能亢进和结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进为多见。 其主要临床表 现为神经兴奋性增高、代谢率增高、甲状腺肿大和不同程度突眼。【病因和发病机制】本病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质，约 15%的患者 亲属有同样疾病， 由于免疫功能障碍可以引起体内产生多淋巴因子和 甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的T

2、SH受体结合，刺激甲状 腺细胞增生和功能增强。 此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白。 血循 环中 TSI 的存在与甲亢的活动性及其复发均明显相关， 但引起这种自 身免疫反应的因素还不清楚。【临床表现】甲亢的临床表现可轻可重， 可明显也可不明显， 由于病人的年龄、 病程以及产生病变不同， 引起各器官的异常情况的不同， 典型的临床 表现为甲状腺激素分泌增多症候群、 甲状腺肿大与突眼症， 三者表现 程度及出现顺序并不完全一致。（一）甲状腺激素分泌过多的症候群1. 高代谢症状 由于氧化加速，代谢增快，产热散热增多，表现为怕热多汗，皮肤温暖潮湿。2. 神经系统 表现为神经过敏，易激动，多虑，精神紧张失眠，

3、 多言善动，两手平伸细震颤，腱反射亢进。少数表现为淡漠，抑郁。3. 心血管系统 心慌，心率增快，严重者出现心房纤维性颤动、 心脏扩大以及心力衰竭；收缩压升高，舒张压正常或者偏低，脉压增 大。4. 消化系统 易饿，多食，而消瘦；肠蠕动增快，常有大便次数 增多，腹泻。5. 其他病人几乎均有疲乏无力，可出现骨质疏松、脱钙。女性 月经减少或闭经，男性可出现阳痿。（二）甲状腺肿大呈弥漫性轻中度肿大，两侧对称，表面光滑，质地柔软，肿大的 甲状腺表面触及血管性震颤和听到血管性杂音，为重要的临床体征， 肿大程度与病情无明显关系。（三）眼征1. 非浸润性突眼 又称良性突眼，占本 病的大多数，无明显自觉症状，但有

4、眼征。 主要有以下几种：眼球向前突出，突眼度 一般在18伽以内；眼睑裂隙增宽，目光炯 然有神，少瞬目和凝视；眼球内侧聚合不 能或欠佳；眼向下看时，上眼睑因后缩而 不能随眼球下垂；眼向上看时，前额皮肤不能皱起2. 浸润性突眼 又称内分泌性突眼或恶性突眼， 较少见，病情较 严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者，以突眼为主，为单侧 或双侧，突眼度一般在18伽以上，有时可达30伽，伴有眼球及周围 软组织受累的表现，严重者因视神经受损害而影响视力或导致失明。（四）甲状腺危象又称甲亢危象，是甲状腺功能亢进最严重的并发症 , 多发生在甲 亢未治疗或控制不良患者 , 在感染、 手术、创伤或突然停药后 ,

5、出现以 高热,大汗,心动过速 ,心律失常 ,严重呕泻 , 意识障碍等为特征的临床 综合征。本病不常见，病死率很高。在 Graves 病和毒性多结节性甲 状腺肿时可发生。（五）淡漠型甲亢特点为：发病隐匿；临床表现不典型，常以某一系统的表现 为突出（尤其是心血管和胃肠道症状） ，心动过速少见。由于年迈伴 有其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心 肌梗死；或食欲减退伴顽固性腹泻；眼病和高代谢症状少见，甲状 腺常不肿大，但甲状腺结节多见；全身症状较重，呈恶病质，抑郁 淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷；血清TT3可正常，FT3、FT；常增高，TSH下降或测不出。（六）甲亢性心脏病：是指在

6、甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心 脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞 痛甚至心肌梗死、 病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和 体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。发病年龄在1573岁，病程 长短不一，最长达 34 年，最短仅有半个月，平均病程 10.26 年，男 性平均病程 6.65 年，女性平均病程 9.15 年。【实验室检查】（一）基础代谢率测定正常值为-10%+ 15%甲状腺功能亢进时增高，且增高的程度与 病情轻重大致平行。一般这样划分：15%30%为轻度甲亢，30%- 60% 为中度甲亢，大于 60%为重度甲亢。基层医院如无检查条件，可在禁 食 12 小时

7、、安静睡眠 8 小时后，清晨空腹静卧，测脉率和血压，按 公式：基础代谢率（%二脉率（次/分）+脉压（mmHg）-111估计。（二）血清甲状腺激素测定1. 血清游离甲状腺素（FT；）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） FT 3、 FT；是循环血中甲状腺激素的活性部分， 它不受血中TBG变化的影响， 直接反应甲状腺功能状态。正常值：放射免疫（ RIA）法FT4 10 25.7pmol/L ；FT33.510pmol/L。2. 血清总甲状腺激素（ TT4） 是判断甲状腺功能最基本的筛选指 标。成人正常值：RIA法为65155 nmol/L。3. 血清总三碘甲状腺原氨酸 （TT3） 其为早期甲亢治疗中疗

8、效观察及停药后复发的敏感指标。成人正常值：RIA法为1.82.9 nmol/L。（三）促甲状腺激素（TSH测定正常血循环中TSH水平为0.34.8卩IU/ml，甲亢时常小于0.1卩IU/ml。用IRMA技术检测，能测出正常水平的低限，本法的最小检 出值一般为0.03也IU/ml，有很高的灵敏度，故又称超敏 TSH广泛 用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。 但必须指出，不论TSH测定的灵 敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊 断、预后判断或治疗决策。（四）甲状腺刺激性抗体（TSAb测定病人血中TSAb阳性检出率可达80% 95灿上，对本病不但有早 期诊断意义，对判断病情活动，是

9、否复发也有价值，还可作为治疗停 药的重要指标。（五）甲状腺摄 131I 率本法诊断甲亢的符合率达 90%。正常值：用盖革计数管测定法， 3小时及24小时值分别为5%- 25呀口 20%-45%高峰在24小时出现。 甲亢者摄碘量增加且高峰前移。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断较为典型者如有基础代谢率增高、 甲状腺肿大、心血管神经兴奋 增高与突眼等表现， 诊断较容易， 触及肿大甲状腺表面血管性震颤和 闻及血管性杂音对诊断具有重要意义。 若临床表现不典型， 需结合必 要的实验室检查。（二）鉴别诊断1. 单纯性甲状腺肿 除甲状腺肿大外， 并无上述甲亢症状和体征。虽然有时131|摄取率增高，T3抑制试验大多

10、显示可抑制性。血清T3, T4 均正常，TRH兴奋试验正常。2. 神经官能症 很多症状与甲亢相似，有单纯性甲状腺肿者更易 与甲亢相混淆。但神经官能症者无突眼、无高代谢症候群，静息时脉 率与心率不快，甲状腺功能检查正常。3. 其他 出现消瘦、低热应与结核、恶性肿瘤相鉴别；心动过速 等心血管主要表现应与心脏瓣膜病、 冠心病相鉴别； 单侧突眼应与眶 内肿瘤相鉴别。【治疗】（一）一般治疗诊断后在甲亢病情尚未得到控制时， 尽可能取得病人的充分理解 和密切合作，合理安排饮食，需要高热量、高蛋白质、高维生素和低 碘的饮食；精神要放松，适当休息，避免重体力活动是必需且不可忽 视的。（二）抗甲状腺药物治疗药物治

11、疗的特点： 为口服用药，容易被病人接受；治疗后不会引 起不可逆的损伤；但用药疗程长，需要定期随查；复发率较高。即便 是合理规则用药，治疗后仍有 20%以上的复发率。常用的抗甲状腺药 物有硫氧嘧啶类（甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶）以及咪唑类（甲巯咪唑 和卡比马唑）。硫脲嘧啶类药物是目前治疗甲亢主要选择的药物。1. 适应证和禁忌证适用于症状较轻，甲状腺轻至中度肿大 患者；20岁以下青少年及儿童，老年患者；妊娠妇女；甲状 腺次全切除后复发，又不适于放射性 仙1治疗者；手术治疗前准备; 辅助放射性 131I 治疗。抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3.0 X109/L，或对该药物有过敏反应的患者。2.

12、剂量及疗程 本病的疗程有明显的个体差异。 长程疗法可恢复 抑制性T淋巴细胞功能，减少TSAb产生，而短程疗法复发率较高。 用药期间大致可分三个阶段。初治阶段：丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑每月用量分别为300400mg或 3040mg病情较重者用量更大，3次分服，每8小时服药 一次，用药 2 3 周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超 过每日60mg初治阶段约需13个月，平均每日可降低BMR勺1% 服药 3 个月如症状仍无改善，应检查有无干扰因素，如不规则服药， 服用碘剂、精神刺激或感染因素等。减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟8090次，T3或T4接近正常时，可根据病情每23

13、周递减药量一次， 丙基硫氧嘧啶每次减少 50100 mg 或甲巯咪唑每次减少 510mg， 在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心率以及T4和TSH等。递 减剂量不宜过快， 尽量保持甲状腺功能正常和稳定性， 逐步过渡至维 持阶段，一般约需 23个月。维持阶段：丙基硫氧嘧啶 50100 mg/d或甲巯咪唑510mg 每日用量为510mg/d,在停药前可再将维持量减半，为期约11.5 年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延长至23 年或更长。在整个疗程中，必须避免间断服药。在任何阶段中，如有感染 或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上 述治疗，本病患者约有 50%可

14、获痊愈。3. 药物不良反应 各种抗甲状腺药物的毒性反应种类和发生率 基本相似。主要反应有：白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症，以甲基硫氧嘧啶最多， 丙基硫氧嘧啶最小，常见于开始服药 23个月内，但也可见于全程 中的任何时间。故在初治疗阶段中应每 12周随访白细胞总数和分 类，减药和维持阶段中可每24周测一次。白细胞低于3.0 X 109 /L 时应密切注意观察， 回升后可改用另一种抗甲状腺药物。 也可暂不停 药但短期加强的松10mg 一日3次。突发的粒细胞缺乏症主要是对 药物的过敏反应，常有咽痛、发热、乏力、关节酸痛等表现，应予以 紧急处理，故在服药期间， 一旦出现上述症状，应立即随访白细胞总

15、 数和分类。此外， 部分患者于服药前已有白细胞减少，可在严密观察 下试用抗甲状腺药物，有时白细胞反见上升。药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般轻度药疹 可给予抗组织胺药物， 或改用其他抗甲状腺药物。 出现剥脱性皮炎趋 势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。其他： 部分患者于服用抗甲状腺药物后， 可出现血清谷丙转氨 酶增高，一般可加用保肝药物，并在严密观察下继续用药，或改用另 一种抗甲状腺药物，如出现中毒性肝炎，应立即停药并做相应处理。 此外尚可出现头痛、眩晕、关节痛和胃肠道症状。（三）放射性 131I 治疗此法安全，方便，治愈率达到 85% 90%，复发率低，在近年来 越来越多的国

16、家开始采用此种方法治疗甲亢。治疗后症状消失较慢， 约 10%的患者发生永久的甲状腺功能减退1. 适应证和禁忌证 关于 131I 治疗本症的适应证和禁忌证各家意 见不一。我们倾向于放射性 131I 治疗应该合理选择，要认真考虑其适 应症和禁忌症，特别是远期效应问题。适应症：年龄在25岁以上；对抗甲状腺药物过敏而不可 续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；甲状腺次全切除术后 笔发者；合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证 者；甲亢伴有突眼者；甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3 天者。禁忌症：妊娠或哺乳妇女；年龄小于25岁者（宜首选抗甲状腺药物治疗）；有严重或活动性肝、肾疾病患者

17、；周围血液 白细胞数少于3.0 X 109 /L者或中性粒细胞在低于1.5 X 109 /L : 重度浸润性突眼者； 结节性甲状腺肿伴机能亢进， 结节扫描显示“冷 区”者；甲状腺危象者。2. 治疗前后注意事项 服131I前24周宜避免用碘剂及其他含 碘食物或药物。 131I 治疗前病情严重，心率超过 120次/分，血清 T3、 T4明显升高者，宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗，待症状有所减 轻，方可用放射性 131I 治疗。因 131I 治疗疗效出现较慢，如服 131I 前 曾用抗甲状腺药物治疗患者， 为急于控制病情， 在服 131I 后早期（1 2 周）即可再恢复抗甲状腺药物治疗。3. 疗效

18、和并发症131I 治疗本症的疗效，多在 90%以上。疗效约在服 131I 后第 34 周出现，随后症状逐月减轻；甲状腺缩小，体重 增加，而于34个月绝大多数病人可达正常甲状腺机能水平，少数 病人 131I 的作用比较缓慢，甚至到治疗 6 个月症状才有逐渐改善。据 统计有 2/3 病便经一次剂量治愈， 约有 1/3 病例需要第二次治疗， 其 中又有 1/3 病例需接受第三次以上疗程，始获痊愈。 131I 治疗的近期 反应一般轻微，甲状腺部位略有胀感。由于放射性甲状腺炎，血循环 中释放的甲状腺激素量增加， 在治疗后第一周可有甲状腺机能亢进症 状的轻微加重，故服 131I 后第一周应避免扪诊或挤压甲

19、状腺。个别重 症病例如治疗前未经抗甲状腺药物准备， 较易发生危象， 故治后宜严 密观察，注意避免精神刺激或感染。（四）手术治疗1. 适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或 不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺 肿；多结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗的治愈率95%左右，复发率为 0. 6 9. 8。2 .禁忌证：伴严重Graves眼病；合并较重心脏、肝、肾疾 病，不能耐受手术；妊娠初 3个月和第6个月以后。3. 手术方式 通常为甲状腺次全切除术主要并发症是手术损伤导 致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。【预防】尽量避免各种感染， 如感冒、扁桃体炎、 肺炎等。减少精神

20、刺激， 如精神紧张、精神创伤、忧虑、惊恐等。避免过度疲劳、劳累等。减 少摄入过多含碘的食物， 如大量食用海带、 紫菜等海产品及含碘高的药物，如胺碘酮等。【课后习题】A型题1. 甲亢最严重的临床表现是（ ）A.甲亢性心脏病并房颤B.浸润性突眼C.甲状腺次全切术后出血D. 甲状腺危象 E. 甲亢性肌病2. 甲亢危象的治疗，首选的药物是（ ）A.甲硫氧嘧啶B.甲流咪唑C.卡比马唑D.普罗诺尔E.丙硫氧嘧啶 A型题3. 患者因怕热、多汗、心悸、甲状腺肿大等诊断为甲亢，心电图 检查心律失常，最常见的心律失常是（ ）A. 室性早搏 B. 交界性早搏 C. 房性早搏 D. 房颤 E. 房扑B1型题A. 13

21、个月B. 13周C. 11.5 年D. 2 周E. 6 个月4. 甲亢患者用抗甲状腺药物治疗，初始阶段约需（）5. 甲亢患者用抗甲状腺药物治疗，维持阶段约需（）如果是情景案例，如下：【情景案例】张某，男， 64 岁，已婚。主诉：呕吐、纳差、乏力、消瘦 1 月余，伴腹胀 5 天。 现病史：患者自诉于 1 月余前在海南工作时无明显诱因出现进食 后呕吐、恶心，呕吐物为胃内容物， 无咖啡色样物质， 无呕血及黑便。 纳差，每日只能进食少许白粥，乏力明显，伴体重下降迅速，至今体 重下降 20 余斤，诊断考虑为“消瘦原因待查” 、恶性肿瘤”，对症治 疗后无好转。现感口干明显，无明显的多饮多尿，少量多餐，食后

22、易 饥，间有恶心呕吐，进食后腹胀。1. 该病例初步诊断及诊断依据？2. 还需进一步完善哪些相关检查？3. 需要与那些疾病相鉴别？（梁振华）第二节 糖尿病糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用， 引起胰岛素绝对或相对 分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起蛋白质、脂肪、 水和电解质等一系列代谢紊乱综合征， 其中以高血糖为主要标志。 临 床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少” 症状。糖尿病是最常见的慢性病之一。随着人们生活水平的提高，人 口老龄化以及肥胖发生率的增加，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。 糖尿病在中国的发病率达到 2% ，据统计， 中国已确诊的糖尿病患者 达 9

23、240 万，并以每年 100 万的速度递增。其中， 1 型糖尿病患者 占 10% ， 2 型糖尿病患者占 90% ，居世界第 2 位。目前全世界约有糖尿病病人1.75亿，预测到2025年将上升到3亿。糖尿病无法治愈，其主要危害在于它的并发症，尤其是慢性并发症。中国糖尿病现状-亚洲糖尿病学会透露，截至2012年中国患糖尿病的总人数已达到9240 万。中国的糖尿病现状非常严峻：糖尿病发病率高达 9.7% ;青壮年缺乏运动，导致糖尿病 高发；糖尿病患者存在治疗误区，中国糖尿病患者注射胰岛素的时间普遍较晚。 中国是世界 人口大国，因为人口所占比例大，同时中国人也为了糖尿病的好发人群，而且研究显示富裕

24、国家华人患病率多在10%以上。而且近20年来中国糖尿病发病上升迅速，人们不得不引起 重视。糖尿病年轻化趋势明显，在3045岁的“事业型”人士中糖尿病发病增长最快。在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为 9.7%,而糖尿病前期的比例更高达15. 5%相当于每四个成年人中就有一个高血糖患者。【分型】根据1997年美国糖尿病协会提出的诊断和分类标准，糖尿病可分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病，其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。（一）1型糖尿病，指胰岛B细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏，多在30岁以前的青少年期起病，少数可在 30岁以后的任何年龄起病。起病急，症状明显，如不给予胰岛素治疗，有

25、自发酮症倾向，以至出现糖尿病酮症酸中毒。（二）2型糖尿病，指胰岛素抵抗为主伴有或不伴有胰岛素缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗，多发生在40岁以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻，部分病人可长期无代谢紊乱症状， 通过体检而发现，随着病程延长可出现各种慢性并发症。（三）其他特殊类型糖尿病，此类型按病因及发病机制分为8种亚型：胰岛B细胞功能遗传缺陷；胰岛素作用遗传缺陷； 胰腺外分泌疾病；药物或化学制剂所致；内分泌疾病； 感染；免 疫介导的罕见类型及其他遗传综合征伴随糖尿病。（四）妊娠糖尿病：指妊娠期初次发现的 IGT 或糖尿病，原 来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内

26、。【病因和发病机制】病因及发病机制尚未完全阐明， 目前认为本病的发生与遗传、 病 毒感染、自身免疫反应有关，肥胖、感染、应激为常见诱因。【临床表现】（一）一般表现1. 代谢紊乱症群 典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多 饮、多食和体重下降；2. 由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒；3. 其他症状可有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、 月经失调、便秘等。（二）常见的急性并发症1. 糖尿病酮症酸中毒：是由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白 质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经B氧化产生 酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。（1）诱因：常见于感染、胰岛素剂量

27、不足或治疗中断、饮食不 当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。（ 2）临床表现：多数病人在发病前期原有糖尿病症状加重，仅 有疲乏软弱、四肢无力、口渴、多尿多饮。继之食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血 压下降。最后各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表 现为腹痛等急腹症的表现。 实验室检查血糖、 血酮体明显升高， 尿糖、 尿酮体强阳性。2. 高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）：多见于5070 岁老人，约 2/3 病人糖尿病病史不明显。（ 1）诱因：感染、急性胃肠炎、

28、胰腺炎、脑血管意外、严重肾 疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些 药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。（ 2）临床表现：起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲 减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲 及偏瘫等，最后陷入昏迷。 实验室检查血糖、血钠及血浆渗透压显著 升高。尿糖强阳性，多无酮症。3. 感染：表现为反复出现疖、痈等皮肤化脓性感染，可导致败血 症或脓毒血症；足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病 人常合并真菌性阴道炎；肺结核发病率高，进展快，易形成空洞；肾 盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染， 尤其多见于女性，常反

29、复发作， 多转为慢性肾盂肾炎。（三）慢性并发症：有大血管和微血管病变。微血管是糖尿病的 特征性病变。1. 糖尿病大血管病变：有冠状动脉硬化性心脏病、脑缺血、脑血 栓、肾动脉硬化和肢体动脉硬化。多数病人死于心、脑血管动脉粥样 硬化。（ 1）脑血管：患病率比非糖尿病者高 3 倍，是糖尿病患者残废 或死亡的主要原因，其中堵塞性脑血管疾病多见；（ 2）心血管：患病率比非糖尿病者高 3 倍，是糖尿病患者早亡 的主要原因， 以冠心病较为多见。 临床特点包括冠心病发病率高而且 发病时间早， 女性糖尿病的心血管病变发生率增高更为明显， 无痛性 心肌梗塞等非典型性临床表现多见等等；（ 3）下肢血管：患病率比非糖

30、尿病者高 5 倍，糖尿病下肢血管 病变造成截肢者要比非糖尿病患者多 10 倍以上，是引起糖尿病患者 肢体残废的主要原因。2. 微血管病变：主要表现在肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖 尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。（1）糖尿病肾病：是指毛细血管间肾小球硬化症，是主要的糖 尿病微血管病变之一， 常与肾小球硬化和间质纤维化并存。 患尿毒症 者比非糖尿病者高17倍，是糖尿病，特别是I型糖尿病患者早亡的 主要原因。患者可有蛋白尿、高血压、浮肿等表现，晚期则发生肾功 能不全；（2）糖尿病视网膜病变：是糖尿病的严重并发症之一，也是糖 尿病患者引起失明的主要原因之一。 双目失明比非糖尿病者高

31、 25 倍， 流行病学调查表明，大约有 75% 不重视血糖控制的糖尿病患者，在 发病 15 年内发生糖尿病性视网膜病变。3. 神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分 布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功 能失调和直立性低血压等。自主神经损害：较常见，并可较早出现， 临床表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻或便秘等胃肠功 能紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳痿等。（1）感觉神经：疼痛、麻木、感觉过敏；（2）运动神经：可见单神经麻痹引起的运动障碍，局部肌肉可 萎缩；（3）植物神经：出汗异常、血压及心率变化、尿失禁或尿潴留、 腹泻或便秘以及阳痿等。4. 糖尿

32、病足：是糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足。主要表现为足溃疡与坏疽，自觉症状有冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。常见的诱因为趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤 溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。5. 其他病变：有白内障、青光眼等。【实验室及其他检查】1尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。肾糖阈值正常时，当血糖达到810mmol/L时，尿糖出现阳性。当肾糖阈升高时，虽血糖升高而尿糖呈假阴性。 反之，当肾糖阈降低（如妊娠） ，虽然血糖正常，尿糖可呈阳性。2血糖测定： 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖测 定又是判断糖尿病病

33、情和控制情况的主要指标。 有静脉血和毛细血管 血葡萄糖测定两种方法。糖尿病是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的， 而毛细血管血测定仅用于糖尿病的监测。血糖值正常范围为 3.9 5.6mmol/L （70 100mg/dl ）。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT： WHO隹荐成人口服无水葡萄 糖75g,儿童为1.75g/kg，总量不超过75g。应在清晨进行，禁食至 少10小时。试验前3天每天进食碳水化合物量不可少于 150g。试验 当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于 250 300ml 水中，于 3 5 分钟内服 下，服后 30、60、120 和 180分钟取静脉血测葡萄糖。4. 糖（基）化血红蛋白：可反映近

34、 412周内血糖总的水平5. 糖化血浆清蛋白测定 ：与葡萄糖发生糖基化反应形成的果糖 胺（FA）可反映近23周内血糖总的水平6. 血浆胰岛素和C-肽测定：有助于了解胰岛B细胞功能。C-肽 清除率可准确反映胰岛B细胞功能。7. 其他：包括体重指数（BM）、血甘油三酯、总胆固醇、高密 度脂蛋白胆固醇、酮体、血浆渗透压等。诊断及鉴别诊断】(一) 诊断要点1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准：1. 有糖尿病的症状，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度11.1 mmol/L ( 200mg/dl )。2. 空腹静脉血浆葡萄糖浓度 7.0 mmol/L ( 126mg/dl )。3. 糖耐量试验( OGTT )口

35、服 75g 葡萄糖后 2 小时静脉血 浆葡萄糖浓度11.1 mmol/L 。以上三项标准中， 只要有一项达到标准， 并在随后的一天再选 择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病。(二) 鉴别诊断：应与肾性糖尿、肝源性糖尿病、内分泌疾病鉴 别。1. 慢性肾脏疾病： 慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病 相似，可有轻度糖耐量减低。也可因肾小管对糖的重吸收功能障碍， 而致肾性糖尿。2. 肝脏疾病：肝病患者糖代谢异常较多见， 空腹血糖降低或正常， 但葡萄糖耐量减低。本病有肝炎病史，同时作血磷检查，可以鉴别肝 病或糖尿病所致的糖耐量减低。3. 内分泌疾病：诊断糖尿病(原发性)时，应

36、除外下述内分泌疾 病：( 1 )肢端肥大症 典型肢端肥大症症状常有助于诊断。因生长 激素分泌过多， 拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱， 可出现垂体性糖尿 病症状，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。( 2)甲状腺机能亢进症 典型的病史有助于鉴别。防治原则】糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合治疗及治疗方法个体 化。综合治疗的两个含义：包括糖尿病教育、饮食治疗、运动 锻炼、药物治疗和自我监测五个方面；包括降糖、降压、调脂 和改变不良生活习惯等方面措施。具体治疗措施以适当的运动锻炼 和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。(一) 一般治疗1. 饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的

37、基础， 是糖尿病自然病程中任何阶 段预防和控制糖尿病必不可少的措施。(1)首先根据理想体重和劳动强度估计每日所需总热量， 理想体 重(kg)二身高(cm)105,成人休息状态每日每千克理想体重需要 热量为105125.5kJ (2530kcal/(kg d);轻体力劳动者 25.5 146kJ (3035kcal/(kg d);中度体力劳动一146167kJ (35 40kcal/(kg d);重体力劳动一167kJ (40kcal/(kg d)以上。儿 童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦, 伴有消耗性疾病者应该酌情增加, 肥胖者酌减。使病人体重恢复至理想体重的土 5左右。(2) 食物的组成和分配

38、 碳水化合物约占 50%60%,提倡用粗制 米面，和一定的杂粮。蛋白质一般不超过15%( 0.81.2g/ ( kg d), 成人按每日每公斤标准体重 0.81.2g 计算,儿童、孕妇、乳母、营 养不良者或有消耗性疾病者可增至每日每公斤体重 1.22.0g ;脂肪 约占 30%。每餐热量合理分配可按三餐 l/5 、 2/5、 2/5 或 1/3 、 1/3、1/3 ；或四餐 1/7、2/7、2/7、2/7 。在治疗过程中根据病人的习惯、 病情进行适当调整。 三餐饮食内容要搭配均匀， 每餐均有碳水化合物、 脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加 胰岛素的释放。每日饮食中食用

39、膳食纤维40g/d为宜。提倡食用绿 叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。按此食谱食用23周血糖应当下降，若不佳应作必要的调整。(3) 注意事项按时进食。控制总热量。病人应禁酒。主食 提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。 每日摄取的蛋白质中动物蛋白应占总量的 13 以保证必需氨基酸的 供给。食用含不饱和脂肪酸的植物油， 忌食动物脂肪以减少饱和脂肪 酸的摄入，其量应少于总热量的 10，肥胖者予以低脂饮食( <40g /d)。少食胆固醇含量高的食品如肝、脑、肾等动物内脏类及鱼子、 虾卵、蚬肉、蛋黄等饮食中应增加纤维含量，每日饮食中纤维素含量 不宜少于40g。严格限

40、制各种甜食。不宜空腹锻炼。监测体重。 每周体重变化大于 2 公斤，应及时就诊。2. 运动锻炼( 1)适当运动有利于运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善 血糖和脂代谢紊乱。最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做 广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，容易坚持，可作 为首选的锻炼方式。时间一般为 2030 分钟，强度为活动时病人的 心率应达到个体 60%的最大耗氧量。个体 60%最大耗氧时心率简易计 算法为：心率 =170-年龄（2）运动的注意事项：运动前评估糖尿病的控制情况，根据 病人具体情况决定运动方式、 时间以及所采用的运动量。 预防意外 发生：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、

41、出冷汗、头晕及四肢无 力或颤抖等低血糖症状时及时食用。 。运动时随身携带糖尿病卡， 卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。（二）药物治疗1口服降糖药物分为四类，（1）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类：如：甲苯磺丁脲、格列 本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等，作用机制为通过作用于 胰岛 B 细胞表面的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚 存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛 B细胞组织。磺脲类降糖 药治疗应从小剂量开始，于早餐前半小时口服。孕妇及哺乳期妇女、 肝肾功能不全禁用。该药的主要不良反应是低血糖。此外，还应注意 水杨酸类、磺胺类、保泰松、利血平、受体阻断药等，可增

42、强磺脲类 降血糖的作用。而噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸（利尿酸） 、糖 皮质激素等，可降低磺脲类降血糖的作用。非磺脲类：如：瑞格 列奈、那格列奈等，其作用机制是不通过磺脲类受体而直接刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素，该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄糖 的水平（当血糖水平在 310mmol/L时才有刺激作用）。（2）双胍类 常用药为二甲双胍，作用机制为增加肌肉等外周 组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗，加速无氧糖酵解，抑制 糖原异生及糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。是肥胖或 超重的 2 型糖尿病病人第一线药物。不良反应以胃肠道反应为主， 有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过

43、敏反应，严 重者可致乳酸性酸中毒 。餐中或餐后服药可减轻不良反应；肝肾功 能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期 妇女禁用。（ 3）葡萄糖苷酶抑制剂：常用的有阿卡波糖、伏格列波糖，作 用机制为抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖、果糖的吸收， 降低餐后高血糖。可致腹胀、腹泻。a葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口 饭同时服用， 服用后常有腹部胀气等症状。 孕妇及哺乳期妇女禁用（4）胰岛素增敏剂：也称格列酮类，有罗格列酮和吡格列酮 两种制剂。作用机制为增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素 抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。主要不良反应为水肿，有心力衰竭 倾向和肝病者不用或慎用。 服药期

44、间监测肝功能， 孕妇及哺乳期妇女 禁用。2胰岛素治疗胰岛素制剂按作用快慢和维持作用时间： 分为超短效、 短效、 中效和长效 4 类。近几年来也使用中短效预混胰岛素。按胰岛素 的来源：分为动物胰岛素（猪、牛）和人胰岛素两种。胰岛素的 使用包括：联合用药：胰岛素 +磺脲类或胰岛素+双胍类或胰岛 素+ a葡萄糖苷酶抑制剂。也可早餐前或睡前加 1次中效胰岛素或 1天2次注射中短效混合胰岛素；常规胰岛素治疗：早餐和晚 餐前各注射 1 次混合胰岛素；早餐前用混合胰岛素，睡前用中效胰岛素。开始剂量为常为48U,根据血糖和尿糖结果来调整，直至达到满意控制； 1 型糖尿病病人主张严格控制血糖，常用胰 岛素强化治

45、疗：每天 34 次(三餐前半小时短效胰岛素及睡前中 效胰岛素 ) 皮下注射。(1) 适应证：1型糖尿病；2型糖尿病经饮食及口服降糖药 治疗未获得良好控制； 糖尿病酮症酸中毒、 高渗性昏迷和乳酸性酸 中毒伴高血糖时； 合并重症感染、 消耗性疾病、视网膜病变、 肾病、 神经、急性心肌梗死、脑卒中；围手术期、妊娠和分娩；全胰腺 切除引起的继发性糖尿病。(2) 用药注意事项：保存：48C冷藏保存。准确用药： 剂型、剂量准确，饭前 1/2 1 小时，用专用注射器，皮下注射为主。 吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。注射部位： 皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位 应交替

46、使用。 观察及处理不良反应： 包括低血糖反应、 胰岛素过敏、 注射部位皮下脂肪萎缩或增生等。(3) 观察和预防胰岛素不良反应：低血糖反应：与胰岛素使用剂量过大、饮食失调或运动过量有关，多见于 1 型糖尿病病人。表 现为头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。对低血糖反应者，及时检测 血糖，根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料等或静脉推注 50%葡萄糖2030ml。确保胰岛素的有效使用剂量和时间、定时定 量进食及适量运动是预防低血糖反应的关键，普通胰岛素于饭前12 小时皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素在早餐前 l 小时皮下注射；长、 短效胰岛素混合使用时，应先抽短效胰岛素，再抽长效胰岛素，然后 混匀，不

47、可反向操作， 以免将长效胰岛素混入短效内， 影响其速效性。 病人应学会按规定的时间和量进餐并合理安排每日的运动时间和运 动量，若就餐时间推迟，可先食些饼干。胰岛素过敏：主要表现为 注射局部瘙痒、荨麻疹，全身性皮疹少见。罕见血清病、过敏性休克 等严重过敏反应。 注射部位皮下脂肪萎缩或增生， 可致胰岛素吸收 不良，但临床少见。停止该部位注射后多可缓慢恢复。经常更换注射 部位，避免二周内在同一部位注射两次， 可防止注射部位组织萎缩或 增生。（三）并发症治疗1糖尿病酮症酸中毒的治疗补液：是抢救 DKA最首要、最关键的措施。小剂量胰岛素治疗： 即每小时每公斤体重 0.1U 的短效胰岛 素加入生理盐水中持

48、续静滴 （常用剂量为每小时 46U胰岛素）： 当血糖降致13.9mmol/L时改为每34g葡萄糖加1U胰岛素；尿酮 消失后，根据病人情况调节胰岛素用量。纠正电解质及酸解平 衡。防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心衰、心 律失常、脑水肿等。2. 高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗严重失水时，应积极补液。 无休克者目前多主张先用等渗溶液， 如治疗前已有休克， 宜先输生理盐水和胶体溶液尽快纠正休克。输液的同时给予小 剂量胰岛素治疗。当血糖降至 16.7mmol/L （300mg/dl ）时，改用5%葡萄糖溶液并加入速效胰岛素 （每34g葡萄糖加1U胰岛素）， 根据尿量补钾。积极消除诱因和治疗各种并

49、发症。病情稳定后 根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为 常规治疗。3. 糖尿病足的治疗严格控制血糖、血压、血脂；处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变病人 足的局部压力；根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否 合并感染决定溃疡换药次数和局部用药。对于血管阻塞不是非 常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩 血管和改善血液循环的药物。如果病人有严重的周围血管病变， 应尽可能行血管重建手术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病 变不能手术改善者，才考虑截肢。有骨髓炎和深部脓肿者，在 血糖控制良好的情况下加强抗炎治疗, 采用三联抗生素治疗法，

50、药物敏感试验选用合适的抗生素。（四）糖尿病合并妊娠的治疗饮食治疗原则同非妊娠者，总热量每天每公斤体重 159kJ （38kcal） ，蛋白质每天每公斤体重 1.5 2.0g ，碳水化合物约 250g/d 。整个妊娠期间监测血糖水平、 胎儿的生长发育及成熟情况。单纯饮食控制不佳者应采用短效和 中效胰岛素， 忌用口服降糖药物。 妊娠 3236 周时宜住院治疗直 至分娩，必要时进行引产或剖腹产。产后注意新生儿低血糖症的 预防和处理。（五）低血糖的防治1. 病情监测：低血糖发生时病人常有饥饿感， 伴软弱无力、出汗、 恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。睡眠中发生低血糖时，病人可 突然觉醒，皮肤潮湿多汗，

51、部分病人有饥饿感。2. 低血糖的紧急处理措施 包括进食含糖食物：大多数低血糖 病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为 24 块糖果或方糖，56块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。 补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最 常用和有效的方法。3. 病人教育 教育病人知道发生低血糖的常见诱因。按时按 剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生活规律化，定时定量进餐，延 迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。运动保持恒定，运动前适量 进食或适当减少降糖药物的用量。 教会病人识别低血糖反应的表 现，掌握自救的方法。（六）人工胰由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成

52、：葡萄糖感受器能敏感地感知血糖浓度的变化，将信息传给 电子计算机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰岛B 细胞分泌胰岛素的模式。（七）胰腺和胰岛移植成功的胰腺或胰岛移植可纠正代谢异常，并可望防止糖尿病微血管病变的发生和发展。胰腺移植因 其复杂的外分泌处理和严重并发症而受到限制。尚处在临床实验 阶段链接：食品交换法近年来较多采用食品交换 分法 ，此法将食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、 水果和蔬莱共六类，以每80千卡热量为一个单位，如谷类大米25g、生面条30g、 绿（赤）豆25g各为一个单位；奶类淡牛奶110ml、奶粉159、豆浆200ml各为 一个单位；肉类瘦猪肉25g、瘦牛肉50g、鸡蛋55g、

53、鲍鱼50g各为一个单位； 脂肪类豆油9g、花生米15g各为一个单位；水果类苹果200g、西瓜750g各为一 个单位；蔬菜类菠菜500750g、萝卜350g各为一个单位。每类食品中等值食 品可互换， 营养值基本相等。 病人可根据不同热量交换份内容制定食谱。 此法较 粗略、但可使食物的选择性增加，同时也便于病人学习和掌握。【课后习题】1. 糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是A.多饮、多尿、多食B .乏力C.消瘦D.高血糖E.尿糖阳性2.1 型糖尿病与 2 型糖尿病，最主要的区别在于A.症状轻重不同 B .发生酮症酸中毒的倾向不同C. 对胰岛素的敏感性不同D. 胰岛素的基础水平与释

54、放曲线不同来源 E.血糖稳定性不同3. 糖尿病性血管病变，最具有特征性的是A. 合并高血压 B. 常伴冠状动脉粥样硬化C. 微血管病变 D. 周围动脉硬化 - 下肢坏疽 E. 脑血管病变4. I型糖尿病死亡的主要原因是A.冠心病B.脑血管病C.肾小球硬化症D.酮症酸中毒E.感染性休克5. 若诊断临床糖尿病，应选择下述哪项检查A.尿糖B.空腹血糖C.糖化血红蛋白D. 口服糖耐量试验E. 空腹胰岛素测定6. 判断糖尿病控制程度较好的指标是A.空腹血糖B.饭后血糖C.糖化血红蛋白D.空腹血浆胰岛素含量E.OGTT7. 双胍类降糖药最常见的副作用为A.乳酸性酸中毒B.低血糖C.胃肠道反应D.过敏性皮疹

55、E. 肝功异常8. 磺脲类药物的主要副作用是A.恶心，呕吐B.低血糖反应C.肝功能损害D.白细胞减少E. 皮肤瘙痒9. 糖尿病酮症酸中毒的临床表现A. 原有症状加重或首次出现三多伴乏力 B. 食欲减退， 恶心，呕吐， 极度口渴，尿量增多 C. 有代谢性酸中毒症状 D. 严重脱水伴循环衰 竭体征E.以上都是10. 糖尿病酮症酸中毒的主要治疗是A. 中枢兴奋剂，纠正酸中毒 B. 纠正酸中毒，补充体液和电解质C.纠正酸中毒，应用胰岛素 D.补充体液和电解质，应用胰岛素E. 应用中枢兴奋剂及胰岛素 D11. 不宜使用胰岛素的病人为A. 糖尿病合并肺结核 B. 糖尿病合并心肌梗死C.糖尿病患者妊娠或分娩

56、D .糖尿病患者过度肥胖E.糖尿病患者手 术前后12. 成人低血糖是指A. 血糖低于 3.36mmol/L (60mg/dl)(真糖法)B. 血糖低于 3.08mmol/L (55mg/dl)(真糖法)C. 血糖低于 2.8mmol/L (50mg/dl)(真糖法)D. 血糖低于或等于2.52mmol/L (45mg/dl)(真糖法)E.血糖低于或等于2.24mmol/L (40mg/dl)(真糖法)C13. 下列哪项不符合低血糖的症状或表现A.手抖B.心悸C.饥饿感D.便频E.皮肤多汗14. 男性， 26 岁，明显的三多一少，症状 10 年，经胰岛素治疗，症 状时轻时重，有明显的低血糖症状，

57、 近2个月眼睑及下肢浮肿， 乏力， 腰痛，BP160/10 OmmHg尿蛋白（+）,颗粒管型少许，尿糖（+）。 应诊断为A.糖尿病肾病B.肾动脉硬化C.肾盂肾炎D.肾炎E.胰岛素副 作用15. 男性， 45 岁，体胖，平素食欲佳。近 1 个月饮水量逐渐增多，每 日约1500ml,尿量多，空腹血糖6.7mmol/L （120mg/dl）,尿糖（+）, 应做哪些检查来确诊糖尿病A. 24小时尿糖定量B. 24小时尿C肽测定C.皮质素葡萄糖耐量试 验D.葡萄糖耐量试验E.24小时尿糖定量16. 女性, 22 岁,患糖尿病 7 年,一直用胰岛素治疗。 1 小时前昏迷, 检查皮肤湿冷,血压 120/80mmH,gBUN4.3mmol/L ,CO2 CP22.0mmol/L, 最可能的诊断是A. 糖尿病酮症酸中毒昏迷 B. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷C.乳酸性