《中国高血压防治指南》粗解

1、中国高血压的防治指南 2005粗解 漳州芗城中医院内科 邹福琛 2007-4-27我国高血压病存在“三高三低”的流行病学特点。“三高”即发病率、死亡率和致残率都高，如与高血压有非常密切关系的脑卒中者的死亡率为60120/10万人口，每年死亡者高达100150万人。在幸存的600万卒中患者中，70%有不同程度的劳动力丧失，40%为重度致残。“三低”即知晓率低（26.3%），接受药物治疗率低（12.1%），血压控制率低（2.8%）。这种现象农村尤为严重。1993年北京市MONICA调查揭示，城乡男性患者中，分别有36.3%与58.1%的人不知道自己罹患高压血，且只有27.1%和23.3%的病人服药

2、治疗，仅12.4%与1.6%的病人的血压得到控制。城市女性患者的治疗率和控制率高于男性，但治疗率从1984年的65.7%下降到1993年的36.5%，控制率也从52.2%下降14.7%，研究表明长期坚持干预能明显减低高血压和脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾病的危险。近10余年循证医学为心血管病防治学奠定了坚实的科学基础。这方面的进展可概括为“三大基础”和“九字口诀十大纲”。“九字口诀”“一控二降三抗四防治”，概括了当前心血管病防治的十大重点。“一控”即控制危险因素：高血压、冠心病和之密切相关的糖尿病，以及新近由美国提出的成人降脂治疗第三个方案（ATP）中所指的冠心病等危症等，都有明显的危险因素而必

3、须加以控制。同时应根据危险因素和临床诊断资料对疾病进行危险分层，以指导临床治疗和评估预后。“二降”即降血压与降血脂（降压以六大类一线药物为主，降脂药物以他汀类和贝特类为主）。“三抗”即：抗心肌缺血与坏死，当前应以急性冠脉综合征（ACS为重点内容）；抗心衰（以ACEI、阻滞剂、利尿剂、地高辛以及螺内酯等为主要药物）；抗心律失常（药物或电生理学方法，重点在于预防猝死）。四防治：防治病因与诱因；防治并发症；防治日益受到重视的血栓形成与栓塞，包括应用抗血小板、抗凝与抗血栓（溶栓剂）药物等；防治心理障碍（以焦虑症与抑郁证为主要表现），这是长期被忽略但却十分常见，且有严重影响的精神障碍，应予高度重视。“三

4、大基础”概括了当代心血管疾病防治研究中三个基本方面的进展，即：1、心血管药物学药品研制开发和以高新技术为基础的介入治疗（PCI）。这是心血管病物循证医学的物质技术基础。心血管病防治技术在近20余年的突飞猛进，与新药品的不断问世和介入治疗的迅速发展有十分密切的关系，以药物而论，我们应当充分了解新药物的种类、作用机制、适应证、疗效和安全性，以及药物新用途的开发和应用。2、大规模临床试验即多中心、随机双盲对照的科学临床试验（RCT）的蓬勃开展为临床防治提供了科学依据。是循证医学进行系统评述和荟萃分析的基础。我们应了解主要的RCT的目的。所用的药物或技术手段，以及其结果与结论，特别是它们的临床意义与对

5、防治疾病的实用价值。3、根据循证医学原则制订的各种主要疾病的防治指南，如高血压、冠心病（ACS及其中的AMI、UA等）、高血脂症等的防治，提出了纲领性的指导原则与具体实施细则，集中反应了当代心血管病的防治学进展和发展方向，是我们从事临床医疗与科研的主要依据。高血压病的防治和其他心血管病一样，也可以从以上的概述中总结出当前主要的发展状况，高血压防治的理论体系和经验总结，今天和大家讨论的是最新的2005年中国高血压的防治指南。血压水平与心血管病发病率呈连续相关，所谓“高血压”或“血压正常”的界定均是人为的标准。高血压病变的基础虽然定位于体循环动脉，但最终累及的主要是心、脑、肾等靶器官。血压升高的心

6、血管病危险不仅取决于血压水平，还与同时存在的其他危险因素的数量和程度有更为密切的关系。中国高血压防治指南中将血压水平分类为:正常血压( < 120/ 80mmHg) ,正常高值(120139/ 8089mmHg) ,高血压( 140/ 90mmHg) 和单纯收缩期高血压,其中高血压分1 级高血压(140159/ 9099mmHg) 、2 级高血压(160179/ 100109mmHg) 、3 级高血压( 180/110mmHg) ,单纯收缩期高血压(收缩压140 ,舒张压<90mmHg) 。在高血压危险分层中加入了C 反应蛋白等一些新的危险因子指标。并对原来的一些指标进行细化、普化

7、,以便临床医生更易掌握应用。对高血压诊断及血压水平的评估,以及血压的测量方面作了部分修改,更强调了家族史、病史、实验室检查的重要性,以及血压测量的准确性。 (一)高血压发病危险因素国际上确定的高血压发病危险因素主要包括体重超重，膳食高盐和中度以上饮酒。我国高血压病的流行病学调查充分证明了这三大因素与高血压的发病显著相关。1.体重超重与肥胖 我国人群平均体重指数(BMI)(kgm2)中年男性为21245，中年女性为2l25。调查表明，基线时体重指数每增加1，5年内确定高血压(SBP160mmHg或DBP95mmHg)的危险上升9。女性的血压升高随BMI升高的趋势比男性更为突出。2饮酒 我国中年男

8、性人群饮酒率(每周至少饮酒一次)为3066，女性为27，持续饮酒的男性4年内发生的高血压危险增加40。 3高钠摄取 钠盐摄人量与血压水平显著相关，平均摄入(北方每天1218g，南方每日78g)增加2g，SBP与DBP分别上升20mmHg和12mmHg。其他膳食因素尚包括低钾、低钙与低动物蛋白质，它们都加重了对血压的不良影响。(二)血压升高是心血管的危险因素 我国高血压所致的靶器官危害首推脑卒中，SBP每升高10mmHg，卒中的危险增高49(缺血性卒中增高47，出血性卒中增高54)。DBP每增高5mmHg，脑卒中危险增高46。血压升高对包括中国、日本与东南亚诸国在内的人群影响强度，是对西方人群影

9、响强度的15倍。高血压对我国冠心病(CHD)的发病影响虽不及西方，但也是CHD的独立危险因素,4070岁的人血压水平自115/70mmHg，每增加20/10mmHg,心血管的危险相应增加1倍。此外，指南强调了高血压增加心力衰竭与肾脏疾病的危险性。老年人单纯收缩期高血压以脉压增大为特征，其对心血管病的影响甚至超过了舒张压的增高。 (三)心血管病发病的其他危险因素心血管病系多种危险因素综合作用的结果，高血压患者发生心血管病的危险在很大程度上更取决于众多危险因素的综合影响。指南对于这些危险因素的强调是近代高血压防治研究，取得重大进展的主要标志之一。这些危险因素主要包括吸烟，血脂异常、糖尿病和胰岛素抵

10、抗以及体重超重等，其中的大多数属于基本可以控制或消除者，至于年龄、性别(男性较女性更为不利)、遗传等危险因素虽然不能改变或控制，但提示应对不同人群加以区别对待和提高警惕，指南中新近所提的某些危险因素如血浆纤维蛋白原、同型半胱氨酸血症、炎症以及心理障碍等也应引起高度的重视。2004年中国高血压防治指南修订委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年中国高血压防治指南进行修订。全文于2005年发表。 (四) 血压的定义与分类(表1)类别收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压100901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压

11、（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090 注：1 mm Hg=0.133 kPa；若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、23级；将血压1201398089mm Hg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压血压(在美国称为高血压前期).(五) 血压与心血管病危险 高血压的危险分层：高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：(1)有无其他危险因素；(2)有无靶器官损害或糖尿病；(3)有无并存的临床情况，如心

12、、脑、肾脏病变(表2)；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案(表3)。 表2 影响预后的因素心血管病的危险因素靶器官的损害 糖尿病 并存在临床情况收缩压和舒张压水平（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L（220 mg/dl）或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40/dl)早发心血管病家族史一级亲属发病年龄50岁WC男性85cm女性80 cmBMI28kg/m 2C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚心电图超声心动图：LVMIX线动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现血

13、清肌酐轻度升高男性115133mol/L（1.31.5mg/dl）女性107124mol/L（1.21.4mg/dl）微量白蛋白尿尿蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酐比男性22mg/g(2.5mg/mmol)女性31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损血清肌酐男性133mol/L（1.5mg/dl）女性124mol/L（1.4mg/dl）蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭血清

14、肌酐177mol/L（2.0mg/dl）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿注：TC：总胆固醇；LDL-C；低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度；WC：腰围；BMI；体重指数表3 按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史血压（mm Hg）1级高血压SBP 140-59或DBP 90992级高血压SBP 160179或DBP 1001093级高血压SBP180或DBP110无其他危险因素1-2个危险因素3个危险因素或靶器官损害或糖尿病并存的临床情况低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危危险分层有利于指导分层

15、治疗，并决定高血压开始治疗的时间及治疗的力度，是值得推荐的。(六) 诊断性评估 评估包括三个方面：(1)确定血压值及其他心血管危险因素；(2)高血压的病因(明确有无继发性高血压)；(3)靶器官损害以及相关的临床情况。根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是对于高血压病因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，指导诊治措施及判断预后。一、家族史和临床病史：重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常及心力衰竭的病史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。二、体格检查：正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压)、体重指数(BMl)、腰

16、围(WC)；检查眼底，观察有无柯兴(Cushing)面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无血管性杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。三、实验室检查:1常规检查：血液生化(血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐)；血红蛋白和红细胞压积；尿液分析：尿比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查1次尿蛋白。2需要时进一步检查的项目：24小时动态血压监测，超声心动图，颈动脉和股动脉超声，餐后血糖或糖耐量

17、试验(当空腹血糖6.1 mmolL或110msd1时测量)，C反应蛋白(高敏感性)，微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目)，尿蛋白定量(纤维素试纸检查为阳性者检查此项目)和胸片。3.可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性，血、尿醛固酮，血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT或MRI。(七) 血压测量一、诊所血压1选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计进行测量。2、袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂的2/3。3、被测量者至少安静休息5分钟。4、被测量者最好于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管

18、病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。5、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。6、在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失者）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）作为舒张压读数。7、应间隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次

19、测量，以3次读数的平均值作为测量结果。二、动态血压动态血压监测提供24小时中、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较第三地、客观地反映实际的血压水平，能观察到血压变异性的昼夜变化的规律，估计靶器官的损害以及预后，临床上可用于诊断单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压异常波动大的患者。使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mm Hg，白昼平均值135/85mm Hg，夜间平均值125/75mm Hg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%20%。动态积压监测能提供日常活动和睡眠时的积压情况。在无靶器官

20、损害的情况下，动态积压监测对高血压的评估是有利的。三、自测血压 日间收缩压应较门诊低1015mmHg,舒张压低510mmHg。(八) 高血压的治疗 一、治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、血脂异常或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。血压降至14090 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是13080mmHg以下。另外在降压药物选择和联合应用都进一步细化,根据循证医学的证据提出了CCB 与利尿剂的联合应用,仍保留了阻滞剂和阻滞

21、剂的联合应用等等。二、治疗策略 检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。 1很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 2中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周(36个月)，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。 3低危患者：观察患者血压及其他危险因素数月(612个月)，然后决定是否开始药物治疗。治疗方针既定，医生应为每例患者制定具体的全面治疗方案；监测患者的血压和各种危险因素。三、非药物治疗(改变生活方式) 要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活

22、动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础，可降低积压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险性。无论是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。具体内容如下：1、减体重 建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下，减体重对健康十分有利，如在人群中平均体重下降5千克，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善

23、。减重的方法一方面是减少总热能的摄入，强调少脂肪并限制过多糖类的摄入，另一方面则需增加体育锻炼加跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，饮酒的超重者需戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5千克以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步减重的速度和目标。2、采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：21 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。22 减少膳食脂肪补充适量优质蛋白质 有的

24、流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热能25以下，PS比值维持在1，连续40d可使男性SBP和DBP下降12，女性下降5。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质量高有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热能15左右，动物蛋白占总蛋白质20。23 注意补充钾和钙 MRFIT(Multiple risk factor intervention trial)资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在

25、INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trials of hypertension prevention)第一阶段发现只有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。24 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。25 限制饮酒 尽管有证据表明小量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性相关，因此不提倡用小量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可降低降压药物的药效。建议男

26、性如饮酒，每日饮酒的酒精量应少于2030g(约合40度白酒1两)，女性则应少于1015g(约合40度白酒半两)。3 增加体力活动 每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习3类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球及迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率为180(或170)减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的6085作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周35次，每次持续2060min即可，可根据运动者身

27、体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。4 减轻精神压力，保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们采用不健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，降低或对抗了高血压治疗的顺应性。对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作。一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。5 其他方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药

28、物的剂量，根据上述建议防治高血压的非药物措施归纳于下表(表4)。表4 改变生活方式治疗高血压改 变建 议收缩压大约降低范围减轻体重保持正常体重(BMI，18.224.9)520mmHg/每下降10K体重采用DASH(美国膳食指南)饮食计划富含水果、蔬菜以及低饱和脂肪且总脂肪含量少的低脂奶产品814 mmHg减少饮食钠的摄入减少饮食钠的摄入，不超过100mEq/L(2.4g钠或6g氯化钠)28 mmHg体力活动参加规律的有氧运动，如快步走(每周多数天中至少每天30min)49 mmHg限制每天酒精摄入量多数男性每日饮酒不超过2杯(1盎司或30ml的酒精如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度

29、威士忌)，女性和轻体重者每日饮酒不超过1杯24 mmHg四、高血压的药物治疗 1治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。 2治疗原则：(1)采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。(2)为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而且能持续24小时作用的药物。(3)为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压患者为达到目标血压常需降压药联合治疗。3降压药的种类：当前降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、受体阻滞剂、

30、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂、受体阻滞剂。4降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。主要降压药物选用的临床参考见表5、表6。表5 主要降压药物选用的临床参考类别适应证禁忌证强制性可能利尿剂(噻嗪类)利尿剂(襻利尿剂)利尿剂(抗醛固酮药)受体阻滞剂钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫蕈)ACEIARB受体阻滞剂充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高肾功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠老年性高血压，周围血管病，妊娠，单

31、纯收缩期高血压,心绞痛，颈动脉粥样硬化心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACKI所致咳嗽前列腺增生,高血脂痛风肾功能衰竭，高血钾度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病度房室阻滞，充血性心力衰竭妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄体位性低血压 妊娠周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者快速型心律失常，充血性心力衰竭充血性心力衰竭表6 具备强制性适应证的各类降压药物伴随的高危状况推荐药物利尿剂受体阻滞剂ACEIARBsCCBs醛固酮拮抗剂心衰心肌

32、梗死后冠心病高危者糖尿病慢性肾脏病中风复发预防表6列出了必须用药的指征。这些指征要求处理一些高危情况需要用某类搞高血压药。这些降压药的选择依据是临床试验证实对预后有益，可能需要联合用药，其他应考虑的问题包括已使用的药物、耐受性以及需要达到的目标血压。5降压药的联合应用：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合。参考表7 ·利尿剂和受体阻滞剂。·利尿剂和ACEI或ARB。·钙拮抗剂和受体阻滞剂。·钙拮抗剂和ACEI或ARB。·钙拮抗剂和利尿剂。·受体阻滞剂和受体阻滞剂。 表7两种降压药物的常用搭配利尿剂ARB受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞

33、剂ACE抑制剂 实线表示大型临床试验证实合理的联合必要时也可用其他组合(即与中枢作用药，如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用)，在许多病例中常需联合3至4种药物。合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。 6 特殊人群的降压治疗 1)、老年人：欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段(<80岁)高血压患者均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。 2)、冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。应积极控制血脂并使用阿斯匹林治疗。 3)、心力衰竭：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞