内科学——心力衰竭课件

1、第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病第二章第二章 心力衰竭心力衰竭 掌握掌握熟悉熟悉心力衰竭的定义、心力衰竭的定义、基本病因、诱因、基本病因、诱因、类型、临床表现、类型、临床表现、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断、治疗原则；急性治疗原则；急性左心衰竭的抢救左心衰竭的抢救方法方法心力衰竭的病理心力衰竭的病理生理特点生理特点123心力衰竭总论心力衰竭总论慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭123心力衰竭总论心力衰竭总论慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭病理生理病理生理病因病因诱因诱因分类分类定义定义 定定 义义是各种是各种心脏结构心脏结构或或功能功能性性疾病导致疾病导致心

2、室充盈心室充盈及及（或）（或）射血能力受损射血能力受损，心排血量不能满足机体心排血量不能满足机体代谢需要，代谢需要，肺循环肺循环和（和（或）或）体循环体循环淤血，器官淤血，器官、组织血液灌注不足为、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征临床表现的一组综合征分分 类类 按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性正常正常前心衰阶段前心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段难治性终末期难治性终末期心衰阶段心衰阶段无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常

3、左室功能心衰高危因素心衰高危因素无症状无症状结构性心脏病结构性心脏病有症状有症状有结构性心脏病有结构性心脏病治疗未能控制症状治疗未能控制症状心源性恶病质心源性恶病质 心力衰竭分期心力衰竭分期 心功能心功能NYHA分级分级 每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷收缩性收缩性心输出量心输出量心率心率 - 左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷心室功能的决定因素心室功能的决定因素心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心

4、肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱因诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIE 心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累过度劳累 环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化 治疗

5、不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞肺栓塞 原有心脏病加重原有心脏病加重1Frank-Starling机制机制（主要针对前（主要针对前负荷增加）负荷增加）2神经体液的代神经体液的代偿机制（心脏偿机制（心脏排血量不足，排血量不足，心腔压力增高心腔压力增高时）时）交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强RAS激活激活3心肌肥厚（主心肌肥厚（主要针对后负荷要针对后负荷增加）增加）病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制 二、心室重塑二、心室重塑 三、舒张功能不全三、舒张功能不全 四、心力衰竭时各种体液因子的变化四、心力衰竭时各种体液因

6、子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（ANP，BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP） 3. 内皮素（内皮素（endothelin） 4. 细胞因子细胞因子病理生理病理生理123心力衰竭总论心力衰竭总论慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭临床表现1. 症状症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难、夜间肺淤血：进行性劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心输出量下降心输出量下降: 疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常

7、少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心衰竭左心衰竭 2. 体征：体征： 原心脏病体征原心脏病体征 HR 奔马律奔马律 P2亢进亢进 两肺底湿两肺底湿啰啰音（下垂部位）、哮鸣音（下垂部位）、哮鸣音音右心衰竭右心衰竭1. 症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多尿增多 2. 体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、水肿：下肢、全身、胸水、腹水胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿 实验室检查利钠肽：利钠肽：BNP,NT

8、-proBNP 肌钙蛋白肌钙蛋白 常规检查：常规检查： 影像学检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF下降（收缩性）；心房扩下降（收缩性）；心房扩大而大而EFEF不降（舒张性），不降（舒张性），E/AE/A1.21.2 放射性核素检查放射性核素检查 CMRCMR 冠脉造影冠脉造影 有创性血流动力学检查 血流动力学：血流动力学：PCWP12mmHg PiCCO诊断标准 病史：基础心脏病病史：基础心脏病 症状、体征：症状、体征： 辅助检查：辅助检查：鉴别诊断n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液

9、、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别延缓心衰的发展延缓心衰的发展拮抗神经激素改变拮抗神经激素改变降低病残率降低病残率增加运动能力，提高生存率增加运动能力，提高生存率改善症状和生活质量改善症状和生活质量慢性心力衰竭治疗目的慢性心力衰竭治疗目的 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水 药物治疗：药物治疗：？治疗方法治疗方法心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗液体液体潴留潴留泵功能泵功能障碍障碍外周动外周动静脉收静脉收缩缩神经激神经激素异常素异常利尿剂利尿剂正性肌力正性肌力药和洋地药和洋地黄治疗黄治疗 血管扩张血管扩张剂治疗剂治疗

10、 抑制抑制交交感神经感神经/RAAS心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗液体液体潴留潴留泵功能泵功能障碍障碍外周动外周动静脉收静脉收缩缩神经激神经激素异常素异常利尿剂利尿剂正性肌力正性肌力药和洋地药和洋地黄治疗黄治疗 血管扩张血管扩张剂治疗剂治疗 抑制抑制交交感神经感神经/RAAS利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 原则：长期小剂量维持原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症血症皮质皮质髓质髓质髓襻髓襻集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀抑制

11、髓襻升支的皮质稀释段释段Cl-NaCl-Na主动交换主动交换潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管NaNa的的重吸收重吸收襻利尿剂抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段Cl-Na-KCl-Na-K的的交换交换利尿剂的作用利尿剂的作用 其它药物治疗的基础其它药物治疗的基础 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法控制心衰体液潴留的唯一可靠方法 能更快的缓解心衰症状能更快的缓解心衰症状 用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者衰竭患者 多与一种多与一种ACEIACEI或或阻滞剂合用阻滞剂合用 卸下部分货物卸下部分货物慢性心力衰竭药物治疗慢性心力衰竭药物治疗液体液

12、体潴留潴留泵功能泵功能障碍障碍外周动外周动静脉收静脉收缩缩神经激神经激素异常素异常利尿剂利尿剂正性肌力正性肌力药和洋地药和洋地黄治疗黄治疗 血管扩张血管扩张剂治疗剂治疗 抑制抑制交交感神经感神经/RAAS ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、肾素抑制剂醛固酮拮抗剂、肾素抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展 生存率生存率 住院率住院率 改善生活质量改善生活质量与其他血管扩张剂相比，不产生神经与其他血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速激素的激活作用或反射性心动过速无耐受性无耐受性ACEIACEI对心衰的益

13、处对心衰的益处曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 血管性水肿血管性水肿 无尿性肾衰无尿性肾衰妊娠妊娠低血压低血压 ( (SBPSBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明显升高血肌酐水平明显升高 ( (3 3mg/dL)mg/dL)双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血钾（高血钾（5.55.5mmol/Lmmol/L）ACEIACEI禁用或慎用人群禁用或慎用人群ACEIACEI的不良反应的不良反应与作用机理相关与作用机理相关与化学结构有关与化学结构有关低血压低血压高血钾高血钾血管神经性水肿血管神经性水肿干咳干咳肾功能不全肾功能不全皮疹皮疹中性粒细胞减少中性粒细胞减少白细胞减少白细胞减少肠胃不适肠

14、胃不适味觉障碍味觉障碍蛋白尿蛋白尿ARB机制：机制：阻断血管紧张素阻断血管紧张素AT1AT1受体，作用机受体，作用机制类似于制类似于ACEIACEI注意事项：注意事项：在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选是第一选择，但择，但ARBsARBs可作为替代使用，禁止可作为替代使用，禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN ARB 的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张

15、血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体 对不能耐受对不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水肿或顽固如血管性水肿或顽固性咳嗽性咳嗽) )者，可选用者，可选用ARBARB 同同ACEIACEI一样，一样，ARBARB也能产生低血压、肾也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾功能恶化和高血钾ARBARBACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIAT1AT1受体受体AT2AT2受体受体AT3AT3受体受体AT4AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血

16、管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK B2BK B2受体受体ARBARB阻阻断断 Na+ 潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+ 排出排出 Mg2+ 排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化 - 心肌心肌 - 血管血管螺内酯螺内酯 水肿水肿 心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮醛固酮醛固酮受体拮抗剂机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰

17、竭的远机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后期预后副作用：血钾增高，尤其与副作用：血钾增高，尤其与ACEIACEI合用时合用时常用药：螺内酯，起始剂量一般为常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg20mg，1 12 2次次/ /日日禁忌症：高血钾禁忌症：高血钾 重度肾功能不全重度肾功能不全 代谢性酸中毒代谢性酸中毒受体阻滞剂 机制：抑制交感神经过度兴奋机制：抑制交感神经过度兴奋 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，级，病情稳定病情稳定 注意事项：小剂量开始，逐渐加量，症状的注意事项

18、：小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在改善常在2 23 3月后月后靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/ /分分阻滞剂的应用指征阻滞剂的应用指征 所有由左心室收缩功能不全（所有由左心室收缩功能不全（LVEF LVEF 35 35 40% 40%）所致的、病情稳定的所致的、病情稳定的 NYHA IINYHA II级级或或IIIIII级心力衰竭病人均应服用一种级心力衰竭病人均应服用一种阻滞阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受受 阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和常与利尿剂和 ACEI

19、 ACEI 合用合用受体阻滞剂 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 临床试验证实有效的临床试验证实有效的11阻滞剂：阻滞剂： 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔（比索洛尔（1 1选择性）选择性） 卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂） 减慢速度减慢速度心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗液体液体潴留潴留泵功能泵功能障碍障碍外周动外周动静脉收静脉收缩缩神经激神经激素异常素异常利尿剂利尿剂正性肌力正性肌力药和洋地药和洋地黄治疗黄治疗 血管扩张血管扩张剂治疗剂治疗 抑制抑制交交感神经感神经/RAAS 动静脉均扩张动静脉均扩张静脉为主静脉为主动脉为主动脉为主静脉扩张作

20、用静脉扩张作用动脉扩张作用动脉扩张作用硝酸酯硝酸酯钙拮抗剂钙拮抗剂 - -阻滞剂阻滞剂ACEIACEIARBARB钾通道激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠敏乐定敏乐定肼苯哒嗪肼苯哒嗪血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类ACEIACEI为基础为基础不主张常规应用不主张常规应用ACEIACEI以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEIACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流分流避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使

21、用于心绞痛或高血压的避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂治疗，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平非洛地平慢性心力衰竭扩管剂适应证慢性心力衰竭扩管剂适应证急性心力衰竭扩管剂适应证 血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠 ACEACEI I在情况稳定后才可逐渐加量在情况稳定后才可逐渐加量 不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌

22、氢吡啶类均为禁忌 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂通道阻滞剂常用扩管剂药物心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗液体液体潴留潴留泵功能泵功能障碍障碍外周动外周动静脉收静脉收缩缩神经激神经激素异常素异常利尿剂利尿剂正性肌力正性肌力药和洋地药和洋地黄治疗黄治疗 血管扩张血管扩张剂治疗剂治疗 抑制抑制交交感神经感神经/RAASK+Na+Ca+Na-K ATP酶酶Na-Ca 交换交换肌丝肌丝收缩性收缩性K+Na+Na+Ca+地高辛地高辛地高辛血流动力学作用地高辛血流动力学作用神经激素活性降低神经激素活性降低左室舒张末期压力降低左室舒张末期压力降低

23、利尿排钠增加利尿排钠增加运动耐量增加运动耐量增加心输出量，左室射血分数增加心输出量，左室射血分数增加促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化迷走神经张力增加迷走神经张力增加RAAS活性降低活性降低周围神经系统活性降低周围神经系统活性降低血浆去甲肾上腺素降低血浆去甲肾上腺素降低地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 绝对禁忌证绝对禁忌证 地高辛中毒地高辛中毒相对禁忌证相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安置起搏器）高度房室传导阻滞（未安置起搏器） 心动过缓或病窦综合征（未安置起搏器）心动过缓或病窦综合征（未安置起搏器） PVC PVC和和VTVT 显著的低血钾显著的低血钾 WPW WPW综

24、合征伴房颤综合征伴房颤地高辛的禁忌症地高辛的禁忌症洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用洋地黄类药洋地黄类药物毒性反物毒性反应应神经系统表现：黄视、神经系统表现：黄视、绿视等绿视等心律失常：频发室早二联心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规过速，心律由不规则变规则则消化系统症状：纳差、消化系统症状：纳差、恶心、呕吐恶心、呕吐处理：早期

25、诊断、及时停药处理：早期诊断、及时停药拟交感儿拟交感儿茶酚胺：茶酚胺：- -激动剂激动剂非洋地黄类非洋地黄类正性肌力药物正性肌力药物磷酸二酯磷酸二酯酶抑制剂酶抑制剂：米力农：米力农氨力农氨力农 -受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力混合混合多巴胺多巴胺多巴胺及多巴酚丁胺 可能增加病死率可能增加病死率小剂量安全小剂量安全仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗非洋地黄类药物评价非洋地黄类药物评价 加快速度加快速度用于心力衰竭治疗的药物

26、评价用于心力衰竭治疗的药物评价心脏起搏器再同步化治疗（CRT) 非药物治疗心脏移植左心室辅助装置 非药物治疗 利用外力利用外力123心力衰竭总论心力衰竭总论慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 卸下部分货物卸下部分货物 减慢速度减慢速度 加快速度加快速度 利用外力利用外力123心力衰竭总论心力衰竭总论慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭定义：定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性心力衰竭定义：定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血灌注不足，急性体、