先天性心脏病心内直视手术对血浆内皮素的影响

1、先天性心脏病心内直视手术对血浆内皮素的影响【摘要】目的探讨先天性心脏病(CHD)围术期血浆内皮素(ET)的变化。方法将67例行心肺转流术(CPB)的CHD患儿按疾病种类不同分为3组，室间隔缺损(VSD)组、肺动脉高压(PH)组和肺动脉狭窄(PS)组；10例正常儿童为对照组。对前3组手术前后血浆ET变化进行动态观测。结果PH组和PS组术前ET值即有升高，术后7天仍较对照组为高；CPB 30分钟时各组ET值均较术前为低；术前血浆ET值与PS和PH程度呈线性相关；PS组CPB时间和主动脉阻断时间与术后1小时ET值明显相关。结论CHD患儿手术前、后血浆ET值均有变化，血浆ET水平可作为监测肺动脉压力变

2、化及CHD手术预后的指标之一。【关键词】心肺转流术血浆内皮素先天性心脏病 Changes of Plasma Endothelin in the Patients with Congenital Heart Disease Undergoing Open Heart Surgery【Abstract】ObjectiveTo study the dynamic changes of plasma endothelin(ET) pre- and post-operatively in the patients with congenital heart disease(CHD). MethodsS

3、ixty seven patients undergoing cardiopulmonary bypass (CPB)were divided into 3 groups: Ventricular septal defect group(23 cases),pulmonary hypertension group(20 cases),pulmonary stenosis group(24 cases) and ten normal children were as control group.The plasma endothelin was measured pre-operatively,

4、30 minutes during CPB,and l hour,24 hours,3 days,7 days and 1 year post-operatively. ResultsThe study demonstrated that values of a plasma ET in pulmonary stenosis group and pulmonary hypertension group were higher than those in ventricular septal defect group except at the point of the lst post-ope

5、rative year.The plasma ET values was lower at CPB 30th minutes than the pre-operative level in three groups.There was a linear correlation between ET values and pulmonary stenosis group or pulmonary hypertension group.The results also indicated that there existed close correlation between values of

6、plasma ET at l hour postoperatively and cardiopulmonary bypass time or aortic cross clamping time in pulmonary stenosis group.ConclusionThe level of plasma ET can be used to monitor change of pressure of pulmonary artery and act as one of methods estimating operative effect.The main causes leading t

7、o the changes of plasma ET and the clinical significance of measuring ET were discussed.【Key words】Cardiopulmonary bypassPlasma endothelinCongenital heart disease内皮素(endothelin,ET)是由内皮细胞分泌的生物活性多肽，具有强大的缩血管作用1。为了研究先天性心脏病(CHD)患儿心肺转流术(CPB)对血浆ET的影响，我们于1993年10月起随机对67例CHD患儿进行了血浆ET动态观测。1材料与方法1.1临床资料和分组将67例C

8、HD患儿和10例正常儿童按健康状况及病种不同分为室间隔缺损(VSD)组，肺动脉高压(PH)组，肺动脉狭窄(PS)组和对照组。4组一般资料见表1。VSD组为不合并其它畸形，室间隔缺损直径0.8cm，肺动脉收缩压4kPa(30mmHg)，胸部X线片及超声心动示心脏无明显增大。PH组平均肺动脉压7.281.79kPa(5513mmHg)，最低4.67kPa(35mmHg)，除2例为房间隔缺损(ASD)外，其余18例均为VSD；20例中合并动脉导管未闭5例，ASD 2例，卵圆孔未闭2例，主动脉瓣关闭不全并右冠瓣穿孔1例。PS组泛指右心室流出道、肺动脉瓣环及瓣膜和/或肺动脉主干及分支的狭窄，包括法洛四联

9、症21例，单纯PS 2例，VSD+PS 1例。对照组10例为正常儿童。所有患儿均在CPB下行心内直视手术，VSD组无手术死亡及残余漏；PH组术后1天死亡2例，均为低心排血量综合征；PS组术后1个月死亡2例，分别死于残余漏并右侧心力衰竭和术后昏迷并肺部感表14组临床资料组别例数年龄(岁)体重(kg)Hb(g/L)HCTCPB时间(min)主动脉阻断时间(min)男女VSD组1675.171.6418.43.6912317.20.360.0541.38.322.17.6PH组10104.453.8613.77.2211014.50.420.0682.532.046.022.0PS组14104.93

10、1.8515.03.1115729.90.510.1794.122.162.720.1对照组644.872.3119.37.02-注：Hb为血红蛋白；HCT为红细胞压积染。术后1年随访VSD组18例，恢复良好；PH组15例，残余漏1例，远期死亡1例；PS组17例，残余漏2例。1.2标本采集分别于术前、CPB 30分钟、术后1小时、24小时、3天、7天和术后1年各抽取静脉血2ml，置于含乙二胺四乙酸二钠和抑肽酶的试管中混匀，立即3000 r/min离心，10分钟取血浆，置于-20保存，同时测定同期红细胞压积(HCT)。1.3内皮素测定采用北京东亚免疫研究所提供的药盒行ET放射免疫测定，程序按说明

11、书进行。该药盒采用竞争法直接测定血浆ET含量，131-ET与标准品或样品同时竞争性地与ET抗体结合，根据样品中放射性含量从标准曲线中查找出相应ET值。1.4统计学处理所有检测结果均用下式校正：校正值=测得值术前HCT/采血时HCT2校正结果数据处理用均数标准差(s)表示，采用t检验及直线相关和回归分析。2结果2.1不同时期ET值的变化情况与对照组相比，PH组和PS组术前ET值明显增高(P0.01)，术后7天仍有差异(P0.01)；而VSD组与对照组比较术前无差异，术后24小时内有差异(P0.05)，术后3天无差异。同组比较，PS组术后7天仍高于术前；PH组术后24小时即较术前为低，3天后差异显

12、著(表2)。本组3例术后残余分流者，术后1年ET值均高于正常。 表24组不同时间血浆ET值(ng/L)组别例数术前CPB 30min术后1h术后24h术后3d术后7d术后1年VSD组2314.75.8012.12.60*24.26.70*#22.27.90*#17.25.3016.05.7012.94.10PH组2032.39.90#24.46.80*#34.89.30#29.37.20#23.410.20*#18.58.20*#14.56.80*PS组2425.15.65#23.26.22#38.17.53*#31.78.65*#30.48.68*#29.67.47*#16.56.51*对照

13、组1013.14.80注：与同组术前比较* P0.05，*P0.01;与对照组比较# P0.05，#P0.01 2.2术前血浆ET水平与PH，PS程度的关系结果显示，术前血浆ET水平与PH呈正相关(r=0.5587，P0.05)，术前血浆ET水平亦与PS程度呈明显负相关(r=-0.5013，P0.05)，见12。1术前血浆ET值与PH程度的关系2术前血浆ET值与PS程度的关系2.3CPB时间与ET值的关系分别对同组患儿CPB时间与术后1小时ET值行直线相关及回归分析，结果VSD组与PH组均无相关关系(r=0.1493，P0.05；r=0.3101，P0.05)；PS组呈显著相关(r=0.596

14、9，P0.01)，后者与主动脉阻断时间的关系亦呈显著相关(r=0.5719，P0.01)，见34。3CPB时间和术后1小时ET值的关系4主动脉阻断时间和术后1小时ET值的关系3讨论血浆ET是迄今所知最强的缩血管物质，主要由血管内皮细胞分泌进入血液，通过受体与靶细胞膜结合，激活鸟苷酸环化酶、磷酸肌酸系统和Ca通道，增加胞浆Ca浓度而起作用。我们的研究表明PH组患儿术前ET水平即有明显增高，与既往报道一致3，肺动脉压力与血浆ET水平存在明显相关，术后肺动脉压力高者ET值均高，且预后不佳。实验中我们发现，术后7天ET值仍高者，多伴有并发症或预后不良。我们的研究中PH组1例术后ET值较高，虽然解剖矫正

15、满意，但术后4个月突然猝死；1例术后1年ET值明显升高，再次修 补VSD时术中死于低心排血量综合征。研究表明，2岁以前PH形成是可逆的，一旦畸形矫正满意，肺动脉压很快下降。本组统计表明，肺动脉压与ET值呈线性相关，PH组中2岁以下患儿占45%，考虑术后3天ET值明显下降与肺动脉压下降存在着一定的内在联系，但是肺血管病理变化并不能在手术后立即矫正。因此，我们认为ET升高可能是肺动脉压力(尤其在早期)升高的主要原因之一，但PH形成是多种综合因素的结果，PH的下降亦需消除综合因素。我们的研究结果表明ET可作为监测肺动脉压力变化和判断其手术效果与预后的指标之一。CPB中血浆ET浓度变化报道不一，我们的

16、研究表明，CPB 30分钟期间血浆ET浓度各组均低，可能是CPB时将血液稀释，血浆ET浓度随之稀释，虽经矫正，但预充液中已置库血，因而ET浓度仍相对较低，实际上绝对含量应是增加的；其次，CPB时血液稀释致血浆胶体渗透压下降，组织水肿且机体呈低血压状态，类似于肝硬化患者的体液状况，而研究表明，后者ET值较正常下降明显4；另外，CPB 30分钟时组织损伤时间较短，以及心肺循环阻断使部分ET分泌难以进入血液与ET下降亦有一定关系，术后1小时各组ET值升高亦佐证了上述推论。比较CPB时间和主动脉阻断时间与患儿术后1小时ET值关系发现：PS组呈显著相关，考虑PS患儿CPB和主动脉阻断时间均长，机体受CP

17、B、手术、药物等干扰较大，加之停机后仍存在的低血压状态，均促使ET的增加，因而在PS组存在相关5。本项目由江苏省青年基金(BQ98005)资助作者单位： 210008 南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科参考文献1Yanagisawa M,Kurihara H,Kimura S,et al.A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells.Nature,1988,332(6163)411-415.2Cavarocchi NC,England MD,Schaff HV,et al.Oxygen free radial generation during cardiopulmonary bypass:correlation with complement activation.Circulation,1986,74(5 Pt 2)130-133.3汤键，唐朝枢，主编.心肺内分