最新放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌组织分型及浸润深度

1、放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌（组织分型及浸润深VS经典分型在区分癌与非癌上发挥了重要作用，后期学者又进一步对MV/MS分型细化，以期预测组织学分型和 早癌浸润深度，从而为后期内镜或外科治疗提供决策。在预测组织学分型上，2010年Akira推岀基于MV的胃早 癌 ME+NBI 分型，即 FNP（精细网格» fine network pattern）,CSP （螺旋型，corkscrew pattern）（图1）,此前一直被定义为未分类型的表型被进一步细化为IIL-K小叶内环型-1,intra-lobular loop pattern-1）, ILL-2 （小叶内环型-2,intr

2、a-lobular loop pattern-2）（图 2）。根据研究结果，FNP 与ILL-1大部分为分化型腺癌，而CSP多为未分化型腺癌。ILL-2主要分布于分化型腺癌，但也可在未分化腺癌中存在。此外，64%未分化ILL.2腺癌中可见CS （螺旋状）微血管（图3）,但在分化腺癌中未见此现象发生。图1FNP与CSP分型。AFNP为MV的精细网络状结 构；BCSP为MV的螺旋型结构 图2ILL-1与ILL-2分型。AILL-1为包含环形MV的绒 毛状腺体结构；B ILL-2为上述基础上出现腺体断裂图3IIL2型胃癌中出现CS型MV。A胃体中部后壁一O-Ik型早癌；B NBI可见不规则茶色区域；

3、CME+NBI：断裂绒毛状腺体上可见CS型MV； D病理示黏膜固有层未分化腺癌相反，Masashi等另辟蹊径，从癌灶周围非癌黏膜 表型推测癌灶组织学类型，将癌灶周围非癌黏膜的ME+NBI 表现分为以下四型：A点状型（圆形或针眼点状）；B短线 状（扩张、垂直长凹痕结构）；C条纹型（管样，小梁悄样 结构）；D颗粒型（绒毛、乳头状结构）（图4）。该分型由sakaki的胃黏膜ME+NBI七类分型简化而来。C与D预测着分化型癌的组织类型，其理论基础是C和D表型为黏 膜萎缩相关表型，是分化型癌（肠型）发生基础。B型为HP（-）炎性黏膜表型，萎缩程度较C和D轻，预测未分化 型癌组织学类型，也间接反映了不同于

4、分化型癌的发生路 径。图4胃癌周围黏膜的ME+NBI分型。a-d分别对应A-D 分型以下为ABCD分型应用实例: 图5A白光下病灶经靛胭脂染色后，病变为平坦结节形高分 化腺癌，周围黏膜呈细颗粒样萎缩表现；B放大后观察，可 见小绒毛状结构（D型） 图6A胃体中部前壁可见凹陷型未分化型早癌，褪色，大小 约10 mm； B放大观察，背景黏膜为B型（短线状）2014年Takashi等通过多元逐步回归分析认为MV结构缺失（AMSP, absent microsurface pattern）为区分未分化癌与分 化型癌重要因素，并通过ROC曲线判定出边界值为50%,即ME+NBI观察癌灶时，若AMSP而积大

5、于50%,未分 化型癌可能性大（图7-8）,此分型相对简单、直接，方便记 忆。图7A未分化胃癌ME+NBI下几乎不可见MS结构；B 病理示未分化癌 图8 A ME+NBI示DL内可见大量分布MCE； B病理示为分化型胃癌。由于ME+NBI观察为黏膜表而结构，无法 实施对癌灶纵深直接观察。因此对肿瘤浸润深度判断常基于 一些间接征彖。相对而言，食管的IPCL分型系统和结 肠的Pit pattern分型系统已在肿瘤浸润深度预测中发挥重要作用，鉴于胃腺体结构和微血管结构复杂性，ME+NBI在 胃早癌浸润深度预测上尚处于探索阶段，部分学者已作出尝 试。Daisuke等以ME+NBI观察到的扩张血管DV,

6、作为 评价黏膜下浸润早癌预测因子，DV定义为癌灶出现直径大 于其余不规则血管直径3倍血管，其诊断准确性、敏感性 和特异性分别为81.5%, 37.5%和88.3%o该因子优点在于简单、适用，缺点在于敏感度低，需结合其他因素共同判断。图9A贲门后壁可见大小约1.5 cm 0-IIa+IIc型病变；BME+NBI：可见较病变其余血管粗3倍DV（黄色箭头所示）Hideki等则以三个因子赋值方式（每项赋值为1）预测凹陷型浸润深度达SM2的早癌，各因子分别为：（1）黏膜结构 缺失：放大下直接观察或醋酸染色后观察可见无腺管区域（图10）； （2）散在血管：模糊黏膜结构上可见2条以上散在血管（图11）； （

7、3）粗血管：癌灶内岀现2倍以上直径的扭曲或扩张性癌性血管。当我们判断凹陷型早癌时，如 赋值之和N 2时，SM2早癌可能性大，已超出内镜治疗适应症。图10黏膜结构缺失示意图；A白光下大小约1 cm红色胃O-IIc型病变；B ME+NBI：示部分区域腺管结构模糊；C酷酸染色后该区域黏膜更加模糊，直至形成r无腺管结构h 切除后此区域病理示SM2癌 图11散在血管不意图。A白光镜下胃窦处大小l5cm0IIc 型糜烂；BME+NBI （X60）示：局部区域腺体模糊（红圈）,其上有2条以上散在血管（红箭头）。切除后此区域病理示SM2癌图12粗血管示意图。A白光镜下胃角前壁可见大小2,5 cm lie癌，钛

8、夹为外科切除前定位之用；B ME+NBI示：异常扭曲、扩张粗肿瘤血管、直径大于周围血管2倍以上。切 除后此区域病理示SM2癌韩国Kyung-sun等认为MS可 分为管状（Oval）、乳头状（Papillary） 损毁状（Destrutive） 缺失状（Absent）（图13）,而其中损毁型最与SM癌息息 相关。图13常见MS分型 图14A胃体中部可见O-IIa+IIc病变；B放大下可见MV为FNP, MS局部可见Destructive型；C病理提示：高分化腺癌伴SM深部浸润总结放大胃镜实现了在活体上观察 黏膜的微细结构，起到类似活检J作用，为我们发现和判 断早癌提供了利器。然而，放大内镜有其局

9、限性，虽能近距 离观察黏膜表而，但对黏膜下组织结构却浑然不知，仅凭一 些征象间接判断，不能完成对早癌的全而衡量，需借助EUS以及CT等影像学加以判断，其最终结局仍靠病理定夺。此外，更耍重视普通白光镜的作用，对放大及非放大镜 下表现进行综合判断，避免出现不识早癌真面目，只缘身 在放大中这一现象。本文作者：济南军区总医院消化科 吴 文明 刘晓峰 孙自勤参考文献1. Yokoyama A, Inoue H,Minami H, et aL Novel narrow-band imaging magnifying endoscopic classification for early gastric c

10、ancer J. Dig LiverDis, 2010,42 (10) : 704-70&101016/jdld2010030132et al- MagnifyingKawamura M, Abe S, Oikawa K, endoscopic findings of the surface structure of non-cancerous mucosa surrounding differentiated and undifferentiated gastriccarcinomaJ. Dig Endosc, 201b23 (1): 37-42.10.1111/).1443-166

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14、0.5009/gnl 15364编辑: 张跃奇2017东城一模How to Bring Our Community TogetherCanada is a nation that prides itself on multi-culturalism and opportunity._71Building social connections and a sense of belonging brings people togetherin ways that strengthen individual relationships as well as whole communities-The

15、re are several things that we can do to develop strong social connections and a sense of belonging:72_ One of the simplest ways to bring a community together is through shared experience. Events like an international food festival, a sports league featuring activities from around the world, and heal

16、th and wellness programs drawing on different cultures, are excellent ways of bringing people togetherThink outside our box.73_ Many of us get caught up in our own routinesand practices and forget that there are other ways of doing things. Try talking todifferent community members, ranging from yout

17、hs to seniors, to understand theiropin ions of the world.74_Try new things. Positively influencing our community can go beyond volunteering our time and resources. Consider getting involved in our community by working for the 2017 Census（人 口）as an enumerator（普査员）or a crew leader. Census enumerators

18、are responsible for identifying dwellings on maps, conducting personal interviews, and following up with respondents in person and by phone, while crew leaders are responsible for leading, training and supervising a team of enumerators-75A strong feeling of unity in a community can make residents feel comfortable and at home.A. Plan community events.B. Encourage community members to do some community service wor