中医、中西医结合病历书写指南

1、中医、中西医结合病历书写指南20070304目 录中医、中西医结合病历书写指南起草说明4第一章 病历书写的规范及要求6第一节 基本概念及要求6第二节 病历书写人员的资质要求6第三节 病历书写的时限要求7第四节 病历阅改的要求7第五节 病历书写使用的标准及规范7第六节 其他要求8第二章 门急诊病历书写要求及内容9第一节 门（急）诊病历书写要求及内容9第二节 急诊留观记录书写内容及要求15第三节 急诊抢救记录书写内容及要求15第三章 住院病历书写格式及要求17第一节 住院病历目录填写格式及要求17第二节 病案首页书写格式及要求19第三节 住院病历书写格式及要求29第四节 入院记录书写格式及要求40

2、第五节 24小时内入出院（死亡）记录格式及要求43第六节 病程记录书写格式及要求45一、首次病程记录书写格式及要求46二、一般病程记录书写格式及要求51三、上级医师查房记录53四、教学查房内容：54五、交（接）班记录书写格式及要求55六、转科记录书写格式及要求56七、阶段小结书写格式及要求57八、抢救记录书写格式及要求57九、术前小结书写格式及要求58十、术前讨论记录书写格式及要求61十一、麻醉科访视记录书写格式及要求63十二、麻醉记录单填写及要求65十三、手术记录书写要求67十四、手术护理记录69十五、术后首次病程记录书写内容及要求69第七节 会诊记录书写格式及要求70第八节 出院（死亡）记

3、录书写格式及要求72一、出院记录72二、死亡记录74第九节 病例讨论（疑难、死亡）记录书写格式及要求76一、疑难病例讨论记录76二、死亡病例讨论记录76第十节 危重症综合评价表填写要求 77第十一节 各种知情同意书的书写格式及要求（仅供参考）79一、手术同意书的书写格式、签署及要求（可使用表格病历）80二、麻醉知情同意书的书写格式及要求83三、特殊检查、特殊治疗同意书86四、尸体解剖检验同意书格式及填写要求87五、授权委托书的书写格式及要求89第十二节 输血病历的内容及要求91第十三节 计算机打印病历书写格式及要求93第十四节 辅助检查报告粘贴格式及要求93第十五节 医嘱书写格式及要求93第四

4、章 专科病历书写要点99第一节 中医肛肠科病历书写要求99第二节 中医骨伤科病历书写要求100第三节 中医外科病历书写要求101第四节 中医泌尿外科病历书写要求102第五节 中医乳腺科病历书写要求104第六节 中医妇科病历书写要求105第七节 中医儿科病历书写要求106第八节 中医针灸科病历书写要求108第九节 中医皮肤科病历书写要求108第十节 中医推拿科病历书写要求109第十一节 中医耳鼻喉科病历书写要求111第十二节 中医眼科病历书写要求114第五章 住院病历质量评价标准116第一节 单项否决项116第二节 住院病历评分标准119中医、中西医结合病历书写指南起草说明病历书写是临床医疗工作

5、中的重要部分，是医务人员对病人检查、诊断、治疗、护理等医疗活动而获得的有关资料进行归纳、分析、整理的全面记录，其质量反映了医院医疗和管理水平，同时它具有法律效应。本次制定中医、中西医结合病历书写指南力求适应临床病历书写和管理的规范化及临床应用。一、制定背景受国家中医药管理局委托，北京市中医管理局组织有关中医医院管理、医疗质量管理、病历质量管理、临床医学等方面的专家，成立了中医、中西医结合病历书写指南（以下简称“指南”）起草小组，在国家中医药管理局医政司的指导下，开展调研及起草工作，2006年上半年就中医医院病历书写标准和病历质量控制等问题进行了专项调研，结合创建人民满意医院检查过程中病历存在的

6、问题，多次组织专家召开了相关研讨会，通过对各级各类中医医院征求意见和专家的咨询，草拟了中医、中西医结合病历书写指南。本指南规范了病历的书写格式，明确了病历书写的基本要点和要求，对中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的各项条目进行详尽分解，指导中医师在书写病历时对书写的内容、要求和形式能有更为准确的认识，保证中医、中西医结合病历的书写质量。对解决医疗纠纷，判定法律责任，保证患者和医务人员安全，培养临床医务人员的职业道德和科学态度，加强医院内涵建设，提高医疗质量，促进中医、中西医结合医疗机构标准化、规范化建设，以及提高科学管理水平等均起着重要的作用。二、制定原则本次修订以卫生部和国家中医药管理

7、局的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定为依据，在原北京市中医、中西医结合病历书写指南的基础上进行全面审修和增补，确保病历作为医学资料的完整性、规范性和法律依据的诚信度及严肃性。本指南进一步规范了中医病历书写格式和要求，突出了中医特色内容的书写，强调了三级医师负责制，补充和完善了知情同意的相关内容，规定了计算机打印病历书写格式及要求，增加了病历书写质量评价标准，符合病历书写者和质量监控医师的工作程序，具有可操作性。三、增补和修订内容本次指南的编写，力求适应临床病历书写和管理的规范化及临床应用，为此在内容上进行了以下几方面的修订和补充：1.增加了住院病历目录、病历各项内容的书写样式、教学查房记录、专科病历书写、麻醉访视记录、危重症综合评价、各种知情同意书、输血病历、授权委托书、计算机打印