实习10 幽门螺旋杆菌感染与胃癌的因果联系

1、实习10 幽门螺旋杆菌感染与胃癌的因果联系 综合性实习【目的】：巩固熟悉各种基本流行病学研究方法的基本原理，掌握各种评价指标的计算及其流行病学意义，了解不同研究方法的异同点。【时间】：48学时【内容】：【课题一】【材料一】It is reported by WCRF International (2007) that every year an estimated 11 million people are diagnosed with cancer (excluding skin cancers) and nearly 7 million people are recorded as dyi

2、ng from cancer. Projections for 2030 predict that these figures will double. Cancer is increasing at rates faster than the increase in global population. It is becoming more common in high-income but also and most of all in middle- and low-income countries.【材料二】在我国随着平均期望寿命的延长和生活环境的变化，恶性肿瘤的发病率及死亡率从20

3、世纪70年代以来一直呈上升趋势。我国某些地区在19912000年间的疾病监测数据（见表10-1）显示，在胃癌、肝癌及食管癌始终居高不下的同时，肺癌、结肠直肠癌和乳腺癌等呈显著上升趋势；同时，农村癌症死亡率的上升速度明显高于城市。癌症高发地区多在农村及西部地区，这也是当地农民因病致贫及因病返贫的重要原因。据卫生部统计，2001年我国城市和农村死因顺位中，胃癌均排在第3位，胃癌死亡率分别为17.00/10万，19.22/10万。表10-1 中国某些地区19912000年主要癌症死亡率城市（1/10万）农村（1/10万）癌症部位19912000癌症部位19912000全部全部肺胃胃肝肝食管食管肺结直

4、肠结直肠白血病白血病乳腺宫颈鼻咽乳腺膀胱鼻咽宫颈膀胱（全国疾病监测系统 19912000年死亡监测数据）问题1：根据材料一，请计算2009年全球恶性肿瘤的发病率、死亡率；问题2：根据材料一，能否计算2009年全球恶性肿瘤的病死率；问题3：根据材料二，认为“在我国，胃癌对农村居民带来的健康危害要比对城市居民大”的看法是否正确，为什么？【课题二】【材料三】Cancer of the stomach is the fourth most common type of cancer worldwide. Almost one million cases were recorded in 2002. T

5、wo out of three cases occur in men. Overall, it is decreasing rapidly in high-income countries, but remains very common elsewhere in the world. It is usually fatal and is the second most common cause of death from cancer.Age-adjusted rates of stomach cancer are decreasing, and in 2002 (in many count

6、ries) were half what they were 30 years earlier. However, during the same period, two types of cancer affecting the upper (proximal) section of the stomach-those of the gastro-oesophageal junction and gastric cardia increased, notably in high-income countries.Age-adjusted incidence rates range from

7、more than 60 per 100 000 people in Japan and other countries in eastern Asia, to less than 10 per 100 000 in much of Africa and North America. Chile and other Latin American countries, as well as Portugal and eastern Europe, have moderately high rates of 30 per 100 000. Rates are also higher in some

8、 ethnic groups, for instance, Asian and Pacific Islanders living in the USA, and African-American, and Hispanic-American people; rates are also twice as high in men as women. Rates of different types of stomach cancer also vary, both geographically and between ethnic groups. Cancers affecting the lo

9、wer (distal) section of the stomach are most common in low- to middle-income countries and in people of African origin; proximal tumours are predominant in high-income countries and in white people. Risk increases with age; stomach cancer is rarely diagnosed in people under 50.我国胃癌死亡率居全球较高水平。2000年，胃

10、癌死亡率为48.6/10万，其中男性胃癌死亡率为65.4/10万，女性为32.0/10万，男性和女性胃癌分别居肿瘤相关死因的第3位和第2位。建国以来，我国在30多个城乡地区建立了恶性肿瘤监测登记点，19722001年间，江苏省启东市的四种主要恶性肿瘤的发病率如图10-1、图10-2所示：图10-1 江苏省启东市男性19722001年四种恶性肿瘤发病情况0204060801001201972197719821987199219972002年份食管癌胃癌肝癌肺癌发病率（1/10万）图10-2 江苏省启东市女性19722001年四种恶性肿瘤发病情况01020301972197719821987199

11、219972002年份食管癌胃癌肝癌肺癌发病率（1/10万）（陈勇，2005）问题4：上述材料属于疾病分布的哪个方面；问题5：如果想了解当前某地区胃癌的基本分布特征，应该进行哪种流行病学研究；试设计一套研究方案；问题6：如果想了解某地区今后50年胃癌发病率和死亡率的变化动态，应该采取哪种流行病学研究方法；问题7：请分析疾病监测与一项现况研究有哪些异同点；你认为疾病监测有哪些重要意义；问题8：根据材料三中图10-1、图10-2，你能够得到哪些信息，谈谈你的理解和看法。【课题三】【材料四】胃癌呈现明显的地区分布差异，高发区与低发区发病率相差接近10倍。高发地区包括日本、中国和中南部美洲的大部分地区

12、。国际癌症研究中心(IARC)在1996年的一项调查结果显示，男性胃癌的年龄调整发病率在美国白人中最低，约7.5/10万，而日本的部分高发区达到了95.5/10万。胃癌发病率地区分布的差异，绝大部分可归因于非贲门部胃癌发病率的差异，而胃贲门癌发病率的地区分布相对较一致。我国胃癌高发地区主要集中在西北三省（青海、宁夏、甘肃），华东三省（福建、江苏、山东）以及东北三省（辽宁、吉林、黑龙江）。我国甘肃胃癌死亡率为66.67/10万，广西为5.13/10万，相差近13倍。胃癌死亡率以东部、西北部为最高，往东经由甘肃河西走廊、陕北、宁夏、内蒙、辽宁，然后沿海南下到胶东半岛及江浙一带，形成我国胃癌的高发地

13、带；而广东、广西等华南地区以及云南、贵州的云贵高原为胃癌低发区。【材料五】19982002年间，我国部分城乡万），江苏省启东市和黑龙江省哈尔滨市介于中间。表10-2 中国部分肿瘤登记点19982002年恶性肿瘤总发病率和死亡率地 区发病率（1/10万）死亡率（1/10万）粗率中调率*世调率*粗率中调率*世调率*山西阳城县黑龙江哈尔滨市江苏扬中市222.0江苏启东市云南个旧市-注：中调率*：中国人口调整发病率/死亡率；世调率*：世界人口调整发病率/死亡率（张思维等，2006）【材料六】根据江苏省启东市肿瘤防治网收集的恶性肿瘤登记资料显示，在1972-2000年间，启东市共报告10 613例胃癌，

14、假设同时期该市人口总数相对较稳定，约为112万。表10-3为该市胃癌年平均年龄别发病率及世界标准化人口数。表10-3 江苏省启东市1972-2000年胃癌年平均年龄别发病率及世界标准化人口构成年龄组（岁）年龄别发病率世界标准化人口数0120 0005100 0001090 0001590 0002080 0002580 0003060 0003560 0004060 0004560 0005050 0005540 0006040 0006530 0007020 0007510 0008010 000问题9：材料四和材料五属于疾病分布的哪个方面；问题10：根据材料五，你认为哪个地区恶性肿瘤的发病

15、危险最高; 问题11：如果想对黑龙江省哈尔滨市和江苏省启东市的恶性肿瘤的死亡情况做比较，应该采用哪个指标；问题12：根据材料六，能否计算江苏省启东市在19722000年间胃癌粗发病率与患病率，以及胃癌的年均粗发病率与患病率分别是多少；问题13：根据材料六，请计算该市在19722000年间胃癌年平均年龄标化发病率；问题14：根据材料六认为“7580岁组的人群胃癌发病危险最高”的看法是否正确，为什么？【课题四】【材料七】胃癌发病率存在年龄、性别和种族差异，随着年龄的增加，发病率也随之增加，在5070岁左右达到高峰，随后快速下降，在50岁以下的人中很少见。男女性别间胃癌发病率存在差异，男性发病率约为

16、女性的2倍；但是在小于40岁的低年龄组中，女性胃癌发病率却超过了男性。男性中以非贲门部胃癌较常见，男女性别比约2：1；贲门部胃癌有更高的男女性别比，在美国白人中这一比例甚至接近6：1。在我国，胃癌发病男女比例为2.06：1；胃癌死亡率年龄曲线呈累积增长型，死亡率水平随年龄增长而增高，主要集中在55岁以上年龄组。我国胃癌平均死亡年龄为61.94岁（男性平均为62.11岁，女性平均为61.59岁）。【材料八】浙江省嘉兴市某区自2002年起开展居民死因监测报告和慢性非传染性疾病发病的监测报告工作。2004年登记的经临床确诊为肺癌、胃癌以及大肠癌的新发病例数见表10-4。根据当地公安局提供的人口学资料

17、显示，该区总人口数为305 288人，其中男性151 982人，女性153 306人。表10-4 浙江省嘉兴市某区2004年主要恶性肿瘤发病情况恶性肿瘤男性女性合计发病数发病率发病数发病率发病数发病率肺癌8730117胃癌741993大肠癌373875问题15：请计算2004年浙江省嘉兴市某区三种恶性肿瘤总发病率和各性别发病率；问题16：如果目前不确定胃癌的发病与性别有关，哪种流行病学研究方法能够较快地检验这一假说；你认为导致胃癌发病性别差异的原因有哪些；问题17：如何通过流行病学方法来进一步证实你的这一假设，试设计一个研究方案；【课题五】【材料九】国内外许多专家都认为，在恶性肿瘤的发病原因中

18、，遗传易感性可能仅占一小部分，多数成人癌症主要是由环境因素引起的，这表明，多数癌症至少在理论上是可以早期预防的。美国和日本的疾病分布存在很大差异，例如：日本的胃癌死亡率是美国的5倍多，但日本结肠癌的死亡率却仅为美国的1/5。为探索产生这些差异的原因，从而阐明环境因素和遗传因素在这些疾病发生过程中的作用，Haenszel等人于1963年进行了一项移民流行病学研究，对自1890年到1924年间移居美国的日侨，在19591962年间恶性肿瘤和心血管疾病的死亡率进行了调查，并与日本本土居民和美国当地白人的死亡率进行了比较，结果见表10-5：表10-5 19591962年间日本本土居民、美籍日侨及美国白

19、人恶性肿瘤及部分心血管疾病死亡率比较*疾病男性女性日本居民美籍日侨美国白人日本居民美籍日侨美国白人非美国出生美国出生非美国出生美国出生全部恶性肿瘤100128781041009167113食管癌1001325147胃癌100733817100554818肠癌100374288489100218209483直肠癌1001351291401007953118胰腺癌100475167274100349104270肺及支气管癌100306166316100198129131乳腺癌100166136591宫颈癌100523348其他子宫癌10020936330卵巢癌100337102535淋巴肉瘤100

20、449130336100262200405白血病100314146265100167101237心血管疾病脑血管意外100322437100404348冠心病10022616548110019638348高血压病100142128127100218267163注：* 以日本本土居民为100问题18：根据上述材料，请分析本研究是如何将时间、地区、人群三个方面结合起来研究疾病分布；问题19：请以胃癌为例，进行比较分析，能够得出哪些结论；你认为“环境因素在胃癌的发病过程中所起作用更大一些”这种说法是否正确；【课题六】【材料十】现有的大量流行病学研究表明，饮食因素在胃癌的发生发展过程中具有重要的作用。

21、摄入盐及盐腌食物很可能是胃癌的危险因素，而非淀粉类蔬菜和水果很可能对胃癌的发生具有预防作用；有限的证据提示，红辣椒、加工肉类、烟熏食物、烧烤肉类是危险因素，豆类及豆制品和含硒食物可能是保护因素。【材料十一】H pylori is a bacterium that lives in the human stomach. Infection does not usually produce symptoms, and spreads through saliva and faecal material. Prevalence increases with age, but differs dram

22、atically among populations. In the USA, prevalence is less than 20 percent at 20 years old and about 50 percent at 50 years, which may be typical of high-income countries, while in Korea, it is 50 percent at 5 years and 90 percent at 20 years, and in Japan it reaches 85 percent by middle age. H pylo

23、ri colonises the gastric mucosa and elicits both inflammatory and immune lifelong responses, including the release of various bacterial and host-dependent cytotoxic substances. H pylori infection greatly reduces the bioavailability of vitamin C. This may play a role in the development of stomach can

24、cer in the presence of dietary and other factors that are a cause of this cancer. In studies of precancerous lesions or gastric atrophy, eradication of H pylori promoted regression of these cancer precursors.The longer the time of infection, and the greater the impact on the gastric mucosa, the more

25、 likely it is that stomach cancer will develop and take a severe form. The exact site of the cancer is most likely to be where the mucosa is most affected. Those who develop extensive gastritis and gastric atrophy are at increased risk of developing cancer.【材料十二】周立君等人，对海南省某家医院1992-2004年间因消化道症状来院做胃镜检

26、查的5216人进行Hp检测和胃黏膜病理学检查。其中男性3721人，女性1495人，平均年龄为46.3岁（年龄范围为18-86岁）。在5216人中，共检出Hp阳性2387人；经病理学诊断确定为三种癌前病变的患者有萎缩性胃炎1193人（Hp阳性585人）、肠化生1095人（Hp阳性551人）、异型增生111人（Hp阳性65人）。 问题20：To explore the risk factors for gastric cancer, what kind of epidemiological study should be performed? How to test the hyposis usi

27、ng the method?问题21：试设计一个研究方案，来探索究竟哪些饮食因素与胃癌的发病有关；在该研究中，常见的偏倚有哪些，如何对其进行有效地控制；问题22：材料十二是一项什么样的流行病学研究；根据该材料，请计算相应指标；问题23：根据材料十二，在胃癌（癌前病变）的病因探索方面，你能够得到哪些提示；【课题七】【材料十三】为了探讨胃癌与幽门螺旋杆菌感染的关系，陈诗华等人在2000-2005年间对江西省某家医院收治的54例胃癌患者（其中男36例，女18例）和50例慢性浅表性胃炎患者进行Hp检测。胃癌患者中有34例检出Hp阳性，慢性浅表性胃炎患者中有21例检出Hp。问题24：上述材料属于哪种流行

28、病学研究方法；请列出相应四格表、计算相应效应学指标，并解释其意义；问题25：请在本研究基础上设计一个相似的研究方案，你会做哪些方面的改善；【课题八】【材料十四】To search the role of H. pylori in the progression of gastric carcinogenesis, a cohort study was conducted by cluster randomized sampling in a certain county in Shandong Province in northeast China, where the mortality o

29、f gastric cancer (GC) is among the highest in the world. In 1989-1990, a gastroscopic examination and serum test was launched among subjects aged 35-64 from 14 randomized villages. Histological diagnosis of gastric mucosa and enzyme-linked immunosorbent assay was used to detect gastric lesions and a

30、nti-Hpylori of all participants. A repeated gastroscopic screening was offered to all cohort members in 1994 and 1999 respectively, and all the GC cases, regardless of natural ones or ones by gastroscopy, were registered in the follow up periods. Fifty-eight cases of GC were identified in 2469 subie

31、cts during the 10-year follow up. 44 were observed in 1603 H. pylori-positive persons and 14 in 866 H. pylori-negative persons.【材料十五】张文明等人，从江苏省某家医院在1988-1993年间建立的病理组织库中选取了943例非胃癌组织标本，经检测，Hp阳性为552例，随访510年，采用胃镜或胃钡透对患者进行检测，了解其胃部情况，病例的诊断依据手术或胃镜组织活检确诊。在943例观察对象中，男女性别比为2：1，男性平均年龄为53.1±10.8岁，女性平均年龄为52

32、.1±9.7岁；在Hp感染阳性者和阴性者中，年龄、婚姻、经济状况以及受教育程度等一般情况见表10-6。表10-6 某地943例观察对象按Hp感染情况分类的一般情况类别HP-HP+性别（男/女）224/120380/199平均年龄（岁）职业（工人/农民/干部/其他）110/750/76/22116/129/126/32婚姻（已婚/未婚/离异/丧偶）247/1/7/27399/3/12/39受教育程度（初中/高中以上）163/119305/147人均月收入（500/1000/5000/5000）115/135/3/1241/169/42/1吸烟（吸/不吸）148/132258/192饮酒

33、（是/否）135/146235/241初筛病例情况（1/2/3/4/）121/137/49/57162/250/71/96平均随访时间为5.54年，在随访期间，共发现30例胃癌患者，详细结果见表10-7。表10-7 某地1988-1998年间943例观察对象的胃癌发病情况随访时间（年）HP-HP+观察对象胃癌观察对象胃癌58621342510305541821合计391755223问题26：材料十四与材料十五属于哪种流行病学研究方法，两者又有什么不同；问题27：在上述两个研究中，最好应该计算哪种指标，为什么；请分别计算相应效应学指标，并解释其意义； 问题28：如何评价材料十五中HP-与HP+两组间的可比性（采用哪种统计学检验方法）；问题29：材料十五中，可以根据随访时间长短进行分层，请计算结果；根据结果，请判断“随访时间”是否是混杂因素；问题30：与材料十三所用方法相比，上述材料所用流行病学方法有哪些优势与不足；【课题九】【材料十六】