厦门出入境检验检疫局

1、厦门出入境检验检疫局出境水产养殖/中转包装场备案（登记注册）申请表（【 】供电子编辑时粘贴用）申请类别：出境加工用水产养殖场备案（含鳗鲡） 出境活水生动物养殖场登记注册 出境活水生动物中转包装场登记注册 其他（请说明）：申请性质：初次申请 换证复审 年度审核 （原备案/注册号： ） 情况变更（须附变更说明） 其他（请说明）：申请企业名称（中文）申请企业名称（英文）水生动物种类鱼类 贝类 两栖类 甲壳类 其他：申请用途食用 种用 加工用 观赏用 其他：联系人/电话申请日期 年 月 日厦门出入境检验检疫局 制申请须知1. 申请企业可以是养殖/中转场本身，也可以是养殖/中转场的投资方或协议配套加工企

2、业，如申请企业与/中转场不一致，应提供明确申请企业与养殖/中转场间关系的书面文件。2. 本表一式三份，要求用黑色或蓝黑色钢笔工整、清晰填写或打印填写。3. 表中需选择的栏目，请在“”内打“”。可同时选择多项。4. 申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式2份。 5. 需随申请书附以下资料：5.1. 企业法人营业执照复印件；5.2. 水产养殖证或海域使用证复印件（或养殖/中转场合法使用的证明文件复印件）；5.3. 养殖/中转场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）；5.4. 养殖池（塘/区）分布示图及编号；5.5. 报告日期至申请之日不超过一年的水

3、质检测报告（须符合GB 11607渔业水质标准）；5.6. 申请时所用饲料的检验检疫备案证书复印件；5.7. 养殖场药品供应商及药品等农用化学品报备表（仅食用或加工用养殖场需提供）；5.8. 养殖场技术管理人员备案卡（仅食用或加工用养殖场需提供）；5.9. 养殖/中转场质量管理文件。以上资料一式2份，全部使用A4纸规格，装订成册。养殖/中转场名称(中文)(英文)养殖/中转场法定地址（营业执照）(中文)邮编：(英文)养殖/中转场实际地址(中文)邮编：(英文)实际地址坐标北纬： ° 东经： ° 组织机构代码法人姓名营业执照编号企业类别国营 集体 私营 合资 独资其他：养殖许可证

4、号水源类型海水 淡水 地表水 地下水其他：海域使用证号养殖类型池塘 网箱 滩涂 湖泊 底播其它：申请场所面积（亩/m2）苗种来源自捕 自繁 境外引进 境内引进其它：池塘/网箱数及编号养殖设施增氧设施：有 无进、排水结构：分流 不分流配套加工企业名称水生动物品种（养殖场需列明具体品种名称）品种名称养殖面积（亩/m2）年产量（吨）养殖周期养殖/中转场经营者姓名及身份证号质量监督员姓名及编号养殖技术员姓名及编号饲料/饵料使用情况饲料/饵料品名（牌）生产企业名称生产许可证号检验检疫备案号常用消毒、杀虫、净水药情况（详细信息请填写出口水产养殖场药品供应商及药品等农用化学品报备表）药物名称主要成份批准文号

5、生产企业随附资料企业法人营业执照复印件水产养殖证或海域使用证复印件饲料检验检疫备案证书复印件养殖场药品供应商及药品等农用化学品报备表养殖场技术管理人员备案卡 养殖/中转场平面示意图及彩色照片养殖塘（池）分布示图及编号水质检测报告复印件养殖/中转场质量管理文件 本企业声明：本企业就上述场所向出入境检验检疫机构申请备案/登记注册，作为出境水产£养殖场（£中转场）之用，保证申报资料属实，熟悉并严格遵守检验检疫部门的相关监督管理规定，自愿接受出入境检验检疫机构的监督管理，并承担相应的法律责任。法人/负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日以下由出入境检验检疫机构填写分 支 机 构 审 核 意 见书面审核意见：审核人（签名）： 年 月 日现场审核意见：审核组长（签名）： 年 月 日分支机构意见：负责人（签名）： （盖章） 年 月 日直属局主管部门审核意见书面审核意见：审核人（签名）： 年 月 日现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填表写）：审核组长（签名）： 年 月 日直属局主管部门审批意见 同意发证（换证）。备案/登记注册编号：证书有效