夹层动脉瘤术中脑灌注异常的诊断及处理

1、夹层动脉瘤术中脑灌注异常的诊断及处理         10-01-29 11:25:00     编辑：studa20                     作者：万彩红，杨璟，何美玲，韩敬梅，董培青【摘要】  目的 回顾性分析总结Standford A 型夹层动脉瘤

2、手术时，采用股动脉插管进行体外循环出现脑灌注不良的临床表现、诊断及处理措施。方法 我院1998年5月至2008年5月间325例Standford A 型夹层动脉瘤实施外科手术，其中有198例采用股动脉插管进行体外循环，术中有4例(2.02%)发生脑灌注异常。排除其他因素后予以紧急无名动脉插管恢复脑灌注。4例恢复脑灌注的时间分别为75 min、14 min、24 min、16 min。继续血流降温到深低温进行手术。2例患者进行了上腔静脉逆行灌注脑保护。结果 1例术后永久性中枢神经系统损伤，其余3例清醒时间为(23.98±23.38)h;2例术后未能脱离呼吸机，另 2例机械辅助通气时间为

3、(34.87±22.81)h 。2例痊愈出院;2例死亡，其中1例术后永久性中枢神经系统损伤，术后7 d死亡;1例死于呼吸衰竭。结论 Standford A 型夹层动脉瘤采用股动脉插管进行手术时，术中出现脑灌注异常时应及时作出判断，迅速建立脑灌注，降低死亡率和并发症。 【关键词】  夹层动脉瘤;灌注;脑部并发症;结果Abstract: OBJECTIVE To review the detection and treatment of cerebral malperfusion during surgical repair for acute type A aortic di

4、ssecting aneurysm. METHODS Between May 1998 and May 2008, 325 consecutive patients underwent repair of acute type A aortic dissecting aneurysm at our institution. Cerebral malperfusion was demonstrated in 4 cases with arterial access via femoral cannulation. Cerebral perfusion was restored through i

5、nnominate artery cannulation after excluding error of measurement. The duration of cerebral malperfusion was 75 min,14 min,24 min and 16 min separately.After that adequate cooling was achieved, surgical repairs were performed successfully in all 4 cases.2 cases underwent operative intervention durin

6、g deep hypothermic circulatory arrest (DHCA)with retrograde cerebral perfusion (RCP). The rewarming procedure was uneventful. All cases weaned from CPB favourably. RESULTS One of patient underwent consistent coma status because of serious cerebral injury. The time of regain consciousness of other 3

7、cases was 23.98±23.38 h. One of the 3 cases need consistent mechanical ventilation and died from respiratory dysfunction. The duration of mechanical ventilation in other 2 cases was 34.87±22.81 h and the patients discharged successfully. CONCLUSION The occurrence of cerebral malperfusion i

8、n patients with acute type A dissecting aneurysm is associated with significant increased risk of in-hospital mortality and complications. It is essential to identify cerebral malperfusion that may occur intraoperatively and reestablish cerebral perfusion timely to decrease mortality and complicatio

9、ns.Key words： Dissecting aneurysm; Perfusion; Cerebral complications; Outcome在Stanford A型夹层动脉瘤手术时，腋动脉、股动脉是最常采用的灌注路径。但在采用股动脉插管进行逆行血液灌注时，可能发生脑灌注异常1-2。这种情况一旦发生，如不作出及时判断和处理，可导致严重的后果。本文回顾性分析安贞医院1998年5月至2008年5月间，Stanford A型夹层动脉瘤采用股动脉插管进行手术时，术中发生脑灌注异常的临床表现、诊断及体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)管理措施，提示灌注医师需要警惕

10、该意外的发生，避免并发症的发生。1 资料与方法1.1 临床资料 1998年5月至2008年5月间我院共有325例Stanford A型夹层动脉瘤实施外科纠治，其中有198例采用股动脉插管进行手术，术中有4例发生脑灌注异常(2.02%)。男3例，女1例，年龄4574岁，体重6585 kg。1.2 麻醉管理 全部患者均采用静吸复合麻醉，颈内静脉穿刺监测中心静脉压，右侧桡动脉及左侧足背动脉压力监测，放置鼻咽和直肠温度探头监测术中体温变化，降温时头部放置冰帽，控制室温在1820。1.3 CPB管理 所有患者均采用进口人工心肺机，进口成人型膜式氧合器氧合变温;右侧股动脉插管进行灌注，上下腔静脉插管进行引

11、流，建立CPB。左上肺静脉插管进行左心引流。CPB预充采用羟乙基淀粉(贺斯)1000 ml，乳酸林格氏液500 ml，人血白蛋白4050 g，甲泼尼龙15 mg/kg，速尿20 mg。用含血停搏液进行心肌保护。1.4 脑灌注异常表现、诊断及处理 4例患者都表现为术中升主动脉阻断后，桡动脉灌注压迅速降低甚至为零，足背动脉灌注压变化不明显;第一例还观察到右上肢苍白。4例都观察到阻断升主动脉继续降温过程中，直肠温度下降迅速，鼻咽部温度则不继续下降。均判断为头部灌注不良，紧急在右无名动脉插管恢复脑灌注，见图1。此后桡动脉灌注压上升，与足背动脉灌注压接近。继续降温至深低温进行手术。其中有2例采用经上腔静

12、脉逆行灌注脑保护。4例恢复脑灌注的时间分别为75 min、14 min、24 min、16 min 。2 结 果4例患者施行的手术包括：1例行Bentall手术，1例行Wheat术，1例为升主动脉置换，1例为升主动脉置换+右半弓修补术。CPB时间(231±29.48)min;升主动脉阻断时间(142 ±32.12)min，深低温停循环+逆行脑灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)时间(55.5±10.61)min。第1例因严重脑组织缺血至永久性脑损伤术后7天死亡，其余3例清醒时间为(23.98±23.38)h;2例术后

13、未能脱离呼吸机，另2例机械辅助通气时间平均为(34.87±22.81)h。2例痊愈出院;1例死于呼吸衰竭，见表1。3 讨 论急、慢性Stanford A型夹层动脉瘤，外科手术是表1 患者基本资料脑保护方法 经上腔静脉逆行灌注脑保护 经上腔静脉逆行灌注脑保护术后清醒时间(h) 一直昏迷 7.74 13.33 50.74气管插管时间(h) 一直带管 18.74 51 一直带管并发症 不可逆脑损伤 无 肺部感染 呼吸功能衰竭结局 死亡 痊愈 痊愈 死亡目前最为有效的治疗方法1-2。但是此类患者往往病变复杂，手术的风险较大，围术期可能发生异常情况，应引起手术团队足够的重视。股动脉、腋动脉是常用的动脉灌注途径。股动脉插管的优点在于插管方便易行，但是部分患者存在降主动脉第二破口，在采用股动脉插管进行CPB动脉灌注时，逆行灌注的血流有可能导致降主动脉内剥离的内膜片阻塞股动脉血流(图2)，从而造成机体上半身血液供应中断，脑组织灌注不良3-4。这种情况一旦发生如不能及时诊断并予以处理，可直接导致患者重要脏器