呼吸常见病诊疗常规

1、首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件1编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件2 第一节第一节 呼吸科常见病诊疗常规呼吸科常见病诊疗常规一、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)：COPD 是一种气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续二年。肺气肿：肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持向扩张，并伴有肺泡壁和细支气

2、管的破坏而无明显的纤维化。 “破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组分的正常形态被破坏和丧失。COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，及或疾病危险因素接触史时，肺功能检查可明确诊断。如在应用支气管扩张剂后，FEVl占预计80，同时 FEVlFVC70表明存在气流受限，并且不能完全逆转时，应考虑 COPD。临床表现 1病史(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD 有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常

3、有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈见频繁。 2症状 慢性咳嗽常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著 (2)咳痰咳嗽后通常咳少量粘液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难是 COPD 的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息卧 (4)喘息和胸闷不是 COPD 的特异性症状。部分患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。 (6)后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症的症状并发慢

4、性肺源性心脏病和右心衰竭。 首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件3版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页3体征：早期体征可不明显，随疾病进展，常有以下体征： (1)视诊及触诊胸廓形态异常。 (2)叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，且叩诊可呈过度清音。(3)听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿哕音。 检查项目 1肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对 COPD 的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第秒用力呼气容积 FEVl和 FEVl与用力肺活量(FVC)之比的降低来确定的。

5、(1)吸入支气管扩张剂后，FEVl80预计值且 FEVlFVC70%，可确定为不能完全可逆的气流受限。 (2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但 COPD 时 PEF 与 FEVl的相关性不够强，PEF 有可能低估气流阻塞的程度。 (3)气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容量(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC 增加不及 RV 增加的程度大，故 RVTLC 增高。 (4)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO 与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单

6、纯 DLCO 更敏感。 支气管扩张试验有一定价值：有利于鉴别 COPD 与支气管哮喘；可获知患者能达到的最佳肺功能状态；与预后有更好的相关性；可预测患者对支气管扩张剂和吸入皮质激素的治疗反应。2胸部 x 线检查：对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD 早期胸片无明显变化，后出现肺纹理增多、紊乱等改变；表现为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的 x 线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺

7、门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3胸部 CT 检查：HRCT 可辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量。4.呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时，PaO260mmHg。诊断 COPD 的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。肺功能检查是诊断 COPD 的金标准。用支气管扩张剂后 FEV180预计值且 FEV1FVC200ml。c)最大呼气流量日内变异率或昼夜波动率20%。d)除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。分期根据临床表现支气管哮喘可分为一、急性加重期二、缓解期：缓解期指哮喘急性加重后，无论经过或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到

8、急性加重前的水平，并维持 4 周以上。鉴别诊断一、急性左心衰：多发生在老年人，有心脏病史，特点为夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频数，且有多量血性泡沫痰，与哮喘有别。二、慢性阻塞性肺疾病：中老年人多见，有长期咳嗽、咳痰史，寒冷季节加重。哮喘的治疗原则一、治疗目标：1.有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2.防止哮喘的加重。3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4.保持正常活动的能力。5.避免哮喘治疗过程中发生不良反应。6.防止不可逆的气流受限。7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。二、哮喘控制的标准：1.最少慢性症状，包括夜间症状。2.最少发生哮喘加。3.无需因哮喘而急诊。

9、4.基本不需使用 2 受体激动剂。5.没有活动限制。6.PEF 昼夜变异率低于 20%。7 . PEF 正常或接近正常。 8.药物不良反应最少或没有。编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0部部 门门 文文 件件 生效日期：首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件7第 页共 页三、哮喘治疗方案的组成哮喘治疗可根据患者的临床表现、文化背景、医疗保健系统的不同通过以下6 个部分来进行：1.患者教育，使患者在治疗过程中与医师建立伙伴关系。2.根据临床症状和尽可能的肺功能测定评估和监测哮喘的严重度。3.脱离与危险因素的接触。 4.建立个体化的儿童和成人的长期治疗计划。 5.建立个体

10、化的控制哮喘加重的治疗计划。6 .进行定期的随访监护哮喘的治疗一、平喘药物1支气管扩张剂（1）2 受体激动剂：使支气管平滑肌舒张，抑制炎性介质释放，分中效、长效和非选择性三类。（2）茶碱类：直接舒张支气管平滑肌，还有强心、利尿、扩张血管作用。（3）抗胆碱药物：与 2 受体激动剂合用效果更好。2抗炎药（1）糖皮质激素：吸入、口服和静脉用药。（2）色甘酸二钠：为哮喘的预防用药。（3）其它药物：如安可来、酮替酚等。二、哮喘长期治疗方案的选择1.一级（间歇发作哮喘）：吸入抗胆碱药、短作用口服 2 受体激动剂、短作用茶碱。2.二级（轻度持续哮喘）：首选吸入糖皮质激素，其它选择有缓释茶碱、或色甘酸钠、或白

11、三稀调节剂。3.三级（中度持续哮喘）：吸入糖皮质激素加上长效吸入 2 受体激动剂，其它治疗选择有，在吸入糖皮质激素的基础上，加用缓释茶碱、加上长效口服 2 受体激动剂、加用白三稀调节剂。4.四级（重度持续哮喘）：吸入糖皮质激素，加上长效 2 受体激动剂，需用时可再加上一种或一种以上下列药物，缓释茶碱、长效口服 2 受体激动剂、白三稀调节剂、口服糖皮质激素。重症哮喘的治疗一、氧疗：重症哮喘常有低氧血症的发生，低流量吸氧即可纠正。二、支气管扩张剂 2 受体激动剂：可迅速缓解支气管收缩，起效快，副作用小，患者易于接受。三、糖皮质激素：重症哮喘患者宜及早使用糖皮质激素，选用静脉或口服给药。四、纠正水、

12、酸碱失衡和电解质紊乱：通常每日静脉补液 2500-3000ml 以纠正脱水。在补液同时应注意补充钾、钠等电解质，并注意纠正酸中毒。编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件8生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页五、二线药物的治疗：也可选用茶碱类药物，抗胆碱药物与 2 受体激动剂联合使用可能会取得良好效果。六、机械通气：重症哮喘治疗时，一般尽量避免使用机械通气，只有相当少数紧急危及生命的重症哮喘患者才需使用。其绝对指征为：心脏或呼吸骤停、意识水平的损害、濒死呼吸。相对指征：经过数小时的积极治疗，仍有进行性呼酸、心肌缺血、心律不齐

13、、严重的代酸伴有难以纠正的低氧血症。三、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起的肺组织结构和功能异常，产生肺动脉高压、右室扩张和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一种疾病。临床表现一、症状1呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、胸痛等。2心血管系统症状：咳嗽、气急、下肢浮肿、症状加重时有尿少、腹胀、食欲不振、腹水。二、体征1肺部表现：肺气肿体征，2心脏表现：肺动脉高压、右心室肥厚及右心衰竭的体征。检查项目一、常规检查：有红细胞和血红蛋白的升高，电解质和酸碱失衡。二、X 线检查1慢性肺胸疾病的 X 线表现：肺纹理增多、扭曲、变形，肺气肿的 X 线征象。2

14、心血管 X 线表现（1）肺血管 X 线征象：右下肺动脉扩张，右下肺动脉干横径/气管横径1.0-1.07，肺动脉段凸出，中心肺动脉干扩张而外围分支纤细。（2）心脏的 X 线征象：心尖上翘、心前缘向前凸隆等。三、心电图检查1主要条件：7 条。2次要条件：2 条。四、超声心动图检查1主要条件：7 条。2参考条件：4 条。首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件9版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页治疗一、一般治疗：预防并控制感染，保持呼吸道通畅。纠正电解质及酸碱失衡，纠正低氧血症和二氧化碳潴留。二、针对病因治疗。三、氧疗：长期氧疗已被证实可同时降低肺心病的患病率及病死率，目

15、前推荐鼻导管吸氧 2L/min，每日至少 15 小时。四、纠正心力衰竭：可适当选用利尿剂，洋地黄类药物和血管扩张剂。五、正性肌力药物：茶碱类、 受体激动剂及小剂量多巴胺等有扩张肺血管的作用。六、抗凝治疗：可减少血拴拴塞的发生。七、其它合并症的治疗：包括对肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血的治疗。四、肺结核肺结核病是结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者为传染性肺结核病。临床表现一、症状1咳嗽咳痰三周或以上。2咯血3胸痛和呼吸困难4发热、盗汗、乏力、食欲降低等结核中毒症状。二、体征：无特异性，检查项目一、胸部 X 线：有好发部位，呈多形态

16、表现，病变可局限也可广泛，易合并空洞，可伴有支气管播散、胸腔积液，病变吸收慢。二、胸部 CT：对胸内隐匿性病变及微小病变有补充诊断价值，并可了解肺门淋巴结、纵膈淋巴结肿大的情况。三、病原学检查：1标本采集和结核菌的检测：（1）标本采集：可采集痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、标本采集肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本。（2）检查方法：有直接涂片法、集菌法、分离培养法。（3）血清结核抗体检查首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件10编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页分型一、原发型肺结核二、血行播散型肺结核三、继发

17、型肺结核四、结核性胸膜炎五、其它肺外结核治疗一、治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。二、临床常用抗结核药：1一线抗结核药：异烟肼、利富平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。2二线抗结核药：氨基糖甙类（阿米卡星、卷曲霉素） 、硫胺类、氟喹喏酮类、环丝氨酸、对氨基水杨酸钠、利福布丁等。3在使用抗结核药治疗时，要了解哪种药是杀菌剂，抑菌剂，各自的作用特点和毒副作用，根据不同的患者，选择有效的化疗方案。三、初治肺结核的治疗：强化 2 个月/巩固期 4 个月。四、复治肺结核的治疗：强化 3 个月/巩固期 5 个月。五、耐多药肺结核的治疗：采用每日用药，疗程要延长至 21

18、 个月。六、并发症的治疗：并发症包括咯血、自发性气胸和肺部继发感染。五、结核性胸膜炎结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。诊断一、病史：有结核病或结核接触史。二、临床表现：多急性起病，典型者表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，随胸腔积液的增多，出现胸们、气急，早期体征不明显，后可出现胸腔积液的体征。检查项目一、胸部 X 线检查：有胸腔积液的表现。二、超声波检查：可判断有无胸腔积液，并可引导穿刺。三、胸液检查：化验检查为渗出液的改变，普通细菌培养阴性，抗酸杆菌涂片或培养阳性。四、胸膜活检：发现结核性肉芽肿可助确诊。鉴别诊断首都医科大学附属北京朝阳

19、医院京西院区程序文件11编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页一、癌性胸腔积液：血性积液，生长快，抗结核治疗无效，胸水中可查到癌细胞。二、其它原因所致胸腔积液：如免疫性疾病、心脏疾病、胃肠道疾病等，均有相关的病史和临床表现。治疗一、一般治疗：二、抗结核药物治疗：参考肺结核治疗，服用抗结核药物 6 个月以上，切忌过早停药。三、胸腔穿刺抽液：可减轻症状，防止胸膜肥厚粘连，保护肺功能。四、糖皮质激素治疗：减轻结核中毒症状，促进胸液吸收。五、肺栓塞肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血拴拴塞为肺栓塞的

20、常见类型，占肺栓塞中的大多数。临床表现一、症状1呼吸困难及气促，尤以活动后明显。2胸膜性胸痛或心绞痛性疼痛。3晕厥4咯血常为小量，大咯血少见。5咳嗽6烦躁不安7心悸二、体征1呼吸急促：呼吸频率20 次/分2心动过速。3严重可出现血压下降甚至休克。4肺部可闻及哮鸣音或细湿啰音。5颈静脉充盈或怒张。6胸腔积液的相应体征。7深静脉血拴的相应体征如患肢疼痛和肿胀。检查项目一、常规检查和动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件12编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页二、心电图：SQT较高为特征，其它尚

21、有 V1-V4的 T 波改变和 ST 段异常，右束支传导阻滞等。三、胸部 X 线改变：无特异性，包括区域性肺血管纹理变细，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张、肺动脉段膨隆，患侧膈肌抬高，胸腔积液。四、超声心动图：为划分大面积肺栓塞的依据。五、肺通气/灌注扫描：肺栓塞的典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺损，并与通气扫描不匹配。六、螺旋 CT 和电子束 CT：能够发现段以上坟动脉内的低密度充盈缺损，或者完全阻塞，远端血管不显影。七、肺动脉造影：为有创性技术，是肺栓塞诊断的金标准。八、深静脉血栓的辅助检查：1超声检查2放射性核素静脉显像3肢体阻抗容积图4静脉造影

22、5MRI治疗 一、一般处理：绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，对症治疗咳嗽、胸痛等。二、溶栓治疗：适用于大面积肺栓塞，时间窗为 14 天，注意禁忌证，可用尿激酶、链激酶、rt-PA，溶栓过程中注意出血的并发症。三、抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗，所用药物为肝素和华法林。用肝素治疗前要注意是否存在抗凝的禁忌证。四、肺动脉血栓摘除术五、经静脉导管碎解和抽吸血栓六、静脉滤器 七、间质性肺疾病间质性肺疾病是一组异源性疾病，病变涉及肺泡壁和肺泡周围组织，但主要发生在肺间质，可累及肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞和肺动静脉。临床表现一、症状1进行性呼吸困难：最具特征性，最初只发生在运动时，随病情进展，

23、呼吸困难也发生在静息时，呼吸困难的特点是呼吸浅而快。2干咳、咯血：早期不严重，晚期有刺激性干咳。3胸痛：不常见，但在免疫性疾病可出现。二、体征首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件13编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页1肺部听诊有表浅、细小、高调的啰音，以吸气相为主，分布广泛，中下肺和双肺底为主。2杵状指：出现早是病情重的表现。3紫绀：表明疾病已进入晚期。4其它全身症状：消瘦、乏力、食欲不振、关节疼痛。实验室检查一、胸部 X 线平片：1磨玻璃样改变2细网状阴影3弥漫性结节影4蜂窝肺二、胸部高分辨 CT：1胸膜下弧线状影2

24、不规则线状、网状影3肺实变影4小结节影5囊性变6蜂窝肺三、肺功能检查：1通气功能障碍：限制性通气功能障碍多见，少数可出现阻塞性通七功能障碍。2弥散功能降低：一氧化碳弥散量可降至正常值的一半以上。3动脉血氧分压下降：四、支气管肺泡灌洗液检查：（BALF）1细胞成份：肺泡中的炎性和效应细胞的类型和数目发生改变，对确定病因有帮助。2BALF 能获得其它一些疾病的临床资料，如感染、肺出血、肺泡蛋白沉积症等。3BALF 帮助估测对治疗的反应和预后，通常 BALF 中淋巴细胞增多者对激素的反应较好，其预后也好。 五、肺组织活检1经支气管镜肺活检(TBLB)：优点为操作简便，安全性大，可作为常规检查，但因取

25、材组织少，不能全面观察肺泡炎的范围和程度，漏诊率较高，为提高阳性率，可取 5-6 块组织。2经胸腔镜肺活检(TGLB)和开胸肺活检(OLB)：局限性开胸肺活检，因取得组织较大病理阳性率高，目前经胸腔镜肺活检正迅速取代开胸肺活检。治疗 间质性肺疾病的治疗尚无统一的治疗方案，病因不同，治疗方法不同，即使患相同疾病的患者，根据疾病的临床表现和病程的不同阶段，治疗也应个体化。首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件14编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件15八、肺癌诊疗常规肺癌为原发于支气

26、管、肺的癌，多数均起源于各级支气管上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮者较少，因而肺癌实为支气管源性癌。临床表现一、详细询问病史，凡 40 岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史及致癌接触史的高危人群应特别注意。（1）呼吸道症状：如不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰、呼吸困难、胸闷、发热等；原有慢性肺疾病者要了解近期有无加重，肺结核病人经正规抗结核治疗无效，病灶有增大；反复发作同一部位肺炎等均应考虑排除肺癌可能。（2）询问肺癌的肺外表现：包括有内分泌异常、神经肌病、神经病变、脑病、皮肤病变、血管病变、血液系统病变、结缔组织病、免疫性疾病、蛋白病及全身性症状。（3）了解转移症状：如肿

27、瘤胸内蔓延引起胸痛、呼吸困难、胸闷、声嘶、上腔静脉阻塞、膈肌麻痹、食管受压、胸腔心包积液等；远处转移如锁骨上和颈部淋巴结转移、中枢神经系统转移症状如偏瘫和癫痫发作、脊髓受压如肩背痛、下肢无力等。二、体征（1）注意中心气道不完全阻塞时，可产生单侧局限性哮鸣音，中心气道阻塞严重时，可有明显吸气性呼吸困难。（2）仔细检查颈、锁骨及腋下淋巴结转移。（3）发生 Pancoast 瘤时，可有 Horner 综合征。（4）注意中枢神经系统转移、上腔静脉压迫、胸腔及心包积液，肝、骨、皮肤转移体征。（5）肺癌的肺外表现：杵状指、肥大性骨关节病、内分泌紊乱体征及神经肌肉综合征。三、检查项目（1）影像学检查：正侧位

28、胸片，CT 或螺旋 CT 及低剂量螺旋 CT，当不能分辩胸内淋巴结或血管阴影时，可行胸部核磁。（2）痰脱落细胞检查：由气管深部咳出的新鲜痰标本，送检应 6 次以上。（3）支气管镜检查：可在气管镜下做病理活检及毛刷细胞学检查，也可经支气管镜行肺活检(TBLB)，经支气管镜针吸活检（TNBA） ，了解隆突、纵隔及肺门区淋巴结或肿物并进行穿刺活检，或经支气管镜做支气管肺泡灌洗检查。（4）其它活检检查：经皮肺活检、经纵膈镜及胸腔镜活检、锁骨上肿大淋巴结及胸膜活检、超声引导下行肺病灶或转移灶针吸或活检，必要时可剖胸探查。（5）核素闪烁显像：ECT 可了解有无骨转移，PET 可做为肺癌的定性诊断。（6）癌

29、标志物的检测：组织多肽抗原（TPA） 、癌胚抗原（CEA） 、鳞癌抗原（Scc-Ag） 、细胞角蛋白（CYFRA21-1） 、神经特异性烯醇化酶（NSE） 、胃泌肽（GRPC）等。（7）为分期计，还应做骨髓穿刺及活检，头颅和腹部 CT。首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件16第 页共 页四、分期：精确分期有利于选择最佳治疗方案，评价疗效和判断预后。非小细胞肺癌(NSCLC)按 1997 年肺癌国际分期，小细胞肺癌(SCLC)采用美国退伍军人医院制订的限局性和广泛性两期方法。五、鉴别诊断；肺癌常需与下列疾病鉴别（1）肺门淋巴结核：多见于儿童和少年，多数有发热等中毒症状，结核菌素试验阳性，

30、抗结核治疗有效。（2）支气管内膜结核：有明显结核中毒症状，病程长，病变范围广，痰抗酸菌阳性，纤支镜有结核改变。（3）肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、大量脓性痰，影像学特征改变。（4）浸润型肺结核：有结核中毒症状，病变有好发部位，抗结核治疗有效。（5）粟粒型肺结核：病人年轻，有中毒症状，组织学或细菌学可确诊。（6）炎性假瘤：病程长，密度高而均匀，边缘清楚，轮廓完整。六、治疗（1）非小细胞肺癌期病人首先考虑根治性手术，术后通常不用化疗和放疗，不能耐受或不愿接受手术者，可根治性放疗，放疗不能达到 CR 者，再行化疗，以预防复发和转移。期病人首先考虑手术治疗，术后是否需要化疗，主要根据

31、肿瘤是否切净和有无淋巴结转移来决定。a 期病人可手术者，应考虑手术为主，术后辅助化疗及放疗，肿瘤较大和侵犯范围较广，也可考虑新辅助化疗。不可手术者，可选择化疗和/或放疗。b 期病人可耐受放化疗，且愿意接受者，根据具体情况，选择适当的放化疗方案。：以化疗为主，辅以姑息性放疗。无法耐受放化疗者，可选择免疫和中药治疗。（2）小细胞肺癌局限型患者，肿瘤局限，无肺门、纵膈和远处转移，相当于期非小细胞肺癌，可选择手术，术后给以适当化疗，病变超过上述范围，但局限于一侧胸腔内，无明显上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液，可化疗法-3 周期再行放疗。化疗后肿瘤已局限，相当于期非小细胞肺癌，仍可考虑手术。广泛型患者，

32、可采用化疗为主，放疗为辅的综合治疗。七、化疗原则（1）严格掌握适应征，必须在有化疗经验的医生指导下进行。（2）化疗应根据病人的具体情况，采取个体化方案，KPS 评分5 天，则肠道革兰阴性杆菌的比例将提高。3若有危险因素存在，病原体就可能发生变化。如有明确的误吸发生、新近的胸腹手术等。4金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等患者中多见。如入院时间过长，或已用过大量抗生素，则耐甲氧西林金葡菌(MRSA)出现的可能性就明显增多。同样，具有耐药特性的绿脓杆菌和不动杆菌的比例也会升高。5糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素均会造成

33、军团菌病感染的 HAP 增多。首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件23第 页共 页二、重度 HAP1入住 ICU2.呼吸功能衰竭需用机械通气。3影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞。4严重的低血压性脓毒血症或/和晚期脏器功能衰竭。5休克。6需用升压药4h。7尿量20ml/h 或 4 小时内20 次/分，并可呈进行性加快，另外可有不同程度的咳嗽。3体征：早期可无明显呼吸系统体征，以后可出现吸气三凹征，发绀，晚期有支气管呼吸音，干性啰音，捻发音和水泡音，编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件25生效日期：部部 门门 文文 件件

34、 第 页共 页4实验室检查：（1）白细胞计数：早期短暂下降，随病情进展，很快回升至正常，也可显著升高。（2）动脉血气分析：PaO260mmHg，并呈进行性下降趋势。（3）X 线检查：早期无异常或肺纹增多，以后表现为肺实变，继续向前发展则成为均匀致密的磨玻璃样，甚至可因广泛肺水肿、实变出现白肺。（4）病原学检查：严重感染是 ARDS 的首位高危因素，应尽早采取有关标本进行细菌培养和药敏试验。诊断标准1急性发病。2氧合指数 PaO2/FiO2200mmHg。3，X 线胸片两肺有浸润影。4肺楔压(PAWP)0.9。（3）PHV 原则。（4）PEEP 治疗 ARDS。2肺外支持治疗：（1）胃肠道：及早

35、给予胃肠道进食，建立完整的胃肠道屏障、恢复肠道菌群失调是 ARDS 整体治疗的关键因素。（2）液体管理：在维持内环境稳定，全身血流动力学满足机体代谢需要的前提下，尽量保持肺处于干一些的状态，有利于 ARDS 肺功能的恢复。（3）合理应用抗生素。（4）注意维持内环境稳定。（5）营养支持治疗。避免发生多脏器功能衰竭，防止呼吸肌疲劳和免疫功能减退。十四、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，为社区获得性肺炎最常见的细菌性肺炎。临床表现1症状：起病多急骤，短时寒战继之出现高热，呈稽留热型，伴肌肉酸痛及全身不适。呼吸道症状有咳嗽、咳痰，典型者呈铁锈色，累及胸膜可有针刺样胸痛。其它

36、系统症状：恶心，呕吐等消化道症状，严重感染者有周围循环衰竭乃至休克。编号：CYJX-BMWJ北京朝阳医院京西院区版次 A/0首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件26生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页2体征：急性病容，呼吸急促，肺部听诊为实变体征或可听到湿啰音，累及胸膜时有胸膜摩擦音。3实验室检查：白细胞增加，中性粒细胞增多达 80%以上，痰涂片及荚膜染色镜检可见革兰染色阳性双球菌，2-3 次痰检为同一细菌有意义。4胸部 X 线：早期有别于病变肺段纹理增粗，稍模糊。典型表现为大叶性、肺段或亚段分布的浸润实变阴影。治疗1抗菌药物治疗：首先给予经验性抗生素治疗，然后根据细菌培养结

37、果进行调整；经治疗不好转者，应再次复查病原学及药物敏感试验，调整治疗方案。首选青霉素，青霉素过敏者，选用大环内酯类，并发脑膜炎可选用三代头孢或碳青霉素烯类。2支持治疗：卧床休息，维持液体和电解质平衡等。3对症治疗：止痛、止咳、降温等。4感染性休克的治疗：1补充血容量2血管活性药物的治疗：维持收缩压 90-10mmHg。3控制感染：选择足量、有效的抗生素静脉并联合给药。4糖皮质激素的应用：在使用足量抗生素的基础上给以激素治疗。5纠正水、电解质平衡紊乱和心力衰竭。十五、社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后脾平均潜伏期内发病的废肺炎。

38、诊断一、临床表现1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2发热。 3肺实变体征或湿啰音。二、辅助检查1血像可出现白细胞的增加或减少。2胸部 X 线片：不透明的片状阴影为诊断肺炎的金标准，但这种阴影也出现在其它肺部疾病过程。治疗原则一、常见病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等，此外肺炎支原体、军团杆菌及呼吸道病毒也很常见。首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区程序文件27版次 A/0生效日期：部部 门门 文文 件件 第 页共 页二、抗菌药物选择1肺炎链球菌：首选青霉素、青霉素/酶抑制剂，或一二代头孢菌素，对青霉素耐药的肺炎链球菌可选用头孢三嗪或左旋氧氟沙星。2流感嗜血杆菌：选用青霉素/酶抑制剂，或二三代头孢菌素，新大环内酯类，氟喹喏酮类也有较好疗效。3需氧革兰阴性杆菌：选用青霉素/酶抑制剂，或二三代头孢菌素，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，病情较重者选用青霉素/酶抑制剂，或二三代头孢菌素联合氨基糖甙类，也可用碳青霉烯类。4金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌一般选用青霉素、青霉素/酶抑制剂、或一二代头孢菌素；耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌