护理质量评价手册

1、2021 年护理质量评价手册目录1、关于修订?护理质量控制工程及考核方法?的通知2、护理质量指标检查报表1、23、护理质量指标未完成原因分析及持续改良措施汇总表4、根底护理工作量统计表5、各项根底护理工作质量标准、存在缺陷及改良措施表6、护理隐患/缺陷警示案例报告单7、压疮报告单&特殊科室护理工作质量标准关于修订 ?护理质量控制工程及考核方法 ?的通知修订原因： 原有的质量控制目标没有贴近临床和患者，不符合临床患者的需要；没有贴近护士，限制了护士的临 床思维，不利于护士走进专业角色，不能真实反映护理学科的水平。科学的护理质量指标是医疗平安的重要组成部 分。因此，结合 ?患者十大平安管理

2、目标 ?、?卫生部 2021 临床护理效劳实践指南 ?的相关要求，特修订我院护理质 量控制总目标。护理质量指标的目的： 表达护理专业内涵，反映患者得到护理效劳质量和指引护理团队进行持续的质量改良 护理质量指标的作用： 在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的根底、过程和结果。建立科室的护理质 量评价指标是实施科学评价的根底；实施持续的护理质量评价监测，那么是实现护理质量持续改良的重要手段护理质量指标的组成： 由指标名称、指标数值组成。涉及护理专业范畴的根底和专科护理质量指标的管理：1、各科室依据护理部总体目标，制定适合本护理单元的护理质量控制分目标2、目标制定后，各护理单元采用自我管理的方

3、法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。护理部做 好目标管理的指导、协助、监管工作，共同促进全院护理工作目标的实现3、护理部和各护理单元将目标进行分解，实时动态管理。每月上报护理部。对未到达的目标，分析原因，提出整 改措施，力争达标。到达持续质量改良的目标4、护理部将目标考核与护士长考评挂钩，年终予以奖励，到达鼓励重点专业科室护理质量控制目标 急诊科、手术室、供给室、重症监护室护理工作除上述的根底工作考核外，增设专科质量目标考核，年考核平均成 绩?90分即为合格。对各项考核制定标准并按百分量化考核。护理部2021.01.05附：根底护理质量控制总目标附：根底护理质量控制总目标三级医院

4、护 理质量控制 标准我院护理质 量控制标准科护理 质量控制标 准完成情况标准评价方法护理文书书 写合格率>95%护理文书书 写合格率? 95% 合格分95分护理文书包括医嘱单、体温单、一般及危重患者护理记录单含急诊科交班报告、健康宣教单、入院评估单、坠床/跌倒/疼痛/压疮护理措施 单、病区日夜交班本等，实施百分制考核方法。95分为合格。质控小组每月检查一次、护理部每季度专项检查一次。合格率=合格份数/抽查份数X 100 %护理技术、理 论考核合格率?95%护理技术、理 论考核合格 率?95% 技术90分、理论85分实施百分制考核方法。理论考试85分为合格、技术考试 90分合格。合格率=合

5、格人数/抽查人数X 100 %责任制护理 开展病房数> 20%责任制护理 开展病房数> 20%由护理部控制整体责任制 护理合格率 > 90% 合格 分90分根据整体责任制护理检查标准要求，实施百分制考核方法。90分为合格。全院每月检查一次。科室每月检查一次合格率=合格病人数/抽查病人数X100 %根底护理合格率?90%根底护理合 格 率?90%合格分90分根据根底护理检查标准要求，实施百分制考核方法。90分为合格。全院每月检查一次。科室每月检查一次合格率=合格病人数/抽查病人数X100 %三级医院护 理质量控制 标准我院护理质 量控制标准科护理 质量控制标 准完成情况标准评价

6、方法特、一级护理 质量合格率> 90%特、一级护理 质量合格率> 90%合格分90分根据特、一级护理检查标准要求，实施百分制考核方法。90分为合格。全院每月检查一次。科室每月检查一次合格率=合格病人数/抽查病人数X100 %陪护率w 5%出院患者满意度?94%每低1%扣0.5 分科室每月对出院患者进行满意率调查，每月汇总一次。护理部每月对住院患者进行满意率调查，每科室每次调查10位患者。满意率=满意人数/被调查人数健康教育覆盖率100%健康教育覆盖率100%常规器械消 毒合格率100%常规器械消 毒合格率100%按?医院感染管理规定？进行检查，一项器械不合格即不达标一人一针一 管执

7、行率100%一人一针一 管执行率100%按?医院感染管理规定 ？进行检查，一项未执行即不达标急救器械完好率100%急救器械完好率100%急救物药品缺一项或不在常备状态为不合格消毒隔离合格率?100%消毒隔离合格率?98%按？医院消毒隔离检查标准？进行检查三级医院护 理质量控制 标准我院护理质 量控制标准科护理 质量控制标 准完成情况标准评价方法每百张床年 护理严重差 错发生次数< 0.5 件每百张床年 护理严重差 错发生次数< 1件科室及个人如实进行上报年护理事故发生数0年护理事故发生数0科室及个人如实进行上报护理隐患/ 缺陷上报件 数?2件/月 /科科室及个人如实进行上报，后果不

8、严重的免于处分。对于堵漏措施有建设 性意见人员的年终给予奖励对于上报的不良事件，护理部修订相关工作程序?2件/ 2年压疮发生数为0压疮、医源性 皮肤损伤发 生数为科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测坠床、跌倒发生数为0科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测护士发生锐 器伤w 2例/ 年科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测年内住院病 人护理并发症0科室护理工作中发现及时如实上报，实施动态监测三级医院护 理质量控制 标准我院护理质 量控制标准科护理 质量控制标 准完成情况标准评价方法护理管理目 标、年方案目标率?90%护理管理目 标、年方案目标率?90%护理部年终进行监测，与

9、年终评优挂钩护理人员培训率?10%护理人员培训率?10%包括参加继续教育、 学历学习等。科室存留复印件，形成完整的培训资料 培训率=已参加培训人数/科室护理总人数x100 %ICU、手术病 人、意识不 清、危重病 人、急诊抢 救、输血等病 人建立腕带 识别标示正 确率100%正确率=合格人数/抽查人数x100 %严格执行手 卫生制度，洗 手标准达标率 100%达标率=合格人数/抽查人数x100 %科室护理质 量检查覆盖率 100%每月检查一次，覆盖所有科室人员。覆盖率=被检查科室人员数/应检查科人员数室X100%科室护理质 量检查及时率 100%每月检查一次，覆盖所有质量工程。覆盖率-被检查科

10、室质量工程/应检查科室质量工程X100%日 期护理 文书根底 护理特-护理-级I责任制整体护理消毒 隔离常规 器械平安管理健康 教育医德医风护理过失压疮输液反响输血反响急救 物品检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数治 疗 总 人 数发 生 人 数高 危 人 数发 生 人 数输 液 总 人 数反 应 人 数输 血 总 人 数反 应 人 数检 查 数合格数1月 份合格率2 月 份合格率3 月 份合格率日 期护理 文书根底护理特-护理-级I责任制 整体护 理消毒 隔离常规器械平安管理健康 教育

11、医德医风护理过失压疮输液反响输血反响急救 物品检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数检 查 数合格数治 疗 总 人 数发 生 人 数高 危 人 数发 生 人 数输 液 总 人 数反 应 人 数输 血 总 人 数反 应 人 数检 查 数合格数4 月 份合格率5 月 份合格率6 月 份合格率护理质量指标检查报表2日 期技术 考核理论 考核腕带 识别手卫生ICU压疮发生率ICU人工 气道拖出例 数ICU中心静脉置管感 染率ICU呼吸机感染例数检 查 数合格 数检 查 数合格 数检 查 数合格 数检 查 数检 查

12、 数总 人 数发 生 数总 人 数发 生 数总 天 数发 生 数总 天 数发 生 数1 月 份合 格 率2 月 份合格 率3 月 份合 格 率护理质量指标未完成原因分析及持续改良措施汇总表科室日期检查内容检查情况改良措施改良后效果检查者合格不合格不合格原因月 份月 份月 份护理质量指标未完成原因分析及持续改良措施汇总表科室日期检查内容检查情况改良措施改良后效果检查者合格不合格不合格原因四 月 份五 月 份六 月 份工程数量工程数量工程数量工程手术室专 用数量特护人数吸痰入院人数手术名称一级护理人数协助患者进食出院人数输血人次协助大小便抢救人数静脉输液面部清洗/梳头手术人数肌肉注射会阴护理静脉注

13、射足部清洁皮内注射协助翻身/叩背静脉采血压疮预防及护理动脉采血失禁护理口腔护理协助更衣膀胱冲洗床上洗头灌肠指/趾甲护理导尿温水/酒精擦浴鼻饲留置胃管护理留置尿管护理留置引流管护理深静脉置管护理备皮(科月根底护理工作量统计各项根底护理工作质量标准存在缺陷及改良措施表青岛市骨伤医院护理文书书写质量评分标准日期科室总分项目评价标准分值扣分标准扣 分基 本 要 求1.用蓝黑墨水书写1一处不合格扣 0.5分2.无涂改、刀刮、胶粘、涂黑现象3一处不合格扣1分3.文字工整、清晰可辨、书写格式标准2一处不合格扣1分4.眉栏填写准确、五无漏项1一处不合格扣 0.5分5.签名资质符合要求，清晰可辨2一处不合格扣1

14、分6修改方式正确，原有记录清晰可辨1一处不合格扣 0.5分体温单1.图表绘制按要求、清洁整齐无涂改5一处不符合扣0.5分2.患者住院期间各活动工程记录正确2一处不符合扣0.5分3.体重、血压、出入量等工程填与齐全3缺一项扣0.5分医 嘱 单1.执行护士签名符合要求，无漏签现象2一处不符合扣0.5分2.取消医嘱执行护士不得签字2有一处签字扣2分3.抗生素皮试双签字：协助判断者/操作者3缺一人扣1分4.药物皮试与用药时间有间隔3不合格扣1分般 护 理1.书写频次符合要求，在规定时间内完成4未及时完成一次扣1分2.护护材料、医护材料相互印证4r不相符一处扣0.5分入 院 评 估 表1.各项记录完整、

15、清晰、可靠与实际相符5记录不完整、漏项一处扣1分，记录与实施不符一处扣 2分，无跟进措施扣5分，上级无按时签 名扣2分24小时内2.按照评估需要给予相应护理措施，护士长或主管组长在24小时内，审核并签字4护1.书写内容按要求填写完整，按顺序书写3母页纸有处不标准错字、卷面记录单及各种表格理 交 接 班 本2.交班内容重点突出主要病情、护理要点、护理措施、后续治疗与观 祭、考前须知无漏项8不洁、排列不整、漏项扣 0.5分 漏签名或非本人签名扣 2分护理要点未突出扣 2分主诉与医生不符合扣 2分检查病历漏记一人次扣 5分，上级 未按时审核签名扣5分。每周一次3.特殊治疗检查的患者：记录治疗检查工程

16、时间准备、观察要 点及考前须知54.请假患者与体温单相符：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容 等55.患者有其他特殊情况时要严格交接班3健康 教育 评价1.宣教及时，根据病人的需要宣教，内容具有针对性3r应宣教而无宣教一处2分 宣教虚设一处扣i分上级无定期检查一处扣2分签名欠标准一处扣 0.5分 检查虚设，一处扣 2分2.每次宣教后在相应的对象栏内填写时间、打钩签名33.护士长或主管组长定期了解宣教落实情况，并于72小时内签字3特 护 记 录 单1.字迹端正、清晰、页面整洁无涂改3母页纸有处不标准：错字、卷面 不洁、书写排列不整洁，超格等一 处扣0.5分漏签名、非本人签名一处扣2分漏项每处扣2分涂改、刀刮每处扣 2分无按要求记录或迟记录每处扣2分记录内容无突出重点，欠连贯性， 记录简单扣2分/处主要病情无记录，或与实际不符扣2 分/处2.各项填写齐全，签全名33.记录及时44.每页记录主要病情变化，护理治疗情况、护理要点内容重点突出， 死亡病人须记录抢救经过，心跳，呼吸停止时间100.5 分。注：手术清点记录单