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文档简介

1、様式第1号(第8条関係)老人措置台帳No.住所措置者措置種類施設名鳩山町老人措置台帳No.委託施設(者)名措置開始年月日年月日措置廃止年月日年月日氏名男女生年月日年月日家族等状況住所本籍地氏名続柄性別生年月日職業前年(度)課税状況心身状況所得税市町村民税1均等割所得割234567生計中心者身元引受人住所電話番号主介護(養護)者住居状況本人状況日常生活状況排泄(自分用可、便器可、使用、他)食事(普通食、他：自力否)起居動作(起上、他介助座位可否)着替(、)歩行(1人歩、歩、車使、松葉歩、歩)入浴(1人入、介助入、1人入)聴力(大声話聞、聞)言語(聞、明瞭)品(健康状況通院、投薬他(精神状態等)健

2、保社会保険国保老人医療年金種類年額収入他種類年額他措置決定伺氏名住所決裁町長助役課長課長補佐主幹起案者起案年月日庶務担当主幹統計整理台帳整理決定通知決裁年月日通知年月日措置決定区分開始変更廃止措置費変更徴収金変更措置決定理由措置決定内容委託先名称所在地委託要経費(単位円)事務費一般生活費生活費加算費計冬期加算期末加算被服費加算費用徴収金額(単位円)本人前年収入階層大部屋減額徴収月額扶養義務者前年(度)課税状況階層徴収月額所得税市町村民税均等割所得割適用年月日年月日決裁町長助役課長課長補佐主幹起案者起案年月日庶務担当主幹統計整理台帳整理決定通知決裁年月日通知年月日措置決定区分開始変更廃止措置費変更徴収金変更措置決定理由措置決定内容委託先名称所在地委託要経費(単位円)事務費一般生活費生活費加算費計冬期加算期末加算被服費加算費用徴収金額(単位円)本人前年収入階層大部屋減額徴収月額扶養義務者前年(度)課

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