心电图在急性肺栓赛的诊断价值（附16例分析）

1、临床经验交流参考文献使用近5年的。参考本刊文献1-2篇。心电图在急性肺栓塞的诊断价值怀志耘 马旃 赵兴山【关键词】肺栓塞 心电图肺动脉栓塞又称肺栓塞（Pulmonary embolism PE）是由于栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的危重急症,其误诊率高达79%，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死占第三位。近年来随着临床检查手段不断的提高，该病检出率逐年上升，但心电图仍具有简便，及时，普及的首选诊断手段，本文报导16例PE的心电图改变。1 临床资料一般资料 本组16例，男性12例，女性4例，年龄2865岁，发生在骨科手术14例（下肢骨折6例，髋关节置换3例，髋脱位1例，膝关节置换术4例）外科盆腔手术2例均

2、发生在术后318d。临床表现 突发胸闷呼吸困难16例，一过性精神恍惚，昏厥4例，大汗，烦躁不安10例，血压下降，脉速，8例，8例经核素肺通气和灌注扫描，8例做超声心动图，一例死亡，经尸检证实。典型病例 男性，42岁，因右髋脱位行右胫骨穿刺牵引术，于1994年6月1日入院手术，6月4日（术后第3天），患者大便时，突感胸闷，心前区疼痛，憋气，出大汗，继而血压下降。经核素肺通气灌注扫描，证实为右下肺栓塞。见图1、2。图1 手术前正常心电图 图2 术后三天ECG示:SQT; V1呈rsr波; STv1 avR抬高，ST，avL V5下降;室性早搏男性，28岁，右足趾骨折，术后四天，突发心慌气短，一过性

3、神志不清，血压下降，经核素肺通气灌注扫描，证实为右肺下叶和左肺上叶栓塞。超声心动示右心扩大，肺动脉压增高。见图3、4。图3：手术前正常心电图图4：术后4天心电图：窦性心动过速；SQT；V1呈rsR； T avF倒置 2 结果16例手术前心电图均正常，肺栓塞后以一过性心动过速出现最早，其中，窦性心动过速12例，室上性心动过速2例，阵发性心房纤颤2例，房性，室性早搏4例，室颤1例。SQ T 8例（其中1例仅有Q）；V1呈rsr7例；ST-T改变的较多，表现在右胸导联STv1-v2抬高，一般抬高1-2mm，左胸导联STv4-v5 ST段下降。见表1。表1 肺栓塞的心电图改变SQTrsrV1肺性P波S

4、T段改变 心律失常QTS右胸ST左胸ST窦性心动过速早搏室上速心房纤颤心室颤动例数8777110101646213 讨论肺栓塞是由于肺动脉及其分支阻塞，使相应的肺组织血流供应下降，甚至中断。肺通气 /灌注比例失衡，只有通气而没有灌注，形成通气死腔。栓子多来自周围静脉系统，特别是下肢深静脉，据统计，栓子来源于下肢静脉的占79.1%，来自盆腔静脉的占11.5%，来源于右心室的占8.2%.本文16例中有12例是下肢手术后，2例发生在盆腔手术后。术后长期卧床是造成血流淤滞，术后2d血凝固性开始增高，56d达高峰。手术造成组织损伤，血管壁释放凝血酶原变为凝血酶，使纤维蛋白原变为纤维蛋白，大量组织损伤促使

5、凝血活素增加，形成血栓。White临床研究发现76%髋关节和47%膝关节置换，术者出现深静脉血栓，一旦深部静脉血栓形成，除非做适当抗凝治疗，否则约有37%发生致命肺栓塞。肺栓塞的心电图改变特点具有 变化快而短暂，可持续数分钟，数小时，数天；ECG改变取决于栓塞范围的大小：大块肺栓塞即肺动脉主干，左右肺动脉分支或肺叶支（两支以上）阻塞，发生心电图改变占87%。次大块栓塞即肺叶以下肺栓塞，发生心电图改变占77%。小块肺栓塞即肺小叶栓塞，心电图可以是正常。肺栓塞的主要心电图变化和衍变 一过性心律失常：窦性心动过速16例，室上性心动过速2例，心房纤颤2例，早搏4例，1例猝死发生室速室颤。SQT：仅见巨

6、大肺栓塞，发生率10%，若在导出现Q波和负向T波，仅限于肺栓塞。导R波变小，S波加深。SQT的改变恢复较快，持续13d，一例经溶栓治疗以后此改变很快消失。不完全右束支传导阻滞：V1呈rsr波，此种改变均发生在大面积的肺栓塞，一般肺循环阻断>50%以上才可出现，其阻滞的程度与肺栓塞的严重程度呈正比。7例出现V1呈rsr波，一例出现休克，一例很快死亡。肺性P波：由于栓子释放5-羟色胺，TXA2等物质使肺血管张力收缩，可以引起肺动脉高压，引起肺性P波。本文1例出现肺性P波。ST-T改变：此种改变是最常见的改变，占40%，AVF导和右胸导联最常见的非特异性改变。本文10例出现ST-T改变，此改变

7、恢复最慢，易误诊为冠心病电轴改变：电轴右偏>90°,本文例出现电轴右偏。通过心电图的改变，结合临床症状，配合血气分析：低氧血症（PaO2<80mmHg）和低碳酸血症（PaCO2<40mmHg）PH超声心动图的改变（右心室扩大，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高和室间隔异常运动）临床检验，血浆双聚物（D-Demer）增高，它对判断PE有很高的敏感性（达98%），当D-Demer500ug/L可排除PE在16例中仅有6例做D-Demer均在800-2000ug/L,伴随溶栓D-Demer恢复正常，另外结合核素以及CT检查，可大大提高对肺栓塞的早期诊断，但心电图检查仍是最简便

8、的，最早期，最可行的重要诊断手段。参考文献1 程显声，何建国 肺栓塞的流行病学.中国循环杂志.1998;13:65-66.2 Ferrari E, Imbert A, Chevalier T,et al .The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negtive T waves in precordial leads-80 case reports. Chest,1997;111:537-543.3 王乐民 肺栓塞临床类型，表现及实验室检查，中国循环杂志1998，11；193.4 郭丹杰 胡大一 肺栓塞的现代诊治对策，中国医药导刊 2001，3（1）1-4.5 Thames MD, Al