急诊内镜行鼻胆管引流术治疗急性重症胆管炎的疗效分析(附76例

1、急诊内镜行鼻胆管引流术治疗急性重症胆管炎的疗效分析（附76例报告）河北唐山华北煤炭医学院附属开滦医院肝胆外科 梁家铭 温红梅 摘要目的 探讨急诊内镜行鼻胆管引流术(ENBD)对急性重症胆管炎(ACST)的治疗意义。方法 对76例急性重症胆管炎患者，在无X线监视的情况下急诊实施ENBD(鼻胆管引流术)。在短时间内有效地排出脓性胆汁。结果 所有患者均在入院后即于床旁完成治疗；治疗后3h后体温开始下降。后经ENBD管造影，根据造影结果采用不同的手术和内镜治疗。所有患者均痊愈出院。结论 急诊内镜行鼻胆管引流治疗急性重症胆管炎创伤轻、风险小、见效快，尤其对于老年患者更具有重要的意义，有着较强的实用性和良

2、好的应用前景。 关键词 急性重症胆管炎 鼻胆管引流 急诊内窥镜急性重症胆管炎是在胆道梗阻、胆汁淤积和并发细菌感染三者因素相互作用下所发生的急性化脓性感染，以肝胆系统损害为主要表现，在此基础上可以发展成为多器官系统的全身严重感染性疾病，导致多器官功能的衰竭(MOF)。传统开腹胆道引流的抢救手术，因其具有较高的死亡率，使该病的治疗较为棘手。我们自2001年9月始采用内镜实施鼻胆管引流术(emergency bedside endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)，治疗76例急性重症胆管炎患者，取得了满意的效果，现报告如下。1材料与方法1.1材料本组76例，男39

3、例，女37例，年龄37一84岁，平均年龄59.8岁。9例患者为80岁以上高龄。全部具有寒战发热、腹痛、黄疽夏科氏三联征，并出现休克和（或）神经系统症状；符合急性重症胆管炎诊断标准。B超、CT、MRCP检查均提示为胆管扩张、胆道梗阻，胆总管直径最大3.1cm，16例有2次以上开腹胆道手术史；5例伴有胆汁性肝硬化及门脉高压；17例有循环系统或呼吸系统慢性疾患，12例有糖尿病病史。1.2治疗方法 人院后即给予抗休克、抗感染治疗。首先建立静脉通道，必要时经右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置人双腔中心静脉插管，以便快速补充液体抢救和监测中心静脉压，同时行常规内镜治疗术前准备；如患者不予配合或神经系统症状明显

4、，可使用捆绑限制四肢活动或给予安定10mg静推；如出现剧烈寒战可使用糖皮质激素。使用Olympus TGF一240型十二指肠侧视镜。内镜快速进人十二指肠，找到乳头、拉直镜身；沿乳头12点一1点方向插管。成功后，沿导丝插入ENBD管，撤除导丝。抽出脓性胆汁以尽快减压，常规留细菌培养并检查胆汁内淀粉酶，然后边送管边退镜。退出镜体后，将ENBD管自鼻腔引出，于面颊部固定并连接负压吸引。如负压吸引效果不好，可通过调整体位或将ENBD管直接下垂于床旁，使胆汁自然排出。2结果本组患者均在入院后1h内成功实施ENBD，成功率100%，未发生出血、穿孔等与内镜操作相关的并发症。置管后负压吸引抽出大量胆汁，患者

5、腹痛迅速减轻或消失，3h后体温开始下降，白细胞明显下降，补液，抗生素治疗后，神经系统和循环系统趋于稳定；24h后进流食并可下床活动。伴有休克的患者一经引流，症状逐渐减轻，血压6-12小时恢复正常。在患者体温正常、症状消失后，经ENBD管行胆管造影明确胆道情况，并根据病情分别择期手术治疗。愈后均良好，无死亡病例。3讨论急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是一种极为严重的胆道感染性疾病,是腹部外科常见的危急重症之一,往往同时合并其他多种严重基础性疾病【1】，具有发病急骤、病情进展快、并发症多和病死率高等特点,其发病的病理基础是胆结石等胆道梗阻

6、引起胆道内压力持续升高而妨碍胆汁的通畅引流。出现全身炎性反应综合征,引起感染性休克和多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。胆道梗阻所造成的胆道压力的骤升，压迫了肝血窦，使肝脏有效血流量降低，从而使肝细胞缺氧及变性肿胀，这进一步加重了肝窦受压程度，形成了恶性循环，产生大量氧自由基，导致机体损害进一步加重2；全身“免疫一炎症”的“瀑布效应”最终导致了MOF的发生。单纯抗休克或抗感染治疗往往不能控制病情的恶化，最根本的手段是早期减压引流。以往多采用开腹胆道引流，仍具有一定的死亡率3，尤其对于高龄患者，风险更大。ENBD符合及早、迅速

7、、有效、无创地解除胆道梗阻的要求。内镜技术目前已被公认为是一项安全有效的诊治手段，并发症少，死亡率低4，对胆道梗阻的治疗，业已成为胆道外科的重要组成部分或重要补充，对于ACST更具有实际意义。ENBD、EST技术针对病因，在疾病早期消除其致病因素，缓解症状，使患者度过急性反应期【5】。可以使胆道通畅引流，从而切断了恶性循环，内毒素、氧自由基含量可迅速恢复至正常水平，阻断了上述因子所触发的炎性过度反应而导致的机体高代谢状态、免疫水平低下及MOF的发生，这对挽救ACST患者的生命，尤其是老年患者具有重要意义。ENBD治疗ACST的优点:创伤小：不存在手术打击、术后恢复及感染的问题，这是ENBD治疗

8、ACST死亡率低的最主要的因素之一。迅速施救：ENBD均在患者人院后1h以内实施，缩短了准备时间，增加了安全系数。快速减压：ENBD管在10min左右即可到达胆管内，并同时发挥引流作用。可以达到急诊手术T管引流的效果。可尽快自胆管内抽出脓性胆汁，以使胆道压力在短时间内迅速下降，最大限度地减少毒素对机体的损害，降低了死亡率。可以使死亡率由传统手术的32%下降至10%6。标示性：术前通畅引流，改变患者的一般状况；术中做为胆总管切开的标志；术后鼻胆管造影确定胆管是否有残余结石7。 ENBD插管注意事项：ENBD术后引流管容易脱管或堵塞,不易长时间保留。应在面颊部及耳后稳妥固定，防止脱出；随时调解负压

9、吸引，保持引流通畅；ENBD管在插人后24h内要反复冲洗，通常使用庆大霉素8万u十生理盐水100 ml，每2h一次，24h后改为每日2次，既可防止胆泥或结石残渣将管阻塞，又可稀释粘稠的胆汁以利于顺利引出，同时还可将抗生素局部使用，从而达到迅速缓解症状的目的，效果良好8。 对急性重症胆管炎患者，放置鼻胆管引流，疗效显著，且并发症少，死亡率低，临床上应作为首选治疗方法，基本上能够取代传统的剖腹胆道引流术，从而避免了急诊手术带来的麻醉、手术及术后各种风险及并发症，提高了该病的治愈率，特别为伴有内科疾病的老年患者或有多次胆道手术史的患者提供了良好的治疗手段9。随着临床实践的不断深人和理论水平的不断提高

10、，对于内镜在控制胆管炎和胆道术前准备中的作用的认识，已有了较大的提高。但是该项技术的应用普及和技术开发方面仍有许多工作要做。仍有待进一步探索和研究。参考文献1Fritz E,Kirchgatterer A,Hubner D,et al.Endoscopic retrpgrade cholangiopancreato-graphy(ERCP)in patients 80 years of age ang older:sage and effective.Gastrointest Endosc,2004,59(5):1952唐伟松，钟守先.氧自由基与缺血性损害Jl.中华外科杂志，1991,29(4

11、):260一2633黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗J.中国普通外科杂志，2000.9(2):146一1484李兆申.中国ERCP现状J世界华人消化杂志，2000,8(4):446一4485钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2006.703，9166窦科峰.第二十五届世界外科学术会议普外内容简报1l.中国实用外科杂志，1994,14:60.7康建省，乔占英，侯森林，等.复杂胆石病的腔镜治疗J.河北医药，2008，30（1）：43-448甘露，曹敏，李虎城，等.急性胆管炎床旁鼻胆管引流的配合及护理J.实用护理杂志，2000,16(2):39一409金少纯，钟燎原，周红兵，等.经内镜下鼻胆管引流

12、术34例临床报道J.中国内镜杂志，2009，15(1)：33-34The efficacy of emergency endoscopic nasobiliary drainage for acute cholangitis of severe type:report of 76 cases Liang jiaming( Kailuan Hospital hepatobiliary surgery, Tangshan, Hebei province) 【Abstract】Objective To discussion the treatment significance of emergenc

13、y endoscopic nasobiliary drainage(ENBD) for acute cholangitis of severe type(ACST). Methods Do ENBD for 76 cases of patients with severe acute cholangitis in the absence of X-ray monitoring. The purulent bile can be effective drainage in a short period of time. Results All the patients immediately c

14、ompletion of the treatment bedside when they were admitted to hospital. The temperature began to drop after 3 hours. According to the results of imaging adoption of endoscopic or surgery treatment, all patients were cured and discharged. Conclusions The advantages of treatment ACST by ENBD are light wounds, small risk, fast e