西医鉴别诊断

1、喘憋待查“心源性呼吸困难”与“心源性呼吸困难”鉴别：1.支气管哮喘多有自青少年起的长期反复发作史，应用解痉药物如氨茶碱等有效，抗心衰治疗则无效，肺部以哮鸣音为主可有细、中湿罗音。2.支气管炎特别是老年人表现为哮喘支气管炎者和本病急性左心衰相似，但支气管炎常有明显的上呼吸道感染史，肺部罗音散在且以干性罗音为主，无器质性心脏病病史和征象，通过抗支气管炎治疗可奏效以资鉴别。3.支气管肺癌 中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血块，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤

2、支镜检查常可明确诊断。4.变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别诊断。喘憋应鉴别以下疾病：慢性阻塞性肺疾病：中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限；支气管哮喘：早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆；充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细音；胸部X线片

3、示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）；根据患者病史、症状、体征、检查，尚需进一步检查以资鉴别。循环系统心衰西医鉴别诊断：心衰与支气管哮喘鉴别，心衰可见阵发性呼吸困难，但多见于老年人，发病时需坐起，重者肺部有干湿罗音，甚则咳粉红色泡沫痰，有明确的病史和体征。支气管哮喘多发于年轻人，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，可以区分。左心衰主要是以肺淤血、心排血量降低及器官低灌注临床表现为主。症状可见呼吸困难，劳力性呼吸困难是最早出现的症状。端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；咳嗽，咳痰，咳血，痰常呈白色泡沫样状，重者呈粉红色泡沫痰。其他如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。体征可见肺部湿性

4、啰音，慢性左心衰可有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音。右心衰主要表现为体循环瘀血为主的综合症，胃肠道症状可见长期胃肠道瘀血，可以起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。肾脏瘀血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。肝瘀血肿大，呼吸困难较左心衰时轻。冠心病西医鉴别诊断：胸痛原因有多种，心绞痛胸痛，持续几分钟至十几分钟，能自行或含服硝甘缓解，心电图可有ST段改变，心梗三项、心肌酶谱可无异常；其他如主动脉夹层，疼痛呈撕裂样剧痛，伴大汗，累及主动脉分支时可见双上肢血压不一致，主动脉

5、超声、CT可见血管夹层。返流性食管炎可见胸痛，伴返酸烧心，胃镜或食道24小时PH测定可以诊断。肺栓塞可见胸痛，伴呼吸困难，咳嗽，咯血，D-二聚体（+），血气分析可见低氧血症，ECG：SQT，肺血管造影可明确诊断。高血压西医鉴别诊断：高血压病应鉴别原发性高血压与继发性高血压（如肾性高血压、妊娠高血压、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症），肾性高血压可有肾病史、泌尿系感染史、血尿史、肾脏病家族史（多囊肾），原发醛固酮增多症所致的高血压以高血压伴顽固低血钾为特征；嗜铬细胞瘤表现为阵发性或持续性血压升高，可伴头痛、汗出、心动过速，血、尿儿茶酚胺可升高，肾上腺CT有占位。肾血管性高血压可见肾血管一侧或双侧狭窄，肾

6、性高血压可见肾实质损害。心律失常西医鉴别诊断：心律失常多有心慌症状，常见类型主要有室性早搏、房性早搏、房颤等，主要通过心电图进行鉴别。室性早搏心电图特点：提前出现宽大畸形的QRS波群，前无P波，代偿间期完全，T波与主波方向相反；房性早搏心电图特点：提前发生的P/波，形态与窦性P波略有不同，QRS波群多呈室上性，代偿间期一般不完全；房颤心电图特点：各导联未见P波，代之以形态、大小、间距不一的f波，R-R间期绝对不齐。可资鉴别。神经系统脑梗塞西医鉴别诊断：两者均可见神志改变，头痛头晕，肢体活动不利等症状，脑梗塞是因为脑血管狭窄或阻塞导致局部供血障碍，脑组织缺血、水肿、坏死而产生的各种神经系统症状体

7、征，发病可缓可急，脑CT可见低密度影，以改善脑供血为治则；脑出血是脑血管破裂导致血肿压迫脑组织，使颅内压升高为特点，一般合并高血压病，或血管畸形，发病更急，更危重，脑CT可见高密度影，以减轻颅内压，止血为治疗原则。偏身麻木常见于脑血管疾病，如脑梗塞，是由于脑血管阻塞导致局部脑供血障碍造成脑组织局部水肿、坏死，产生偏侧肢体感觉或运动障碍，症状特点及轻重与梗塞部位有关，一般脑CT可由低密度影，小的梗塞灶CT也可正常。另外，颈椎病、糖尿病周围神经病变等也可见到肢体麻木症状，颈椎病伴有颈部僵硬，头晕等症状，颈部X片可见颈椎间隙等异常，而糖尿病周围神经病变则需要有糖尿病病史，一般以双侧对称出现，往往合并

8、有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等等。本患者根据病史及临床特点，脑血管病可能性大。急性脑血管病当鉴别缺血性与出血性。缺血性脑血管病又分TIA、急性脑梗塞、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞，常于安静状态起病，进展相对缓慢，以肢体或言语不利为多见，或仅见肢麻，一过性头晕、头痛等，大面积脑梗或发生在脑干部位的脑梗症状较重，可陷入昏迷。部分患者继发于房颤。发病部位可分为前循环与后循环。出血性脑血管病依出血的部位不同而症状的严重程度及预后不同，较重的有蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂出血等。出血性脑血管病多于活动中起病，疾病急骤，进展迅速，可见剧烈头痛、呕吐，迅速陷入昏迷，预后凶险。头颅CT可鉴别。眩晕可分中枢性、周

9、围性。中枢性可见于急性脑血管病、中枢神经感染、颅内占位等；周围性可见于耳源性、心源性等；又可见于全身性疾病，如贫血、血压异常、休克等。该患者诉头昏、头晕，以额头部为主，又需排外眼疾，如青光眼等。头晕是一非特异性症状，需进一步观察鉴别。呼吸系统发热80%为感染所致，其中又有70-80%为病毒感染，其它可有细菌、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等感染，可发生在人体各个系统，常见的有呼吸道、泌尿系、肠道、皮肤等，见于神经系统、循环系统、血液病者亦不少；20%为非感染性发热，可见于自身免疫性疾病、无菌性坏死物质吸收、抗原抗体反应、脑血管意外、体温调节中枢功能紊乱等；另外还要排外各种以发热为主要表现的传染病

10、。糖尿病患者常发生的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。该患者属急性泌尿系感染可能大。气短多种慢性肺系疾患均可见气短，肺间质纤维化当与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等鉴别：肺间质纤维化患者喘憋进行性加重，听诊可闻及爆裂音，肺CT可见肺部弥漫性改变；慢性阻塞性肺疾病患者有长期吸烟史，初期可见咳嗽，症状反复发作，逐渐加重，急性加重时肺部或可闻及干湿罗音，胸片可见肺纹理增粗，或可见斑片影。支气管哮喘为发作性痰鸣气喘疾患，吸入异味后喘憋反复发作，症状控制后如常人。根据患者病史、症状、体征、检查，肺间质纤维化诊断成立，尚需进一步检查以资鉴别。哮喘西医鉴别诊断：支气管哮喘可于心源性哮喘鉴别。心源性哮喘常见于急性

11、左心衰，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛湿啰音合哮鸣音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。支气管哮喘症见反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。可资鉴别。当鉴别肺源性、心源性，前者见于支气管哮喘，呈发作性，肺部可闻及哮鸣音；后者见于心衰，可分急性与慢性，肺底可闻及湿罗音，可伴见咯粉红色泡沫痰、下肢水肿等。有时二者同时存在不易鉴别。该患者属肺源性。肺炎当与肺结核、急性支气管炎、支气管扩张、急性肺脓肿、肺梗死及肺癌相鉴别：肺部感染起病急，病

12、程短，经治疗后阴影可完全吸收；肺结核胸部X线片、阴影可与肺部感染相似，但很少急性起病，多有午后低热，盗汗、咯血，疲乏无力，体重减轻等症状，X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，痰内可以找到结核杆菌，一般抗菌药治疗无效，生化检查可资鉴别，经抗痨治疗后阴影可吸收；急性支气管炎起病较急，通常全身症状较轻，可有发热，常无明显肺部体征，也可两肺听到散在干湿罗音，部位不固定，咳嗽后可减轻或消失，胸片检查大多为肺纹理增强，少数无异常发现；支气管扩张临床主要表现为慢性咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复咯血，CT可见双轨征或印戒征；急性肺脓肿早期表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量腥臭脓痰，X线显示脓腔及气

13、液平；肺梗死咳嗽不剧烈，常有咳血，常可找到栓子来源，病生化及影像学可资鉴别；肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、桶状胸和消瘦等症状，胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。结合病史、症状、体征，考虑吸入性肺炎诊断成立，尚需进一步检查以资鉴别。支气管扩张当与肺脓肿、肺癌及肺梗死鉴别。支气管扩张临床主要表现为慢性咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复咯血，CT可见双轨征或印戒征；急性肺脓肿早期表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量腥臭脓痰，X线显示脓腔及气液平；肺梗死咳嗽不

14、剧烈，常有咳血，常可找到栓子来源，病生化及影像学可资鉴别；肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、桶状胸和消瘦等症状，胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。该患者中年男性，结合病史、症状、体征、检查，考虑支气管扩张合并感染可能大，尚需进一步检查以资鉴别。慢性阻塞性肺病应与“支气管哮喘”、“充血性心力衰竭”、“支气管扩张”相鉴别：慢性阻塞性肺疾病：中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限；支气管哮喘：早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，

15、夜间和清晨症状明显，也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史，哮喘家族史，气流受限大多可逆；充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细音，胸部X线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）；支气管扩张：症见大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿音、杵状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。细菌性咽-扁桃体炎应与过敏性鼻炎、流行性感冒及急性传染病相鉴别：细菌性咽-扁桃体炎：主要由溶血性链球菌引起，也可流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等致病菌引起，临床特点为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达39以上）等，体检时可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检

16、查无异常发现；过敏性鼻炎：起病急骤，可在数分钟内突然发生，亦可在数分钟至2小时内症状消失；鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕；发作与气温突变或接触周围环境中的变应原有关；鼻腔粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见多量嗜酸性粒细胞。流行性感冒可由上呼吸道感染变现，但具有下列特点：传染性强，常有较大范围的流行；起病急，全身症状较重，有高热、全省酸痛和眼结膜炎；鼻咽部炎症症状和体征较轻；致病原示流感病毒，患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，经过荧光标记的流感病毒免疫血清染色检查、核酸或病毒分离等可明确诊断。急性传染病：麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有上呼吸道症状，易与本病混淆。对于在上述传

17、染病流行季节和流行地区有上呼吸道感染症状的患者，应密切观察，进行必要的实验室检查。根据患者病史、症状、体征、检查，可确诊为"急性化脓性扁桃体炎"。肺部感染可与肺结核等鉴别，两者均可表现发热、咳嗽、咯痰等症，前者多由于感染外界细菌、病毒、真菌出现，后者多由感染结核杆菌所致。前者可出现高热，可呈持续性发热，后者多见间断低热，痰培养、痰涂片、胸片、PPD实验等可供鉴别。肺部占位当鉴别以下疾病：肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、桶状胸和消瘦等症状，胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和

18、病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。呼吸道内异物：有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。肺部感染：起病急，病程短，经治疗后阴影可完全吸收；肺结核很少急性起，常有低热、咯血，病生化检查可资鉴别，经抗痨治疗后阴影可吸收；肺纤维化：肺纤维化时肺功能表现为限制型通气功能障碍。早期虽有呼吸困难，但X线胸片可能基本正常，或

19、呈磨砂玻璃样变化，隐约可见小结节影；中后期可见两中下肺野弥漫性网状或结节状阴影，病变渐向上肺部发展，呈蜂窝肺。随着间质纤维化加重，肺体积逐渐缩小。肺梗死咳嗽不剧烈，常有咳血，常可找到栓子来源，病生化及影像学可资鉴别。根据患者病史、症状、体征、检查，尚需进一步检查以资鉴别。慢性肺源性心脏病与冠状动脉粥样硬化性心脏病：均多见于老年人，有相似之处，且常两病共存。冠状动脉粥样硬化性心脏病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史，原发高血压，高脂血症，糖尿病史，则更有助于鉴别，体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺源性心脏病有慢性呼吸系统疾病史，

20、反复加重，肺动脉高压，影响右心功能，临床常可见右心衰竭表现，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病时鉴别比较困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关的心、肺功能检查加以鉴别。结合患者病史、症状、体征、检查，患者两病同时存在。消化系统消化道出血与胃底食管静脉曲张出血多见肝硬化患者，有时可因不慎服用较硬食物，导致出血，黑便，重时呕血，甚则意识丧失，查体可见肝硬化体征，腹水、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹部脏器及血管超声、CT等有助于鉴别诊断肠梗阻鉴别诊断：1.胃十二指肠穿孔：多由溃疡病史，突发上腹部剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体；2.急性胰腺炎：多于饮

21、酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。慢性溃疡性结肠炎可与慢性细菌性痢疾相鉴别。慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。溃疡性结肠炎是一种不明原因的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。肠易激综合征本病当与急性细菌感染性腹泻、肠易激综合症相鉴别。急性细菌性腹泻查便常规有急性细菌感染，如霍乱弧菌、产毒性大

22、肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属等；抗菌药治疗有效。 肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征，并伴大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变等可用器质性疾病解释的临床症状，大致分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型。而药物引起的腹泻:泻药、高渗性药、拟胆碱能药、抗菌药、肿瘤化疗药和某些降压或抗心律失常药，在服药期间可致腹泻，经甲硝唑或万古霉素治疗后有时可复发。慢性腹泻常见病因有胃肠道疾病、肝胆疾病及全身性疾病引起。胃肠道疾病如肠易激综合征，表现为病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并有以下特点中至少两项：1.症状在排便后改善2.

23、症状发生伴随排便次数改变3.症状发生伴随粪便性状改变，同时可见排便频率、粪便性状等异常。该患者病程持续半年以上，反复出现肠鸣腹泻，行肠镜检查已除外器质性病变，可以诊断为本病。慢性腹泻鉴别感染性腹泻与非感染性腹泻，前者可见于菌痢、伤寒、胃肠炎等，后者当需考虑溃疡性结肠炎、肠易激综合征、肠道占位等胃肠道病本身疾患，也要考虑糖尿病性胃肠病变、药物不良反应等其他因素。必要时行肠镜检查。胃脘部胀满疼痛常见于慢性胃炎以及消化性溃疡疾病：前者病程较长，多有饮食不节史，常伴胃脘疼痛、腹胀、反酸、烧心、嗳气等症状；后者症状较重，特点为慢性、周期性、节律性疼痛，与饮食有关。胃溃疡疼痛多出现于饭后1-2小时，十二指

24、肠溃疡多出现于饭后3-4小时及夜间空腹时，服用质子泵抑制剂有效。胃痛多见于消化道疾患，但不除外肝胆系疾病，也可见于胰腺疾病，当然也不排除某些肿瘤引起的疼痛，患者已行胃镜检查，诊断明确。急性胰腺炎应与消化道溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻及心肌梗死相鉴别：患者无溃疡病史，故溃疡不考虑；患者Murphy征（），右上腹疼痛不明便秘常以有无器质性病变分为"器质性和功能性便秘"。前者常见的如肿瘤造成肠腔狭窄或梗阻、炎症性肠病、肠扭转、局部缺血、肛瘘、肛裂、痔疮等。还有内分泌和代谢疾病亦可导致便秘，如糖尿病卟啉病使胃肠神经功能和平滑肌损害，甲旁亢因高钙血症致肠神经应激性减退，甲减、

25、低钾血症使肠平滑肌张力缺乏；此外也可见于某些神经系统，如脑或脊髓肿瘤、腰椎间盘疾病、帕金森病、自主神经疾病等。功能性便秘可以分为以下几型：排空迟缓型、功能性出口梗阻型、合并或混合型。本患者为老年男性，病程较短，应做肠镜明确诊断，查肿瘤标志物不除外肿瘤引起。呕吐胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻、慢性胃炎、食管胃内占位性病变、高血压、糖尿病酮症等均可引起呕吐。但患者既往无高血压病史，来院就诊查血压亦无升高，可基本除外高血压引起的呕吐。患者既往进食正常，无发噎感，无进行性加重的体征。浅表淋巴结未触及肿大，故消化道肿瘤的可能性较小。患者发病前和发病时均未见腹痛，考虑胰腺炎和胆囊炎可能性较小。患者排便正常，并有排

26、气。腹部体征不明显。肠梗阻可能性亦较小。患者既往糖尿病病史，近期换药控制血糖，应考虑存在糖尿病酮症的可能。患者呕吐前见头晕、恶心。颈椎片示：颈椎病。存在颈椎病引起的呕吐可能。故患者应行尿常规、B超、胃镜等检查来最终确诊所患疾病。肝硬化可由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、肝内外胆汁淤积、遗传代谢疾病、循环障碍、药物毒物等引起，患者无血吸虫病史及长期药物毒物接触史故可排除血吸虫病及药物毒物引起肝硬化；患者无慢性心功能不全，肝颈静脉回流证阴性故可排除循环障碍引起；患者无家族遗传史，故可排除遗传代谢疾病引起；患者无乙肝病史可排除病毒性肝炎肝硬化。但患者既往上腹部MRI提示肝左叶内侧段近肝门占位病变

27、，故肝脏肿瘤性质待查，须进一步明确诊断。腹痛可见于多种疾病，常见的疾病包括：1急性胃肠炎：多有饮食不节史，以上腹部、脐周为主，常阵发性，伴恶心呕吐、腹泻，可有上腹部、脐周压痛。2胃十二指肠溃疡：好发于中青年，中上腹为主，多为空腹时隐痛，进食或服抑酸药可缓解，钡餐和内镜可明确诊断。3急性阑尾炎：本病为转移性右下腹痛，呈持续性隐痛，逐步加剧，麦氏点压痛明显，血象升高。4胆囊炎、胆结石：此病好发于中老年妇女，以右上腹痛为特点，可向右肩及肩胛部放射，莫非氏征+。5急性胰腺炎：多饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，伴恶心呕吐、发热，血淀粉酶明显升高可以明确诊断。6肠梗阻：疼痛多在脐周，持续性绞痛，伴呕吐与

28、停止排便排气，腹部压痛，肠鸣音亢进，X线平片可见肠腔积气，并有多数液平时肠梗阻诊断可确立。7急性腹膜炎：发病突然，持续性剧痛，涉及全腹，全腹压痛、反跳痛、有肌紧张，结合病史特点，可明确发病原因。8输尿管结石：常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，可伴血尿，肾盂静脉造影可明确诊断。9心肌梗塞：中老年人，如梗塞部位在膈面，常有中上腹疼痛，可向左肩放射，但心电图、心肌酶变化可明确诊断。本患者老年男性，起病突然，病程较长，经外科住院治疗尚未明确诊断，考虑肠炎、肠系膜动脉血栓形成？肿瘤待除外，需择期CTA检查，必要时胃肠镜检查以明确诊断。免疫系统关节炎 1.类风湿性关节炎：多发对称性小关节炎，手关节

29、受累，晨僵，晚期可出现关节破坏和畸形，RF阳性，X线提示关节间隙狭窄，关节面模糊。2.脊柱关节病：脊柱关节受累，骶髂关节炎，慢性炎性腰背痛，可出现外周关节炎和附着点炎，HLA-B27多阳性，RF阴性。3.反应性关节炎：多有前驱感染表现，如呼吸道、泌尿道、肠道感染，继而出现多发关节炎。4.痛风性关节炎：表现为高尿酸血症、尿酸沉积所致急性关节炎，严重者可出现关节致残、肾功能不全。多见于男性，好发于双足跖趾关节，多有血尿酸增高史，既往高嘌呤饮食史。5.神经源性肌病：重症肌无力：表现为全身弥漫性肌无力，运动后加重，眼睑下垂，肌酶一般正常，肌活检无炎性肌病特征，表现为四肢远端无力，但无肌痛，假性肌肥大，

30、病情进展缓慢，无颈肌和吞咽肌受累，常有家族史。6.风湿性多肌痛：近端肌肉关节僵痛，以肩胛及臀部肌肉压痛为著，除血沉增快外，无肌酶、肌电图、肌活检异常，短期、小或中等激素可有戏剧性效果。7.感染性肌病：与病毒感染相关的流行性胸肌病，流行性斜肩，流感后肌痛等，与细菌感染相关的气性坏疽，破伤风，8.肠病性关节炎：有炎性肠病史，骶髂关节以单侧病变多见。9.莱特尔综合征：表现为关节炎、尿道炎和结膜炎，可有银屑病样皮损，溢脓性皮肤角化病为一特征性表现。10.瑞特综合征：可有眼、生殖器及皮肤病变,口腔溃疡少见，可有骶髂关节炎，针刺反应(-),HLA-B27（-）11.白塞氏病：口腔、眼、生殖器、甚至肠粘膜、

31、心脏瓣膜溃疡，针刺反应(+)。硬皮病1.硬肿病：常出现于四肢、面、颈、肩、躯干，极少侵犯双手双足。表皮与真皮明显增厚，常在咽部细菌感染后出现皮肤发硬增厚肿胀，没有凹陷性水肿，皮肤损害无明显界限，无雷诺现象，不侵害内脏，预后良好。2.局限性硬皮病：其特征为界限清晰、线状或斑状的硬皮病，无系统性硬化症的典型血清学和内脏表现。此病多见于儿童、青年和女性。3.嗜酸性筋膜炎：多在不习惯的剧烈运动后发病，尤多见于青年男性，本病特征为上下肢突然出现肿胀、压痛，肌肉样硬结。面部、手足一般不受累。无雷诺现象和内脏受累。抗核抗体阴性，嗜酸性粒细胞显著增多。4.混合性结缔组织病：指具有两种或两种以上结缔组织病的临床

32、症状的重叠，且血清中有高效价的抗核抗体和抗U1RNP抗体。雷诺现象、腊肠指是本病常见症状，又逐渐转化为系统性硬化和其他结缔组织病的可能。 5.其他：化学物、毒物所致硬皮样综合征，有食用或接触化学物、毒物的病史，因为毒性反应常不牵涉到免疫机制紊乱，故其临床症状不像典型的系统性硬化，且无自身抗体。脊柱关节病脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎及未分化脊柱关节病等，有炎性腰背痛，单侧或双侧骶髂关节受累，常见外周单关节炎，银屑病关节炎有典型红斑鳞屑疹，肠病性关节炎有炎性肠病史，后两者多为单侧骶髂关节病变。内分泌系统血糖升高见于糖尿病、甲亢、胰腺外分泌疾病、肝胆疾病、内分泌肿瘤、应激状态、使用激素、

33、利尿剂、化疗药物等情况。该患者既往无糖尿病史，现血糖水平已符合糖尿病诊断标准，为初发糖尿病，现在需重点排查血糖升高原因及大血管、微血管、神经病变等慢性并发症。糖尿病2型糖尿病应与1型糖尿病进行鉴别，前者多发于中老年人，且肥胖着多见，胰岛素抵抗是其病理特点，GAD、ICA多为阴性，与高血压、高血脂及肥胖等密切相关；后者则多见于青少年，胰岛素分泌绝对不足是其病理特点，GAD、ICA多为阳性，治疗需依赖胰岛素糖尿病足一般分干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽，干性坏疽是下肢血管阻塞致供血障碍，组织坏死；湿性坏疽是由于周围神经病变致感觉障碍，而血供良好；混合性坏疽是上述两种情况并存。甲状腺毒症甲状腺毒症是指

34、血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进；由于甲状腺滤泡被炎症（如亚甲炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症，该症的甲状腺功能不亢进。引起甲亢等病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺素相关性甲亢，其中Graves病最多见，占所有甲亢的85%左右。还有桥本氏病可以有暂时性甲状腺毒症表现。甲状腺功能、TPOAB、

35、TGAB、TRAB、甲状腺摄碘率等检查可助鉴别诊断。甲减分为原发性、继发性及三发性，原发性甲减病灶在甲状腺本身，主要原因有：1.甲状腺组织缺失或被破坏，如手术切除、放射性碘或放射线治疗后；2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎；3.Graves病晚期；4.抗甲状腺药物过量；5.也可见于碘摄入不足或过多、碳酸锂等药物诱发、先天性、甲状腺癌、甲状腺结核、甲状腺淀粉样变等；继发性甲减病灶在脑垂体，常因肿瘤、手术、放疗或产后垂体坏死引起；三发性甲减较罕见，可见于下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症或放疗引起。低钠血症大致可以分为低血容量性、正常血容量性、高容量性。低血容量性系经肾或肾外途径丢失大量液体所致，且钠的丢失多于

36、水的丢失，又称为缺钠性低钠血症或低渗性失水，经肾丢失，可见于应用利尿剂、醛固酮减少症；经肾外丢失者，多经肠道或皮肤丢钠，可见于剧烈呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤；正常血容量性，系水排泄明显减少，引起水潴留，体液容量正常或轻度增多但非水肿性疾病，体内总钠含量可不减少，可见于血管加压素分泌增多、大量补充水或低钠溶液、甲减、肾上腺皮质功能低下等；高容量性，体液容量和钠含量均增多，可见于水肿性疾病、急慢性肾衰竭等；严重钾缺乏时，可加重低钠血症。水肿可分为心源性、肾性、肝性、营养不良性，又可见于深静脉血栓、甲状腺疾病、应用胰岛素增敏剂、钙离子拮抗剂、激素等情形。该患者双下肢肿胀，皮温高，兼有水肿，粗细

37、不等，间歇性跛行，结合病史及既往血管B超，考虑为动脉硬化闭塞症可能大，不除外低蛋白血症因素。肾病综合征的鉴别诊断，首先根据发病顺序分为原发性肾病综合征（原发于肾小球的疾病）和继发性肾病综合征两大类。二者的鉴别诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性肾病综合征的原因很多，目前我国对于继发性肾病综合征的认识尚很不够，因而诊断率不高。常见的继发性肾病综合征有以下几种： （1）糖尿病肾病 糖尿病患者一般病史在1015年才有肾损害表现。当出现肾病综合征时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对没有视网膜病变而病程又短于10年的糖尿病肾病综合征患者，应作肾活检，以明确诊断，对决定治疗有意

38、义。 （2）肾淀粉样变性 淀粉样变性是一种全身性代谢疾病。分原发性及继发性两大类。原发性淀粉样性病因不明，约有1/4的病例肾受到侵犯。继发性淀粉样变性发生于某些慢性疾病，肾脏常受到侵犯(约占3/4的病例)。多发性骨髓瘤最常合并淀粉样变性，有1/3的病例发生肾损害。肾淀粉样变性的早期表现为无症状蛋白尿，逐渐发展为肾病综合征，最后死于肾功能衰竭。本病多见于中老年，有舌、心脏、消化道改变；肝、脾、骨髓也常受累。最终诊断需肾穿刺活检。 （3）狼疮性肾炎 多见于年轻女性，伴有多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉显著增快，贫血、血小板减少及球蛋白明显增高，血清免疫学检查可检出多种自身抗体（如ANA、

39、抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体等），补体测定可见C4、Clq与 C3一致显著下降。肾活检免疫荧光检查IgG、IgM、IgA、Clq、C3全阳性，呈"满堂亮"，广泛沉着于毛细血管壁及系膜区。 （4）过敏性紫癜肾炎 多发生在67岁以上儿童。可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫癜，.关节及胃肠道症状都可帮助诊断。在不典型的病例，特别是成年患者仔细询问病史及细致的临床观察，努力发现肾外的表现是非常重要的。 （5）乙肝相关性肾炎 大部分病人呈膜性肾病，病理呈典型膜性肾病者应考虑本病，病毒血清检查证实有乙肝病毒感染依据，肾脏组织免疫病理检查发现乙肝病毒抗原成分可确诊。 该患者无

40、其他慢性病史，可排除以上继发的可能，故考虑为原发可能较大。慢性肾小球肾炎常与以下疾病相鉴别： （1）慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎晚期可有较大量蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎很难鉴别。前者多见于女性，多有泌尿系感染史。肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯性酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影，同位素肾图及肾扫描有助于诊断。 （2）原发性高血压继发肾损害 肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生在中年以上病人。病史非常重要。是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型，而肾功能的损害

41、相形之下较严重。肾穿刺常有助于鉴别，有人发现20初步诊断为原发性高血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。 （3）红斑狼疮性肾炎 狼疮性肾炎的临床表现及肾的组织学改变均可与慢性肾炎相似。不过红斑狼疮在女性好发，且为一系统性疾病，可伴有发烧、皮疹、关节炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球各部位。复合物中 IgG免疫荧光染色呈强阳性。 （4）其他 过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病，痛风肾，多发性骨髓瘤等，都可继发肾脏损害，其表现可与慢性肾炎相似，但这些疾病有肾损害表现外均有原发病的症状，只要详询病史，细心检查，是可以鉴别的。糖尿病肾病。本病可同下列疾病相鉴别： （1）坏死性肾乳头炎 本病临床鉴别比较困难，常继发于严重的泌尿系感染及血管病变引起的肾乳头供血障碍。早期临床可见坏死肾乳头脱落或伴有肾绞痛、血尿，严重者常有脓毒血症或急性肾功能衰竭。而糖尿病肾病一般以蛋白尿为主，极少有镜下血尿和脓尿，检查可加以鉴别。（2）系膜增生性肾炎和膜性肾病 本病与糖尿病并存者约占20，但从该患者的病史、年龄看，可以除系膜增生性肾炎和膜性肾病。慢性肾功能不全需进一步鉴别引起慢性