普外完整病历

1、创作时间：二零二一年六月三十日住院病历之南宫帮珍创作创作时间：二零二一年六月三十日姓名：张安 单元及职务：工人 性别：男现住址：天心区年龄：40岁入 院 日期：2012年3月19日 婚姻：已婚采集日期：2012年3月19日 民族：汉 病史陈说者：患者自己 籍贯：长沙可靠 程度：可靠主诉：反复上腹痛1年余，再发3天.现病史：患者1年前始无明显诱因开始呈现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、 发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、 暧气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆 囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解.尔后,

2、上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热, 给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失.3天前，患者再次呈现上述 症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B 超示：胆囊结石 胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：，尿淀粉酶：14039U/1.为进一步 系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院.患者自发病以来 , 精神、食欲、睡眠欠佳, 年夜、小便如常, 体重无明显变动 .既往史： 否认高血压、糖尿病, 否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史. 否认肝炎、结核等沾染病史 . 否认外伤及手术史 . 否认药物、食物过敏史 .系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史 .循环系统：无心悸、气短及

3、紫绀病史 .消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史 , 无反酸嗳气.泌尿生殖系统：无血尿、卵白尿、水肿 , 无尿频、尿急、尿痛.造血系统：无贫血及鼻出血史 , 无皮下出血史.神经系统：无头痛、头晕, 无意识障碍、癫痫发作史 .骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史 .个人史： 生于原籍 , 否认疫区疫水接触史 . 吸烟 20 年 , 半包 /日 , 已戒烟一年, 平时间有饮酒, 量中 , 已戒酒一年. 否认其他不良个人嗜好.家族史： 否认相关家族遗传病史 .家族史： 否认家族遗传病, 父母体健 .体格检查 P ： 76 次分 R ： 20 次分 Bp ： 154 95mmHg一般状况：发育良好, 营养中

4、等 , 神智清楚 , 应答切题 ,急性病容 , 无贫血貌 , 自动体位 , 查体合作 .皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣.淋凑趣：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋凑趣肿年夜 .头部及其器官：头颅：年夜小正常, 无畸形 .眼：眉毛无脱落, 眼睑无水肿 , 眼球无突出 , 睑结膜红润 ,巩膜无黄染, 双侧瞳孔等年夜同圆 , 对光反射灵敏.耳：耳廓无畸形, 外耳道无异常分泌物 , 听力正常 .鼻：无畸形, 无鼻翼扇动及异常分泌物 , 鼻中隔居中 , 副鼻窦区无压痛.口腔：无异常气味 . 唇色红润 , 舌苔正常 , 咽无红肿 , 扁

5、桃体不年夜 , 伸舌居中 , 构音正常 .颈部：颈软, 无抵当 , 双侧对称 , 气管居中 , 甲状腺不年夜 , 颈静脉无怒张.胸部胸廓：无畸形及压痛.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日肺脏：视诊：双肺呼吸运动对称.触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感 叩诊：叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间.听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显.触诊：各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感.右肋间（厘米）左胸丑骨 右 缘mIVV听诊：心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音及心包摩擦音 .周围血管征：无毛细

6、血管搏动征及水冲脉、枪击音 腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸正常存在，未见胃肠型及蠕动 波，腹壁浅静脉无曲张.触诊：详见专科记录.叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）,双肾区叩击痛（ - ） , 肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间 .听诊：肠鸣音4 次/ 分, 未闻及高调肠鸣音及气过水音.肛门：无痔及肛裂 , 指诊未触及肿物 , 指套无血迹.1外生殖器：未见异常.脊柱：正常生理弯曲存在, 活动度正常.四肢：无畸形及压痛, 肌力、肌张力及活动度正常, 双下肢无凹陷性水肿.神经系统：十二对颅神经反射正常引出 , 肱二三头肌反射、膝反射正常引出 , Babinski 征（ - ） .辅助检查B 超示：

7、胆囊结石, 胆囊炎 , 脂肪肝；查血淀粉酶： 771.9u/l,尿淀粉酶：14039u/l.病历摘要患者张安 , 男性 , 40 岁.患者 1 年前始无明显诱因开始呈现上腹疼痛 , 呈阵发性绞痛, 疼痛向后背放散, 无进行性加重, 伴恶心 , 无呕吐、发热, 无黄疸 / 白陶土便等, 就诊于我院 , 诊断为“急性胆囊炎胆囊结石” , 给予抗炎、补液等对症支持治疗后 ,疼痛缓解 . 尔后 , 上述症状再发一次, 伴眼睛及皮肤黄染, / 给予抗炎治疗后病情好转, 黄染消失 .3 天前 , 患者再次呈现上述症状伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B 超示：胆囊结石，胆囊 炎，脂肪肝；查血淀粉酶：，尿淀粉酶：14039u/l.为进一步系统 治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院 .入院体查：生 命征平稳.全身皮肤粘膜略黄染，巩膜略黄染，心肺无明显异常. 腹部外形膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静 脉无曲张，腹软，肝、脾肋下未触及，左上、中腹及右上腹压痛（十）,无反跳痛、肌紧张，未扪及包块，Murphy's 征（+）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）,肝区叩击痛（