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文档简介

1、贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族工作 单位联系相既 本人往病史如实填写1.肝炎 25.精神病结核6.其他3皮肤病 4.性传播性疾病受检者确认签字：片裸眼右矫正右矫正右签名五视力左视力左度数左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见：官鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉签名科口 腔 唇腭医师意见：是否口 吃发音 否嘶是 哑签名身高公分体重公斤医师意见：外淋巴脊柱科四肢关节皮肤颈部签名其它营养状况医师意见：血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神签名其它化 验淋球菌滴虫签名检 查梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌）胸部透视签名粘贴报告单体检结论负责医师签名体检息 见体检医院公章年 月

2、日说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。幼儿园教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别昭八、民族籍贯婚否现联系片既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他（请注明）受检者确认签字：裸眼左矫正左矫正左医帅总见视力右视力右度数右和签名五辨色力眼病眼科左耳米右耳米其他官鼻嗅觉鼻及鼻窦耳鼻喉科向部咽喉科口腔唇腭jlH 四口腔科其他血压毫米汞柱心率次/分钟医加意见神经及精神发育及营养状况内肺及呼

3、吸道科心脏及心血管腹部器官肝脾其他签名外科身高厘米千克医加意见签名淋巴脊柱四肢美节皮肤颈部其他胸部透视 （胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名：年 月日体检医院意 见（体检医院盖章）年 月日备注附件3 （注：此表要先正反面复印出来后，手写！ ！印时把此话删掉）教师资格申请人员体检表姓名吕青杰年龄25性另IJ女婚否否民族汉2寸近期免 冠照片（加盖认定 机构骑缝印）籍贯黑龙江省 大庆市现住 所大庆师范学院第 六公寓联系既往病史 本人如实填写无五官科裸眼视力右矫正 视力右矫正右医师意见签名左左度数左辨色力听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦口腔唇腭咽喉其它外科身高公分体重公斤医师意见签名四肢关节颈部其它内科血压医师意见签名心脏肺部腹部器官神经及精 神其它B超检查签名

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