焦作市医疗质量万里行临床检验专项检查评价标准(100分)

1、焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）说 明一、临床检验专项检查评价标准）供焦作市“医疗质量万里行”专项检查使用。二、鉴于不同级别医院、综合和专科医院的业务特点，实行百分制和得分率相结合的办法进行综合评价。三、记录是管理过程的轨迹。是科室管理评估的重要途径。保证所提供的资料的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。四、倒扣分条款提醒：未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分；发现一起使用卫生部门已明文废止或淘汰的检验技术倒扣5分；焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值检查方法扣分标准得分1

2、、贯彻落实卫生部医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全（12分）4441、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应 能开展临床血液学检验、体液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验：开展项目数超过300项。每年新增检验项目的比率应达到1以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法 查看项目清单及备案表，看开展的检验项目数、特殊检验项目是否达到要求；查看所有开展的检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录2、按照集中、

3、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准重点检查各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接受及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、教育培训等制度的建立与执行情况3、认真贯彻执行卫生部全国临床检验操作规程（第3版）和HIV检测工作规范，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程未执行的不得分，开展基本常规项目数每少5扣2分；有超出卫生部检验项目目录的项目或方法每项扣1分制度不健全扣2分，执行有缺陷扣1分每缺一项扣2分，执

4、行有缺陷扣1分焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值检查方法扣分标准得分2、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊未实验室取得审批许可 （8分）3、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量（12分）264441、不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验 现场查看检验项目清单，看检验项目是否超过卫生部公布的检验项目目录，是否开展已淘汰的检验项目；查看收费单，看是否超过收费标准2、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求重点核查PCR实验室

5、、HIV初筛实验室和放免实验室技术验收合格证书和批准文件1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享 核查检验部门设置与检验收费项目清单2、同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告3、病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况未达到规定要求不得分发现一起使用卫生部门已明文废止或淘汰的检验技术倒扣5分未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分病房留取、送检标本注意事项规定不规范各扣1分；一名护理

6、人员掌握不准确扣1分焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值检查方法扣分标准得分4、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求（26分）42221、建立实验室生物安全管理小组，依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要包括： 实验室内务管理制度 工作人员安全防护制度 实验室安全防护制度 标本采集运输制度 菌、毒株保管制度 安全应急处理制度 废弃物处理制度 现场核查病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程和菌、毒株、培养物的管理办法及制度的执行情况2、实验室有相关的

7、生物危险标志，配置非手触式洗手和干手设施，有温控设施，温湿度符合要求3、实验室须按生物防护级别配置必要的安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）4、实验室对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分，制度、处理流程等未实施各扣1分未达到规定要求不得分未达到规定要求不得分查看相关工作记录，记录不全或无记录扣0.3分焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值检查方法扣分标准得分44

8、2 2 2 25、实验室生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效保证工作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散6、建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。现场查看7、严格执行标准预防，避免职业暴露。操作时戴帽子、口罩；可能接触血液、体液时戴手套；可能发生喷溅时戴护目镜；手套一人一用一更换现场查看工作人员操作情况并提问职业暴露后处理程序8、严格执行无菌技术操作规程，操作前后应规范洗手或手消毒。静脉采血一人一针一管一巾一带，微量采血一人一针一管一片。现场查看静脉采血操作9、检验报告单须消毒后再登记、发放 ；压

9、力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录现场查看检验报告单消毒及压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录10、废物及废弃标本管理符合要求医疗废物分类放置，配置并使用符合要求的专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理未达到规定要求不得分无制度、预案不得分，达不到规定要求扣1分做不到不得分，回答不正确一人扣0.5分一人一项操作不规范扣1分检验报告单未消毒扣0.5分；无压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录扣0.5分一项做不到不得分焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值检查方法扣分标准得分5

10、、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务（8分）2421、提供24小时急诊检验服务2、有专门的急诊检验室，能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，做到一般项目30分钟、其它项目2小时、特殊检查2448小时内（细菌培养、染色体检查除外）；执行危急值报告制度（1）现场检查，看是否独立设置急诊检验室（2）能否提供24小时急诊检测服务（3）从急诊留观病历中抽查检验结果报告单，看检验报告是否及时（4）查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度（5）查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范3、实验室应提供具有患者相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验申请单不能提供24

11、小时急诊检验服务不得分未独立设置急诊检验室不得分不能提供24小时急诊检测不得分一份急诊检验报告超时扣1分，一份其它项目的报告超时扣0.5分无危急值报告制度不得分一例报告不规范扣0.5分未达到规定要求不得分焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值检查方法扣分标准得分6、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科室项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告（16分）2222114111、制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施查看质量管理领导小组、质量管理负责人名单，室间

12、质评、室内质评、失控分析管理制度落实，核查检验部门设置与检验收费项目清单2、实验室所使用的仪器、试剂和器材须符合国家有关规定抽查仪器、试剂与器材的相关材料3、依据医疗机构临床实验室管理办法现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录4、检查床旁临床实验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行比对5、开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验 现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录6、血、尿常规检验有镜检记录。现场查看有异常提示的血、尿常规镜检记录7、开展耐药菌株检测，每季度公布耐药菌株变迁报告 现场查看药敏检测记录和耐药菌株变迁报告8、实验室应当建立并妥善保存质量管理和实

13、验原始记录，保存期限至少为2年查阅室内质控记录和有关部门原始记录9、无质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告未达到规定要求不得分，缺一项扣1分不符合要求不得分无明确室内和室间质控规定及记录均不得分未执行不得分，执行有缺陷扣1分缺一项扣0.5分血、尿检验无镜检记录各不得分做不到不得分，缺一项扣2分不符合要求不得分做不到不得分焦作市“医疗质量万里行”临床检验专项检查评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值检查方法扣分标准得分7、室内质控要求与检验报告及时、准确、规范，有审核制度（10分）8、遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰经

14、验定不合格的设备试剂（8分）142212241、凡室间质评不合格项目要查明原因，进行评估并采取措施核查对失控结果有分析、处理规定及记录2、检验报告单用中文形式。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其它需要报告的内容 随机抽查20份检验报告单（含10份骨髓检验报告单）进行评价，看报告单书写内容是否符合规范要求3、建立并执行检验报告有审核制度抽查检验报告单30份，检查有无操作者和审核者签字（急诊或夜班可一人签字）4、检验报告必须有专人、专门渠道发出，对一些影响重大结果（如HIV阳性结果等）只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人5、实验室对所有开展的检验项目