术中保温对胃癌患者免疫功能的影响

1、术中保温对胃癌患者免疫功能的影响林学正 彭从斌 周春莲【摘要】 目的 观察术中保温对胃癌患者术后细胞免疫功能的影响。方法 择期行胃癌根治术患者40例，随机分为保温组（W组)和未保温组（N组），每组20例。采用流式细胞检测技术检测麻醉诱导前（T0）、术后2 h（T1）、术后4 d（T2）、术后7 d（T3）患者外周血T淋巴细胞亚群及Th细胞亚群。结果 与T0比较，两组T1时CD4+ 淋巴细胞百分率、CD4+/CD8+比值均下降（P<0.01），N组T1、T2时Th1细胞百分率、Th1/Th2比值均下降（P<0.01或P<0.05），W组T1时Th1细胞百分率下降（P<0.

2、05）；与W组比较，N组T1、T2时Th1细胞百分率降低（P<0.05）。结论 术中低体温可抑制肿瘤患者的细胞免疫功能，其主要影响Th细胞的分化；保持正常的体温有利于保护肿瘤患者的细胞免疫功能，改善免疫状态。 【关键词】体温 细胞免疫 胃切除术Effects of intraoperative maintenance of normal body temperature on the cell mediated immunity of gastric cancer patients LIN Xuezheng, PENG Congbin, ZHOU Chunlian. Taizhou Ho

3、spital, Linhai 317000, China【Abstract】 Objective To investigate the effects of intraoperative maintenance of normal body temperature on the cell mediated immunity of gastric cancer patients. Methods Forty patients scheduled for gastric cancer radical surgery were randomly divided into two groups (n=

4、20 each): warming groop (W) and no warming groop (N). Patients of the groop W were warmed with circulating water mattress warmer and fluid warming device. Blood samples were taken from peripheral vein before induction (T0, baseline), at 2 h（T1） and 4 d（T2）, 7 d（T3） after operation for determination

5、of subsets of T-lymphocyte CD4+, CD8+ and subsets of helper lymphocyte Th1, Th2 by flow cytometer. Results The subsets of T-lymphocyte CD4+ and the ratio of CD4+/CD8+ were significantly decreased at T1 as compared to the baseline at T0 in both groop W and groop N. In group N, Th1 and Th1/Th2 were si

6、gnificantly decreased at T1 and T2. In group W, Th1 was significantly decreased at T1. In group N, Th1 was significantly lower than in group W. Conclusion Intraoperative hypothermia impairs cell mediated immunity of gastric cancer patients. Maintenance of normal body temperature during operation is

7、necessary for protection of immune function of patients. 【Key words】Body temperature Cellular immunity Gastrectomy低体温是指中心体温低于36，是围手术期最为常见的体温失衡现象，是全身麻醉对体温调节功能的抑制以及手术室环境温度共同作用的结果。近年来的研究发现，低体温可以使术后的感染率明显增加1,2，其机制可能与低体温状态使机体的免疫功能受到抑制有关。恶性肿瘤患者的免疫功能下降可促使肿瘤复发和转移，从而影响患者的转归和预后，所以围手术期免疫功能的保护尤为重要。机体抗肿瘤免疫效应中细胞免

8、疫起主要作用，本研究拟观察术中保温措施及低体温对肿瘤患者细胞免疫功能的影响。1 对象与方法1.1 对象 本研究经本院伦理委员会批准，获得患者知情同意。选取我院2006年12月至2007年4月择期行胃癌根治手术的患者40例，ASA I或II级。其中男性29例，女性11例；年龄4968（54.2±4.2）岁。排除标准：术前1个月内有感染、发热，有放疗、化疗及激素应用史；伴有贫血、内分泌及免疫性疾病；围术期输血者。抽签法随机将患者分入保温组（W组）和未保温组（N组），每组各20例。两组性别、年龄、体重、手术时间、术中补液量及苏醒时间比较差异无统计学意义（均P>0.05）。1.2 方法

9、1.2.1 麻醉方法 术前30 min肌注苯巴比妥钠100mg和阿托品0.5mg。麻醉诱导使用咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼2.5g/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，气管插管后接麻醉机机械通气，持续吸入1.5异氟醚，间断静脉注射维库溴铵及芬太尼维持麻醉。1.2.2 保温方法 手术室室温控制在22。W组预先将循环水变温毯(美国MallincMedical公司生产)铺于手术台上，于麻醉前30 min开机加温，水温设置为38，患者所输液体采用输液加温器加温至37，冲洗腹腔的液体预先用恒温箱加热至37。N组患者输入室温下的液体，冲洗腹腔也使用室温下的液体，常规铺手术巾、覆盖棉

10、被，无特殊保温措施。两组患者均以温度探头经鼻孔插入至食管中段，S/5 Division监测仪（芬兰Detex-Ohmeda公司生产）监测患者入室后至手术结束后两小时的中心体温。1.3 检查项目 标本于麻醉诱导前（T0）、术后2 h（T1）、术后4d(T2)及术后7 d(T3)抽取外周静脉血，以肝素钠抗凝。 淋巴细胞亚群分析 使用FACSCalibur型流式细胞仪（美国BD公司生产）检测T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+）的百分率。 淋巴细胞Th1、Th2亚群分析 取适量外周血加入细胞因子刺激剂氟波酯（PMA，美国Sigma公司产品）、离子霉素（Ionomycin，美国Sigma公司产品），同时

11、加入蛋白质转运抑制剂Golgistop (美国PharMinger公司产品),阻断细胞内因子向细胞外转运。在37、5CO2下培养4 h。然后每管加入溶血素，溶解红细胞后，离心，弃上清，加入鼠抗人单克隆抗体（CD3-PerCP、CD8-FITC）进行表面标记。之后加入适量抗体IL-4-PE、IFN-PE，室温下反应15 min后，使用FACSCalibur型流式细胞仪进行检测分析。以CD3+CD8-IFN-+标识Th1细胞，以CD3+CD8-IL-4+标识Th2细胞。（以上所用试剂，初已注明者外，均为美国BD公司生产）1.3 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以均数&#

12、177;标准差（±s）表示，组内、组间比较采用方差分析，计数资料比较采用x2检验。2 结果2.1 两组患者术前、术中各时点及术后2h体温变化的比较 见表1。表1两组患者术前、术中各时点及术后2h体温变化的比较（n20，±s ）组别 术前术中（h）术后2 h 1 2 3W组 36.82±0.20 36.80±0.21 36.75±0.31 36.55±0.41 36.65±0.39N组 36.82±0.13 35.70±0.26*# 35.38±0.35*# 35.31±0.54*# 3

13、5.85±0.45*#注 与术前比较，* P<0.05； 与 W组比较，# P<0.05由表1可见，与术前基础值比较，N组患者体温手术开始后1，2，3 h 及术后2 h降低（P<0.05）；N组患者体温手术开始后1，2，3 h 及术后2 h低于W组（P<0.05）。2.2 两组患者CD4+ CD8+及CD4+/CD8+水平比较 见表2。表2两组患者CD4+ CD8+及CD4+/CD8+水平比较（n20，±s ）指标 组别 T0 T1 T2 T3CD4+ (%) W 37±4 31±3 * 38±3 38±5 N

14、 38±6 30±3 * 37±4 39±7CD8+ (%) W 25±5 26±5 29±6 24±6N 26±5 25±5 26±4 27±6 CD4+/CD8+ W 1.56±0.39 1.24±0.28 * 1.39±0.36 1.65±0.47 N 1.51±0.34 1.25±0.25 * 1.49±0.33 1.47±0.34注 与T0比较，* P<0.01 由表2可见，与T0

15、比较，两组T1时CD4+淋巴细胞百分率、CD4+/CD8+比值均下降（P<0.01）。2.3 两组患者Th1 Th2及Th1/Th2值的比较 见表3。表3两组患者Th1 Th2及Th1/Th2值的比较（n20，±s ）指标 组别 T0 T1 T2 T3Th1 (%) W 14.6±2.8 13.9±2.9* 14.4±2.1 14.6±2.6N 14.7±3.6 11.6±2.3 12.8±2.3* 14.8±2.9Th2 (%) W 9.6±3.1 9.7±2.8 9.4

16、77;3.2 9.3±2.8N 8.2±3.3 8.5±2.6 8.6±3.1 8.2±3.5Th1/Th2 W 1.8±0.8 1.6±0.8 1.8±1.0 1.7±0.7N 2.0±0.8 1.5±0.6 1.7±0.9* 2.1±1.1注 与T0比较，* P<0.05 # P<0.01 ；与W组比较， P<0.05由表3可见，与T0比较，N组T1、T2时Th1细胞百分率、Th1/Th2比值均下降（P<0.01或P<0.05）,

17、W组T1 时Th1细胞百分率下降（P<0.05）。与W组比较，N组T1、T2时Th1细胞百分率下降（P<0.05）。3 讨论胃癌根治术是目前治疗胃癌的主要方法，但手术后患者的5年内复发率仍高达96.33。恶性肿瘤术后复发是患者死亡的主要原因之一，这已成为医学界的一大难题。近年来的研究表明，手术本身可造成癌细胞脱落，经血液或淋巴液播散到远处靶器官4。在癌细胞迁移的过程中，如果宿主的免疫细胞能够将癌细胞杀灭，则可以减少术后转移灶的发生。研究表明，从术中至术后的数天外周血中可以检测到癌细胞，提示这一段时间是癌细胞在循环系统中播散的重要过程4,5。宿主抗肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，所以围手

18、术期保护肿瘤患者的细胞免疫功能尤为重要，本研究观察了术中低体温对这段时间内机体的细胞免疫功能的影响。细胞免疫功能的强弱取决于多种因素，包括淋巴细胞数、淋巴细胞亚群、细胞因子水平、淋巴细胞的毒性作用及自然杀伤细胞的细胞杀伤活性。本研究着重探讨低体温是否通过影响T淋巴细胞亚群及Th细胞亚群的分化来抑制机体的细胞免疫功能。T淋巴细胞介导的细胞免疫在机体的抗肿瘤过程中起着重要的作用6，它通过功能各异的淋巴细胞亚群来完成免疫监视机能。CD4+细胞是辅助性T淋巴细胞，即Th细胞，对机体免疫系统有重要调节作用。CD8+细胞按其功能可包括抑制性T细胞和杀伤性T细胞，具有免疫抑制作用和杀伤靶细胞的功能，CD4+

19、/CD8+比值降低，表明机体存在免疫调节机能紊乱，抗肿瘤能力下降。由于手术创伤、麻醉、镇痛药和输血均可抑制免疫功能，所以本研究选择了同类型的手术、同样的麻醉方法，并排除了输血的患者。本研究的结果显示，T1时，两组患者外周血CD4+淋巴细胞百分率均下降，而CD8+细胞无明显变化，同时CD4+/CD8+比值下降，但组间结果比较差异无统计学意义。这一结果提示T淋巴细胞亚群分化的改变主要是由于手术及麻醉对机体免疫功能的抑制，而低体温对T淋巴细胞亚群分化的影响并不明显。在不同抗原刺激下Th细胞可分化成Th1与Th2两个亚群。在正常生理情况下Th1、Th2 两类细胞处于平衡状态, 一旦平衡被打破，导致机体

20、免疫功能紊乱，诱发一系列的病理反应，其中包括肿瘤的发生与发展。当Th1占优势时，免疫反应以细胞免疫为主，机体处于良好的抗肿瘤状态；当Th2占优势时，免疫反应以体液免疫为主，将干扰机体的抗肿瘤免疫。传统检测Th细胞亚群的方法是对标本中T淋巴细胞进行培养后测定培养上清液中的IFN-、IL-4的水平，以此来间接反映Th细胞亚群的比例，但这种方法易受到其它细胞所分泌的细胞因子的影响。本研究将患者外周血在体外短暂培养并以PMA刺激细胞内细胞因子的表达，以流式细胞仪直接检测Th细胞亚群，研究结果更加可靠。本研究结果显示N组胃癌患者术后Th1细胞百分率、Th1/Th2比值均较术前降低，呈现出Th细胞亚群从T

21、h1向Th2漂移的趋势。这种趋势提示患者Th1细胞受到抑制，不利于以细胞免疫为主的抗肿瘤免疫反应，这可能是肿瘤发生免疫逃逸的一种机制。与W组比较，N组患者术后Th1细胞百分率明显低，提示低体温主要通过影响Th1细胞的分化而抑制免疫功能。低体温诱发机体免疫功能抑制的机制非常复杂，可能通过不同途径影响机体免疫功能，因此不能以单一的某种免疫细胞或细胞因子来反映机体的免疫抑制状态。从本研究的结果来看，术中低体温主要影响Th细胞亚群的分化，而T淋巴细胞亚群的分化对体温的变化并不敏感。综上所述，术中低体温可显著抑制恶性肿瘤患者术后的细胞免疫功能，术中保温可以保护患者围手术期细胞免疫功能，从而降低肿瘤的术后复发率。4 参考文献1 Mauermann W J, Nemergut E C. The anesthesiologist's role in the prevention of surgical site infectionsJ. Anesthesiology, 2006, 105(2):413-421.2 Kurz A, Sessler D I, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the