第二十四章-利尿药和脱水药ppt课件

1、 第二十四章利尿药和脱水药药理教研室刘凤岐 思索思索: 利尿药的分类、药理作用、作用机制？利尿药的分类、药理作用、作用机制？ 利尿药的作用部位与效能有何关系？利尿药的作用部位与效能有何关系？ 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？高效利尿药？ 常用的高效利尿药有哪些？其作用原理常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反响？及主要不良反响？ 氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反响？反响？ 利尿药的分类利尿药的分类 按利尿药的效能分类：按利尿药的效能分类： 1.高效利尿药：高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为

2、肾肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球小球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上。以上。 呋塞米呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid (利尿酸利尿酸) 布美他尼布美他尼 bumetanide 2.中效利尿药：中效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的510%。 噻嗪类噻嗪类 thiazides 氢氯噻嗪氢氯噻嗪) 3.低效利尿药：低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。以下。 螺内酯螺内酯 spironolactone(安体舒通安体舒通)； 氨苯蝶啶氨苯蝶

3、啶 triamterene ； 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide .皮质髓质 按利尿药对电解质的影响分类：按利尿药对电解质的影响分类： 利尿药可分为排钾和保钾两大类；利尿药可分为排钾和保钾两大类； 1. 排钾利尿药排钾利尿药: 髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂剂; 主要药物有主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。噻嗪类、呋塞米等。 2. 保钾利尿药保钾利尿药: 作用于远曲小管远端和集合管的制剂作用于远曲小管远端和集合管的制剂 主要药物有主要药物有:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶 等。等。 利尿药的生理与作用部位利尿药的生理与作用部位 (一一).肾小

4、球滤过：肾小球滤过： 正常成人每日经肾小球滤过原尿正常成人每日经肾小球滤过原尿约约 180L； 而肾小管的再吸收率为而肾小管的再吸收率为99%以上以上; 排出终尿排出终尿1-2L; 作用于肾小球和肾小球类的利尿作用作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量的主要要素为肾小管的小，影响终尿量的主要要素为肾小管的再吸收。再吸收。(二二).肾小管再吸收：肾小管再吸收： 1.近曲小管：近曲小管：(1).原尿中原尿中 85%NaHCO3； 40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸； 60%的的H2O 在近曲小管被重吸收。在近曲小管被重吸收。(2). NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+ -

5、 H+交换子交换子触发的触发的;(3).作用近曲小管的利尿药只需作用近曲小管的利尿药只需碳酸酐酶碳酸酐酶CA抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；2.髓袢降支细段髓袢降支细段只吸收只吸收H2O;3.髓袢升支粗段髓质和皮质部：髓袢升支粗段髓质和皮质部： (1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的3035%; (2).对对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的的重吸收依赖于管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子; (3).呋塞米等高效利尿药抑制呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统共同转运系统,发扬强大的利尿作用发扬强大的利尿作用 又称为袢利尿药。又称为袢

6、利尿药。4.远曲小管：远曲小管： (1). 再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的510%; (2).对对 NaCI的重吸收的重吸收Na+-Cl-共同转运子共同转运子; (3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管曲小管相对不通透相对不通透H2O， NaCI的重吸收进的重吸收进一步稀释了小管液；一步稀释了小管液；(4).噻嗪类中效利尿药经过阻断噻嗪类中效利尿药经过阻断Na+-Cl-共同转运共同转运子而产生利尿作用子而产生利尿作用;(5). Ca2+可经过可经过Na+-Ca2+交换子而被重吸收交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙降血磷升

7、血钙降血磷) 可促进对钙的重吸收可促进对钙的重吸收尿钙尿钙血钙血钙 皮质髓质5.集合管集合管: (1). 重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%的的NaCI ; (2).醛固酮醛固酮(aldosterone)经过对基因转录的经过对基因转录的影响影响添加添加Na+ 、 K+通道以及通道以及Na+ - K+ -ATP酶的活性酶的活性促进促进Na+重吸收、重吸收、 K+排排泄泄保保Na+排排K+ ；(3).保钾利尿药保钾利尿药: 螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶(低效利低效利尿药尿药)作用于此部位作用于此部位,氨苯蝶啶抑制氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、交换、 Na+ - K+交交换；换；螺内酯为醛固酮拮

8、抗药螺内酯为醛固酮拮抗药排排Na+保保K+ ；为保钾利尿药。为保钾利尿药。 呋塞米呋塞米 furosemide (呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿 【药理作用】【药理作用】 1.作用部位作用部位: 髓袢升支粗段髓质部、皮质部；髓袢升支粗段髓质部、皮质部； 对对NaCl的重吸收具有强大的抑制才干，又称袢利尿药；是的重吸收具有强大的抑制才干，又称袢利尿药；是目前最有效强效、高效利尿药。目前最有效强效、高效利尿药。 呋塞米等高效利尿药与呋塞米等高效利尿药与Na+-K+-2Cl-同向同向转运载体蛋白呈可逆性结合转运载体蛋白呈可逆性结合抑制抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统共同转运系统 减少减少Na

9、Cl的再的再吸收吸收;肾脏稀释功能降低；肾脏稀释功能降低；(正常正常:髓袢髓袢升支粗段、远曲小管升支粗段、远曲小管相对不通透相对不通透H2O， NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；的重吸收进一步稀释了小管液；)皮质髓质 (2).呋塞米减少NaCl的再吸收,同时K+的重吸收也 K+的在细胞内蓄积并分散前往导致的管腔内正电位那么减少了Ca2+、Mg2+再吸收的驱动力使Ca2+、Mg2+的再吸收长期运用低Mg2+血症；(3).由于Ca2+在远曲小管可被自动重吸收， 普通不引起低Ca2+血症；(4).由于Na+ 的重吸收保送到远曲小管和集合管的Na+ 又促进Na+-K+交换使K+的排泄进一步加重低K+

10、血症；呋塞米抑制呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共同转运共同转运系统系统 NaCl的再的再吸收吸收同时同时K+的的重吸收也重吸收也 Ca2+、Mg2+的再的再吸收吸收 4. 药动学特点：药动学特点： (1).口服、静脉均可：口服、静脉均可： 口服吸收迅速，口服吸收迅速，30min起效，起效，1h作用达顶峰，维持作用达顶峰，维持68h；静注静注510min起效，起效，30min作用达顶峰，维持作用达顶峰，维持23h。 (2).经肾排泄：经肾排泄： 大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排泄，小大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排泄，小部分部分1/3经胆汁排入肠道，经胆汁排入肠道，t1/21h

11、。 (3).排泄快，不易引起蓄积。排泄快，不易引起蓄积。 5. 利尿药利尿实验利尿药利尿实验: 药物药物: 呋塞米呋塞米 furosemide 操作操作: 家兔耳缘家兔耳缘 iv ; 颈动脉插管颈动脉插管,记录血压记录血压; 输尿管插管输尿管插管,连于尿滴器连于尿滴器,记录尿滴数记录尿滴数; 3. 3.防治急性肾衰防治急性肾衰: : 经过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾小经过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死。管萎缩坏死。4.4.高血钙症高血钙症: : 呋塞米抑制呋塞米抑制Ca2+Ca2+的重吸收的重吸收, ,降低血钙降低血钙; ; 5. 5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄: :

12、药物中毒时可强迫利尿药物中毒时可强迫利尿加速毒物排泄。加速毒物排泄。 二二. 中效利尿药：中效利尿药： 1.最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的510%。 2. 噻嗪类噻嗪类 thiazides 氢氯噻嗪氢氯噻嗪) 3.效价从弱到强依次为：效价从弱到强依次为： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪 4.中效利尿药作用温暖、耐久。中效利尿药作用温暖、耐久。 呋塞米等高效利尿药与呋塞米等高效利尿药与Na+-K+-2Cl-同向转运同向转运载体蛋白呈可逆性结合载体蛋白呈可逆性结合抑制抑制Na+-K+-2Cl-共共同转运系统同转运系统 减少减少NaCl的再

13、吸收的再吸收;肾脏稀释肾脏稀释功能降低；功能降低； (正常正常:髓袢升支粗段、远曲小管髓袢升支粗段、远曲小管相对不通透相对不通透H2O， NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；的重吸收进一步稀释了小管液；) (2).由于转运到远曲小管近端的由于转运到远曲小管近端的 Na+添加添加, 促进了促进了K+- Na+交换交换, 排排K+增多增多;长期可致低长期可致低血钾血钾; 不同点：不同点： (1). (1). 由于远曲小管近端位于皮质部，由于远曲小管近端位于皮质部，Na+ Na+ 、Cl-Cl-再吸收减少，只能添加皮质的再吸收减少，只能添加皮质的浸透压，而对髓质作用不明显，降低肾浸透压，而对髓质作用

14、不明显，降低肾的浓缩作用弱，的浓缩作用弱，是一种中效利尿药；是一种中效利尿药； 而高效利尿药而高效利尿药 降低肾脏对尿液的浓降低肾脏对尿液的浓缩功能明显；缩功能明显； 速尿另一方面由于再吸收到髓质速尿另一方面由于再吸收到髓质间液的间液的NaCINaCI减少减少髓质高渗形状降低髓质高渗形状降低 结果集合管尿液中水的再吸收减少结果集合管尿液中水的再吸收减少尿尿的浓缩功能受抑制的浓缩功能受抑制而产生利尿作用。而产生利尿作用。( (二二).).抗利尿作用抗利尿作用( (抗尿崩症作用抗尿崩症作用) ) ： 1. 1.因排因排Na+Na+使血浆晶体浸透压降低使血浆晶体浸透压降低 ， 口渴减轻；口渴减轻；

15、2. 2.抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶(PDE),(PDE),减少减少cAMPcAMP的分的分解解, ,使远曲小管和集合管使远曲小管和集合管cAMPcAMP添加添加; ;提高提高远曲小管、集合管对远曲小管、集合管对H2OH2O的通透性，添加的通透性，添加对的对的H2OH2O再吸收，再吸收， 尿量减少；尿量减少； AC AC PDE PDE ATP ATP cAMP cAMP 5-AMP5-AMP( (三三).).降压作用：降压作用：1.1.早期早期: : 由于由于NaNa的重吸收减少的重吸收减少,Na+,Na+排出添加；排出添加； 尿量增多尿量增多, ,血容量下降血容量下降, ,血压下降血压下

16、降; ; 2. 2.长期长期:(:(长期运用长期运用低低NaNa血症血症) ) 由于由于NaNa的重吸收减少的重吸收减少,Na+,Na+排出添加；排出添加； 使使Na+ - Ca2+Na+ - Ca2+交换减少交换减少, ,使细胞内使细胞内Ca2+Ca2+减少减少, , 血管舒张血管舒张 平滑肌对缩血管物质反响性降低平滑肌对缩血管物质反响性降低; ; 血压下降血压下降; ; 诱导动脉壁产生扩血管物质诱导动脉壁产生扩血管物质 三三. 低效利尿药：低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。以下。 螺内酯螺内酯 spironolactone(安体舒通安体舒通)

17、氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide 醛固酮拮抗剂：螺内酯安体舒通；醛固酮拮抗剂：螺内酯安体舒通； K+Na+交换抑制剂：氨苯喋啶；交换抑制剂：氨苯喋啶；上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、耐久，突出的副作用是上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、耐久，突出的副作用是高钾血症。高钾血症。 3.作用特点：作用特点： (1).利尿作用弱、慢、久；利尿作用弱、慢、久； 口服口服1d起效，起效，23d达顶峰，维持达顶峰，维持34d； (2). 常与噻嗪类运用，用于伴有醛固酮增多的顽常与噻嗪类运用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。固性的心

18、、肝、肾性水肿。 (3).不良反响：不良反响： 高血钾，性激素样副作用，男子高血钾，性激素样副作用，男子女性化等。女性化等。 3.作用特点：作用特点： ( 1).利尿作用弱、快、短；利尿作用弱、快、短； 口服口服2 4h起效，起效，6h达顶峰，维持达顶峰，维持79h; (2).常与中效、高效利尿药合用常与中效、高效利尿药合用: 治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿。 ( 3).不良反响：高血钾不良反响：高血钾; (3).(3).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA(CA活性活性H+H+生成生成减少减少减弱减弱Na+ - H+Na+ - H+交换交换产生排产生排Na+Na+利尿作用利尿作用. .脱水脱水反响反响碳酸酐酶碳酸酐酶CA抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)抑抑制制CA的活性的活性CA细胞内的细胞内的再水化反响再水化反响减少减少H+H+生成生成减弱减弱Na+ - H+Na+ - H+交换交换产产生排生排Na+Na+利尿作用利尿作用