儿童心肺转流中不同预充基础液应用对比

1、儿童心肺转流中不同预充基础液应用对比                              作者：王伟，朱德明，张蔚，傅惟定，陈虹，黄惠民 【摘要】  目的 比较不同预充基础液勃脉力A和乳酸林格氏液在小儿心脏病手术中的使用结果。方法 选取5 kg以下行深低温停循环（DHCA）病例，10 kg以下

2、常规心肺转流 (Cardiopulmonary bypass，CPB)病例，20 kg40 kg常温CPB病例各20例。将这三类病例都随机分为乳酸林格氏液组和勃脉力-A组，每组10例，分别使用不同预充基础液。检测预充液和CPB过程中乳酸、葡萄糖和钾离子浓度。结果 预充液中，三类患者两组间乳酸浓度都有非常显著差异，此后逐渐趋向减少。葡萄糖和钾离子浓度在同类患者两组间都没有显著差异。结论 婴幼儿CPB采用勃脉力A优于乳酸林格氏液，可以显著降低CPB过程中的乳酸浓度。 【关键词】  心肺转流；预充液 基金项目：上海市科技发展基金资助项目 Abstract: OBJECTIVE 

3、The objective of this study is to compare the effects of Plasmalyte-A and Lactate Ringer's as priming solution in pediatric open heart surgery.METHODS  Three sorts of patients, 20 cases each sort, were collected: A. less than 5kg and underwent deep hypothermic circulatory arrest; B. less th

4、an 10kg with mild or moderate hypothermic cardiopulmonary bypass (CPB), C. 20kg to 40kg with normorthermic CPB. Each sort of patients was randomly divided into two groups, lactate ringer's group (R group) and plasmalyte-A group (P group), 10 patients each. The concentrations of lactate, glucose

5、and K+ were measured after priming and during cardiopulmonary bypass.RESULTS  There are significant differences in lactate between lactate ringer's group and plasmalyte-A group in every sort. Those differences were ameliorated with the CPB going on. There is no difference in glucose and K+.

6、 CONCLUSION  As the priming solution, it is better to use plasmalyte-A than lactate ringer's, because the former can significantly decrease the lactate concentration during pediatric open heart surgery. Key words：Cardiopulmonary bypass;Priming solution 小儿先天性心脏病大都需要在心肺转流(Cardiopulmonary bypa

7、ss，CPB)支持下实施矫治手术，而且由于儿童年龄小，体重轻，血容量少，预充液总量在CPB过程中所占比例明显高于成人，因此预充液配方对小儿机体的影响也较成人明显为大1-2。近来有研究显示，CPB结束后的高乳酸浓度预示着心脏病手术患者预后不佳3。而目前国内大多数医疗机构仍然使用乳酸林格氏液作为小儿CPB中的预充基础液，人为增加了CPB中乳酸浓度。为了降低CPB后乳酸浓度，上海儿童医学中心小儿心胸外科尝试使用勃脉力A作为预充基础液，以下是临床应用结果。 1  对象与方法  1.1  患者与分组  2005年4月至8月，分别选取三类病例，分别为5 kg以下行D

8、HCA病例20例；10 kg以下常规CPB病例20例，；20 kg40 kg常温CPB病例20例。将这三类病例利用随机表法分为两组，乳酸林格氏液组（R组）和勃脉力-A组（P组），每组10例。各组患者诊断如下：A类：R组：大动脉转位4例，主动脉弓中断1例，主动脉缩窄伴室间隔缺损3例，右心室双出口2例；P组：大动脉转位6例，主动脉弓中断2例，主动脉缩窄伴室间隔缺损2例；B类：R组：法乐四联症5例，房室间隔缺损2例，右心室双出口3例；P组：法乐四联症7例，房室间隔缺损1例，右心室双出口2例；C类：R组：室间隔缺损10例；P组：室间隔缺损10例，（临床资料详见表1）。相同类别患者组间没有显著差异。表1

9、  患者临床资料（略） 1.2  CPB方法  全部患者采用静吸复合麻醉。使用Sarns 8000或9000型人工心肺机，A类采用Dideco 901膜式氧合器，B类使用 Medtronic Minimax Plus膜式氧合器，C类采用Dideco 705膜式氧合器。R组和P组分别使用复方乳酸林格氏液或勃脉力-A作为预充基础液，A、B两类均加入少浆红细胞1.5单位（300 ml），血浆100 ml和白蛋白50 ml，C类不添加血制品，只加入血定安400 ml，其余预充成分为甲强龙（A类）、地塞米松（B、C类）和抑肽酶，根据预充液血气检查结果添加适量5碳酸氢钠等。A

10、、B两类患者术前将超滤器并联在体外循环回路中，进口端接动脉路，出口端接静脉路，CPB前用晶体液预充排气后旷置，停CPB后行改良超滤。     A类患者全部在DHCA下进行手术，B类患者都在中低温下行心内畸形矫治术，C类患者在常温下进行CPB，CPB过程中流量2.23.2L/（m2·min）（常温），低温时相应降低流量，术中使用Biotrend或CDI 100连续监测动静脉氧饱和度和血细胞比容，保持静脉氧饱和度保持在67%以上。CPB中根据血气检查结果添加10氯化钾和碳酸氢钠，升温时添加20甘露醇2.5 ml/kg，主动脉开放后根据电解质检测结果补充钾、钙

11、离子。     分别于CPB管路预充结束后（T1）、CPB开始10 min（T2）、DHCA结束后5 min（T3）（A类）和CPB结束前5 min10 min（T4）抽取心肺机管路血液检测乳酸、葡萄糖和钾离子浓度。1.3  统计方法  测量结果用均数±标准差表示，采用student t检验进行组间比较，P<0.05为有显著性差异的指标。 2  结  果     所有患儿都顺利完成手术，三类患者术中乳酸、葡萄糖和钾离子浓度变化，见表2。表2   乳酸、葡萄糖和

12、钾离子浓度变化（略）注：Lac：乳酸；Glu：葡萄糖；K+：钾离子；同类组间比较*P<0.05；*P<0.01     在三类患者的预充液中，P组和R组的乳酸浓度比较显示组间存在非常显著差异，随着CPB的进行，乳酸浓度的组间差异逐渐趋向减少。特别是在较大年龄儿童（C类）中，手术结束时组间乳酸浓度已没有统计学差异，在B类患者中，手术结束时两组患者乳酸浓度仍具有显著差异（P0.05），而在DHCA患者中，虽然在停CPB前后两组乳酸浓度差异程度有所下降（0.02>P>0.01），但是临近手术结束两组仍具有非常显著差异（P0.01）。  

13、   葡萄糖浓度在不同类别患者的两组间都没有显著差异，A、B两类患者间也没有明显差异，但是在大年龄儿童预充液和CPB开始时可以见到该类患者葡萄糖浓度低于其它两类患者，在手术结束时又和其它两组没有明显差异。     钾离子浓度在不同类别患者的两组间也没有明显差异，只是大年龄儿童组（C类）整体水平低于其它两类。 3  讨  论     随着CPB技术的不断成熟，当前小儿CPB的发展目标已经从降低死亡率逐渐转变为减少手术后的并发症发生率。这就要求灌注人员应当致力于改进CPB过程中的每个细节，减少CPB

14、过程对机体带来的不良影响。最近多项研究结果显示CPB结束时乳酸浓度或者阴离子间隙的升高和手术预后存在相关性3-4，提示在CPB过程中注意降低乳酸的升高幅度有助于促进患者康复。也有研究显示CPB时间的长短和乳酸浓度不存在相关性5，这说明手术过程中，只要保持足够的流量就不会引起体内乳酸生成，那预充液成分就是影响CPB过程中乳酸浓度的主要原因之一。勃脉力A和乳酸林格氏液都是晶体溶液，同样可以作为CPB中的预充基础液，前者不含有乳酸成分，可以降低CPB过程中乳酸浓度，但是该液体中含有葡萄糖酸以及其钾离子浓度和乳酸林格氏液有一定区别，因此本研究在测定CPB过程中乳酸浓度变化的同时检测葡萄糖和钾离子浓度。

15、     研究结果显示使用勃脉力A作为预充液配方可以显著降低所有病儿预充液以及整个CPB过程中的乳酸浓度，其中对DHCA的患儿效果最为明显，而大年龄儿童（C类）由于肝脏基本发育成熟，乳酸代谢速率高于小婴儿，因此在CPB结束时，两组乳酸浓度已经没有显著差异。而且本研究中大年龄儿童病例（C类）都是无血预充，除了乳酸林格氏液外，几乎没有外源性乳酸添加，因此在使用勃脉力A预充时，预充液中乳酸浓度仅0.48 mol/L，而两类小婴儿患者都使用少浆血预充，因此乳酸浓度高于年长儿组。同时，由于使用少浆血预充的原因，预充液中葡萄糖和钾离子浓度也是在小婴儿病例中为高。此外，年长儿手

16、术中尿量较小婴儿为多，因此CPB结束时钾离子浓度也较低。本研究初步对于小儿CPB中不同预充液使用进行了比较，由于病例数不多，研究仍然存在一些不足之处，未能明确乳酸浓度对患者预后的影响，尚需进一步通过大宗病例进行大样本研究。 4  结  论     采用勃脉力A作为小儿CPB中的预充基础液可以显著降低CPB过程中的乳酸浓度，特别在小婴儿中效果更加明显，而且其对葡萄糖浓度无显著影响，因此本研究显示婴幼儿CPB采用勃脉力A优于乳酸林格氏液。 【参考文献】  1赵举，杨久光，龙村.婴幼儿体外循环预充液调整的临床研究J.中国体外循环杂志，2004,2（1）：7-9.2于军，彭志远.不同体外循环预充方法对儿童围术期恢复的影响J.中国体外循环杂志，2004,2（4）：242-245.3Toraman F, Evrenkaya S, Yuce M, et al. Lactic acidosis after cardiac surgery is associated with adversie outcomeJ. Heart Surg Forum, 2004,7:E155-159.4Durward A, Tibby SM, Skellett S, et al. The strong ion