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云南省医疗器械生产企业许可证注销申请表 企业名称注册地址邮政编码生产地址邮政编码生产企业许可证号注销批准时间法定代表人注 册 资 金企业类型营业执照号企业负责人联 系 电 话联 系 人联 系 电 话产品情况（可另加附页）产品名称分类产品注册号注销原因说明：企业声明 法定代表人: (签名) 日期: (公章)州市级食品药品监督管理部门审查意见: :经办人审核意见年 月 日（公章）审批意见:省级食品药品监督管理部门审查意见: 经办人:审核意见年 月 日（公章）审批意见:备 注注：管理相对人申请注销许可证应提供下列资料：申请表一式三份；（一）公司股东会关于注销许可证决议及法定代表人（负责人）签字的注销申请。（二）生产范围仅涉及医疗器械的公司，应提交原营业执照登记机关同意注销公司的书面证明材料。（三）企业保证声明。内容包括：所注销公司已经无任何债权债务纠纷，或者原公司债权债务及法律责任由企业主要负责人或其他公司承担的承诺。（四）交回许可证正、副本原件。许可证遗失的应在相关媒体刊登遗失声明，并提交所刊载报刊原件。

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