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文档简介

1、上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表（心脏及血管造影数字减影装置，DSA，大型） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日·上海市医疗保险局监制·填 写 说 明一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可另行附页。六、纳入本市临床专项医疗

2、技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的大型医用设备配置许可证或上海市装备贵重医疗设备许可证等复印件。医疗机构名称法人代表医疗机构等级医务处（科）或医保办负责人联系电话项目开展科室名称独立开展起始时间科室负责人联系电话传真号码约定服务项目名称项目开展负责人技术职称/职务联系电话医疗机构意见 医疗机构（公章）：医疗机构负责人签字： 年 月 日专家评议意见签字： 年 月 日一、放射科室医技人员基本情况（一）放射专业医师人员情况：姓 名年龄技术职称/职务学历从事放射专业工作年数资质培训及获上岗证书等情况（二）大型

3、DSA操作技术人员及维修保养人员：姓 名年龄技术职称/职务学历从事相应专业工作年数资质培训及获上岗证等情况（三）开展相关介入诊疗项目情况和临床专业医师技术力量等情况说明：二、设施设备配置情况（一）DSA装置配置：名称型号数量（台）开始使用日期其他说明心脏及血管造影数字减影装置（800mA以上）（其他）（提供相关设备配置批准文件复印件）（二）心内科、心胸外科和神经内、外科设置情况：科 室正式床位数（张）设置起始日期其他说明心内科心胸外科神经内科神经外科（提供执业科目相关许可批件复印件）三、质量控制与费用管理：（一）DSA检查质量管理规范制度的情况说明 （附相关材料及检测部门的设备检测合格证书等相关资料复印件，以及上海市放射诊断质量控制中心督查通过情况）：（二）费用控制管理措施及执行情况说明：（三）DSA检查费用基本情况：年 限诊疗情况其他说明人次总费用（元）2001年2002年2003年注：“

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