常用抗菌药物的特征与注意事项

1、常用抗菌药物的特征常用抗菌药物的特征与应用注意事项与应用注意事项2015.05.232015.05.231抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状n抗菌药物的临床地位：抗菌药物的临床地位：n感染的治疗与预防感染的治疗与预防n涉及临床各个科室涉及临床各个科室n消耗量大消耗量大n不合应用现象普遍存在不合应用现象普遍存在2不合理用药的结果不合理用药的结果n不合理用药现象的普遍存在，导致不合理用药现象的普遍存在，导致:n ADRs (1/3)n 医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加n 真菌感染发生率增加真菌感染发生率增加n 耐药菌分离率不断增高耐药菌分离率不断增高u不合理用药不合理用药

2、- - -是细菌耐药性产生的重要因素。是细菌耐药性产生的重要因素。 3抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹 诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟） 碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南/美罗培南）美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌4 抗感染面临的挑战抗感染面临的挑战n革兰阳性菌：革兰阳性菌：nMRSAMRSA，MRSEMRSEnVREVREnPRSPPRSPn革兰阴性菌：革兰阴性菌：n产产ESBLES

3、BL和和AmpCAmpC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌n多药耐药多药耐药(MDR)(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n泛耐药泛耐药(PDR(PDR）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌nKPC KPC 产碳青霉烯酶的肺克产碳青霉烯酶的肺克nCRECRE 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物?5n全球性的问题全球性的问题n使发病率、死亡率、医疗使发病率、死亡率、医疗成本增加成本增加n医院和社区均可发生医院和社区均可发生n20112011年年4.74.7号世界卫生日号世界卫生日nNo action today, no cure tomorrow.摘自 Infec

4、tious Diseases Society of American (IDSA). 由 /pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问于 2005年7月; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167. 细菌耐药现状细

5、菌耐药现状6n如何合理使用抗菌药物如何合理使用抗菌药物 ？n掌握抗菌药物的作用特征掌握抗菌药物的作用特征n如何避免或减少如何避免或减少ADRs?ADRs?n掌握类抗菌药物应注意事项掌握类抗菌药物应注意事项7 Contents注意事项注意事项作用特征作用特征品种分布品种分布常用抗菌药物常用抗菌药物8 抗菌药物的分类与相关概念抗菌药物的分类与相关概念n 来源：来源：抗生素、合成抗菌药物抗生素、合成抗菌药物n 抗菌效果：抗菌效果：抑抑菌剂菌剂 & & 杀菌剂杀菌剂( (体外体外) )n PK/PD PK/PD分类分类: : 时间依赖、浓度依赖时间依赖、浓度依赖n 管理分类：管理分类：非限制使用、限制

6、使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用n 作用机制：作用机制：n 化学结构化学结构: :9抗菌药物抗菌药物化学结构分类化学结构分类 、抗生素、抗生素 、 合成抗菌药物合成抗菌药物 1. 1. 内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等； 2. 2. 氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等； 3. 3. 大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等； 4. 4. 四环素类四环素类 四环素等；四环素等； 5. 5. 多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等； 6 6. . 林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等； 7. 7.呋西地酸呋西地酸 1. 1. 喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2

7、. 2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3. 3. 硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。5. 5. 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺10枣庄市立医院抗菌药物临床应用分级管理目录（枣庄市立医院抗菌药物临床应用分级管理目录（201209201209）分分 类类非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级广谱青霉素广谱青霉素阿莫西林 阿洛西林 美洛西林 磺苄西林对青霉素酶不稳定的青霉素类对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素苄星青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类对青霉素酶稳定的青霉素类 氟氯西林青霉素类复方制剂

8、（青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/舒巴坦青霉素类复方制剂（青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）内酰胺酶抑制剂） 替卡西林/克拉维酸 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦13第一代头孢菌素类第一代头孢菌素类头孢氨苄 头孢硫脒（五水）头孢唑林第二代头孢菌素类第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛 头孢替安第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类头孢曲松 头孢泊肟酯 头孢他啶 头孢唑肟 头孢哌酮/舒巴坦其他其他内酰胺类内酰胺类 头孢米诺氨曲南 拉氧头孢 法罗培南（口服）碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉

9、素 依替米星大环内酯类大环内酯类阿奇霉素（口服） 阿奇霉素（注射）罗红霉素克拉霉素糖肽类糖肽类万古霉素林可酰胺类林可酰胺类克林霉素四环素类四环素类多西环素其它：其它：夫西地酸 4011、抗生素（抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（内酰胺类（-Lactams）12 青霉素类品种分布青霉素类品种分布n窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、苄星青霉素苄星青霉素、青霉素、青霉素V V。的。的G G+ +球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体n耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、双氯西林、氟氯西林氟氯西林（骨

10、组织（骨组织C C高）；高）； 替莫西林替莫西林 n广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林n对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：n羧苄西林、羧苄西林、替卡西林替卡西林 、磺苄西林磺苄西林、哌拉西林哌拉西林、 呋苄西林呋苄西林n美洛西林、美洛西林、阿洛西林阿洛西林（胆（胆CC血血C)-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 13药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉素不产青霉素酶金葡菌酶金葡菌产青霉素产青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉

11、素青霉素G+- - -+ +青霉素青霉素V+- - -+ +- -甲氧西林甲氧西林+- - - -奈夫西林奈夫西林+- - - -苯唑西林苯唑西林+- - - -氯唑西林氯唑西林+- - - -双氯西林双氯西林+- - - -氨苄西林氨苄西林+- - -+阿莫西林阿莫西林+- - -+替卡西林替卡西林+- - -+ + +哌拉西林哌拉西林+- - -+ +注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示临床敏感表示临床敏感/ /耐药不确定或敏感耐药不确定或敏感菌菌30%-60%30%-60%，“- -”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%30%，空白

12、表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。14药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌青霉素青霉素G- - - - - - -+- -青霉素青霉素V- - - - - - - - -甲氧西林甲氧西林- - - - - - - - -奈夫西林奈夫西林- - - - - - - - -苯唑西林苯唑西林- - - - - - - - -氯唑西林氯唑西林- - - - - - - - -双氯西林双氯西林- - - - - - -

13、 - -氨苄西林氨苄西林+ +- -+- - - -+ +阿莫西林阿莫西林+ +- -+- - - -+ +替卡西林替卡西林+ +- -+- -+ +哌拉西林哌拉西林+ + +注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示临床敏感表示临床敏感/ /耐药不确定或敏感菌耐药不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%30%，空白表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。15 头孢菌素类头孢菌素类n头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：

14、素，按其抗菌性能分四代：n G G+ + G G- - 酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性n代：代：+ + + + 不稳定不稳定 无效无效 - +- +n代：代：+ + + + 稳定稳定 无效无效 + + + +n代：代：+ + + + 稳定稳定 有效有效 + + n代：代：+ + + + 稳定稳定 有效有效 + + n代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 R2抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 对酶稳定性对酶稳定性16头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布

15、n代头孢代头孢（抗（抗G+G+菌）菌）n代头孢代头孢（19621970） n品种品种: :头孢氨苄头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉定头孢拉定、头孢罗齐、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、 头孢雷特、头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢硫脒n头孢唑林（头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染，预防切口感染n头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染，预防切口感染n头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，肠球菌有效，肠球菌有效n代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定

16、 ，有一定肾毒性。不能透过，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 17NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O 代：对代：对G G+ +、G G- -有效有效n头孢孟多头孢孟多：代中对代中对G G+ +菌作用最强（同菌作用最强（同代），代）， 对酶不稳；对酶不稳；n头孢呋辛头孢呋辛：可通过血脑屏障，：可通过血脑屏障，毒性低；毒性低； 口服制剂血药浓度是静脉的口服制剂血药浓度是静脉的1/10,1/10, 单纯尿路感染与中耳炎单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药围手术期预防用药 头孢克洛头孢克洛：药

17、代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、 生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者）， 对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用强。作用强。n头孢替安：头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高高, ,难以透过血脑屏障，难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。 头孢丙烯头孢丙烯: :（施复捷）施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。用于社区获得性呼吸道感染。 头孢呋辛头孢呋辛18n代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S (1979(197919881988） 抗抗G-G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效菌，但

18、对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效n头孢他啶头孢他啶：抗绿脓抗绿脓，对酶稳定，诱导产生，对酶稳定，诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强； 对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、 厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；n头孢哌酮头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对酶不稳， 对链球菌、肺炎球菌有作用对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高； 肝肾双途经排泄。肝肾双途经排泄。n头孢曲松头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，有良好作用。对酶稳定，t t1/21/2=8, =

19、8, 可以可以OD OD 给药给药。肝肾。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、 厌氧菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。不敏感。n头孢噻肟：头孢噻肟：抗抗G G- -与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h, =0.5-1h, 需需q6q6- -8h8h给药。给药。 肾排，在胆囊不形成淤积。肾排，在胆囊不形成淤积。n头孢地嗪头孢地嗪：有免疫调节作用。有免疫调节作用。n头孢唑肟头孢唑肟：（益左欣）（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用对本品及其它头孢过敏者禁用. .n

20、头孢匹胺头孢匹胺：（斯壮）：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出 现乳白色结晶。现乳白色结晶。内酰胺类内酰胺类 19第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZ头孢曲松头孢曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血药高峰浓度后血药高峰浓度（mg/L） 102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（蛋白结合率（%） 10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+ +抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内

21、代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆、腹水胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦出血倾向出血倾向+对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐20代口服头孢菌素代口服头孢菌素n头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染( (CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛, , 耐酶耐酶：对由于产酶而耐青：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感， 对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。 含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前含铁、

22、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。n头孢布烯：头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对肠杆菌科菌活性强。 对绿脓、金葡对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效无效。头孢克肟（康哌）：头孢克肟（康哌）：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。但对葡萄球菌无效。 n酯型前体药酯型前体药：头孢特仑酯（头孢特仑酯（美

23、爱克）美爱克）、头孢他美酯（头孢他美酯（珍良）珍良）、 头孢泊肟酯头孢泊肟酯21代头孢：代头孢：头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime） 、头孢噻利头孢噻利 （Cefoselis） 、头孢匹罗（、头孢匹罗（Cefpiome） n更易透过更易透过G G- - 外膜，菌体内浓度高，并与外膜，菌体内浓度高，并与PBPPBP亲和力更强，作亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。用快，抗绿脓作用强。 n对对G G+ +球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想；n对对-内酰胺酶较三代稳定，但对内酰胺酶较三代稳定，但对ESB

24、LsESBLs仍不稳定。仍不稳定。n产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，酶菌感染：可用四代头孢，三代无效三代无效n老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛-内酰胺类内酰胺类 MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）22常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感金葡菌金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌粪肠粪肠球菌球菌头孢唑

25、林头孢唑林+ +- - -头孢羟氨苄头孢羟氨苄+ +- - -头孢氨苄头孢氨苄+ +- - -头孢呋辛头孢呋辛+ +- - -头孢替坦头孢替坦+ +- - -头孢丙烯头孢丙烯+- -+ +- - -氯碳头孢氯碳头孢+ +- - -头孢克肟头孢克肟+- - - - -头孢布烯头孢布烯+ +- - - - - -头孢噻肟头孢噻肟+ +- - -头孢唑肟头孢唑肟+ +- - -头孢曲松头孢曲松+ +- - -头孢他啶头孢他啶+ + +- - -头孢地尼头孢地尼+ +- - -头孢吡肟头孢吡肟+ +- - -头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60

26、%，“+”表示临床敏感表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。 23药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃希大肠埃希菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇异变形奇异变形杆菌杆菌普通变形普通变形杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌头孢唑林头孢唑林+- - -+ +- -+头孢羟氨苄头孢羟氨苄+- - - - -头孢氨苄头孢氨苄+- - - - - -头孢呋辛头孢呋辛+- - -+头孢替坦头孢替坦+- -+ +头孢丙烯

27、头孢丙烯+- - -+ +氯碳头孢氯碳头孢+- - -+ + +头孢克肟头孢克肟+- -+ +头孢布烯头孢布烯+- -+ +头孢噻肟头孢噻肟+ +头孢唑肟头孢唑肟+ + +头孢曲松头孢曲松+ +头孢他啶头孢他啶+ +头孢地尼头孢地尼+ + - -+头孢吡肟头孢吡肟+头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+ +24非典型非典型-内酰胺类内酰胺类- -碳青霉烯类碳青霉烯类n特点：特点：n抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。穿透力强。n对对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。n品种分

28、布：品种分布：n类类： 厄他培南厄他培南: :对绿脓杆菌无效。对绿脓杆菌无效。n类：类：亚胺培南亚胺培南+ +西司他丁钠西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫，泰能；高剂量引起癫痫， 特别是肾功能不者应用时要注意。特别是肾功能不者应用时要注意。 美洛培南美洛培南对对肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低稳定，提高了抗菌活性，又降低 了其对肾及中枢的毒性。了其对肾及中枢的毒性。 帕尼培南帕尼培南+ +倍他丰隆倍他丰隆卡尔倍宁卡尔倍宁 多利培南：多利培南：抗绿脓活性最强抗绿脓活性最强 比阿培南：比阿培南：中枢毒性低中枢毒性低 类：类：抗抗G G 、G G 菌，包括耐药菌。菌，包括耐药菌。n临床

29、应用：临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBLESBL或或AmpCAmpC菌菌n局限性局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSAMRSA、PRSPPRSP、 难辩梭状芽孢杆菌。难辩梭状芽孢杆菌。-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 2526碳青霉烯类碳青霉烯类 肾脱氢肽酶抑制剂肾脱氢肽酶抑制剂 制剂名称制剂名称 * *亚胺培南亚胺培南imipenemimipenem 西司他丁西司他丁cilastatincilastatin 泰能泰能tienemtienem *帕尼培南panipemem 倍他米隆be

30、ctamipron 克倍宁carbenin * *美洛培南美洛培南meropenemmeropenem 不需与肾肽酶不需与肾肽酶抑制剂同用抑制剂同用 美平，倍能美平，倍能merremmerrem *比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信*厄他培南Ertapenem 不需与肾肽酶抑制剂同用 Invanz 怡万之临床应用的碳青霉烯类抗生素临床应用的碳青霉烯类抗生素n非典型的-内酰胺类抗生素，与其它的-内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类相比，其结构明显不同。n法罗培南是第一个开发上市的青霉烯类抗生素,n广谱广谱, ,对-内酰胺酶的高度稳定性，对需氧及厌氧革兰阳性菌、革兰阴性菌均显示出广谱的抗菌

31、活性,尤其对需氧革兰阳性菌：葡萄球菌、肠球菌及拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性明显优于其它-内酰胺类。对铜绿假单胞菌作用弱。n适应症：适应症：泌尿系统感染：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、睾丸炎；n呼吸系统感染：咽喉炎、扁桃体炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿n子宫附件炎、子宫内感染、前庭大腺炎；n浅表性皮肤感染症、深层皮肤感染症，痤疮（伴有化脓性炎症）n淋巴管炎、淋巴结炎、乳腺炎、肛周脓肿、外伤、烫伤和手术创伤等n泪囊炎、麦粒肿、睑板腺炎、角膜炎（含角膜溃疡）n外耳炎、中耳炎、鼻窦炎；nADR:本药不良反应发生率最高的是腹泻和稀便27n青霉烯类抗生素青霉烯类抗生素法罗培南法罗培南 头霉素类、氧头孢烯类头霉

32、素类、氧头孢烯类n氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢（氟氧头孢（MRSAMRSA）、）、拉氧头孢拉氧头孢n作用与三代头孢相当，作用与三代头孢相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵对肠球菌、非发酵菌无效。菌无效。n头霉素类：头霉素类： ( (G G+ +、 G G- -，耐酶，耐酶) ) 头孢西丁：头孢西丁：+ +( (抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌) )盆腔炎一线治盆腔炎一线治 疗药物，也用

33、于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。 头孢替坦：头孢替坦：+ +( (抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌) ) 头孢美唑：头孢美唑：抗抗ESBLESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌、革兰氏阳性厌氧 菌菌( (消化球菌、消化链球菌消化球菌、消化链球菌) ) 头孢米诺：头孢米诺：皮试皮试 2829 头霉素类、氧孢烯类头霉素类、氧孢烯类分代分类中文名外文名缩写第二代第二代头霉素类 头孢西丁Cefoxitin CFX头孢美唑CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代第三代 头霉素类头霉素类 头孢米诺头孢米诺 CefminoxCefmin

34、ox CMNCMN氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 LatamoxefLatamoxef LMOXLMOX氟氧头孢 Flomoxef FMCX抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类n单环菌素类：单环菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南、卡芦莫南、奥西莫南 ( (G G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶， 对厌氧菌对厌氧菌 无效无效) ) 定位？定位？-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有具有内酰胺环，竞争抑制。内

35、酰胺环，竞争抑制。-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 30药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌亚胺培南亚胺培南+- -+ +美罗培南美罗培南+- -+ +- -+多尼培南多尼培南+- -+ +- -+厄他培南厄他培南+- -+- - -+ +头孢西丁头孢西丁+- -+ +- - - -氨曲南氨曲南-注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示临床敏感表示临床敏感/ /耐药不确定或敏感菌耐药不确定或敏感菌30%-60%30%-6

36、0%，“- -”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%30%，空白表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。31药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃希菌大肠埃希菌及肺炎克雷及肺炎克雷伯菌伯菌产产ESBL大大肠埃希菌及肠埃希菌及肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌产产KPC大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌铜绿铜绿假单假单胞菌胞菌不动杆不动杆菌菌奇异及奇异及普通变普通变形杆菌形杆菌洋葱伯洋葱伯克霍尔克霍尔德菌德菌亚胺培南亚胺培南+- -+ +- -美罗培南美罗培南+ + +多尼培南多尼培南+- -+ + +厄他培南厄他培南+- - - -+- -头孢西丁头孢西丁+- - - - -+

37、- -氨曲南氨曲南+- -+ +- -+- -注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示临床敏感表示临床敏感/ /耐药不确定或敏感菌耐药不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%30%，空白表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。32-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂n阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸（强力阿莫仙强力阿莫仙、安奇安奇）n派拉西林派拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦（特治星特治星、康得力）、康得力）n替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸n氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦n派

38、拉西林派拉西林/ /舒巴坦舒巴坦n阿莫西林阿莫西林/ /舒巴坦舒巴坦n美洛西林钠美洛西林钠+ +舒巴坦舒巴坦（凯韦可凯韦可）n头孢哌酮钠头孢哌酮钠/ /舒巴坦钠舒巴坦钠（舒普深舒普深、海舒必海舒必）33-内酰胺类内酰胺类药代特征药代特征药物名称药物名称T1/2(h)T1/2(h)主要清除途径主要清除途径青霉素G 0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.51.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林11.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.61肾、肝阿洛西林0.71.1肾美洛西林11.2肾美西林0.5肾34头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨

39、苄1.5肾头孢孟多0.51.2肾头孢呋辛1.11.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.61.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.34肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松78肾、肝头孢唑肟1.71.9肾头孢地嗪24.2肾头孢甲肟0.91肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.52肾头孢吡肟2肾药物名称药物名称T1/2(h)主要清除途径主要清除途径35头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.53.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.71.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.

40、34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠11.7肾药物名称药物名称T T1/21/2(h)(h)主要清除途径主要清除途径36-内酰胺类内酰胺类- -给药方案给药方案nt t1/21/2 短短n无明显无明显PAEPAEn时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素nT TCMIC CMIC = 40-60%= 40-60%n日剂量：日剂量：bid-qid iv drip NS,bid-qid iv drip NS,静脉给药静脉给药 -内酰胺类内酰胺类 37-内酰胺类内酰胺类用药注意事项用药注意事项n过敏问题过敏问题n稳定性：溶媒、酸碱药物稳定性：溶媒、酸碱药物nADR38 过敏问题过敏问题n青霉素类：青霉素类：无论何种给

41、药途径，用前心须做皮试无论何种给药途径，用前心须做皮试 青霉素是引起过敏反应最常见的药物青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%1%-10%） 易发生速发型过敏反应。易发生速发型过敏反应。n头孢类头孢类（1%-3%1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例），碳青霉烯类也有类似的比例）n与青霉素类有与青霉素类有部分交叉过敏反应部分交叉过敏反应；1%-7%1%-7%对青霉素敏对青霉素敏的患者对头孢类、的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。碳青霉烯类也过敏。n用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史药物过敏史; ;n有青霉素、其它有

42、青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应确应用指征时，应谨慎谨慎使用本类药物。使用本类药物。n禁用于：禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史n有青霉素过敏性休克史的患者。有青霉素过敏性休克史的患者。n皮试？皮试液？皮试？皮试液？39不良反应与注意事项不良反应与注意事项n胃肠道反应：胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。三、四代头孢菌素时应注意。n肾毒性：肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重

43、前者的肾，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。毒性。注意监测肾功能。n出血的倾向出血的倾向：具有：具有硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干侧链的头孢菌素在体内干扰维生素扰维生素K K合成和活化合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素群产生维生素K K，影响凝血机制；，影响凝血机制； 7 7位碳原子的取代基中位碳原子的取代基中有有- -COOH COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。的头孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫样反应：戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用

44、。醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。40双硫仑样反应双硫仑样反应n在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。n双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。n作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。n作用机制：作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。n应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。n双硫仑只适用

45、于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。 41双硫仑样反应双硫仑样反应- -临床表现临床表现n轻者：轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。n重者可导致重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。n双硫仑样反应严重程度：双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮

46、用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。42引起双硫仑样反应的药物引起双硫仑样反应的药物n头孢菌素类：头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。n化学结构上共同的特点：是在其母核7 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑甲硫四氮唑。n头孢曲松头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟

47、、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。n另外：甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。43头孢唑林头孢唑林44溶媒与输液的稳定性溶媒与输液的稳定性 青霉素水溶液的最适青霉素水溶液的最适pH范围范围6.0 6.8，偏离这一，偏离这一PH，青霉素钠水解加速青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。，杀菌效能降低。 在不同溶媒内的含量在不同溶媒内的含量变化见右表：变化见右表：时间时间（h）5%葡萄葡萄糖注射液糖注射液10%葡萄葡萄糖

48、注射液糖注射液0.9%氯化氯化钠注射液钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液的氯化钠注射液45输液输液pHpH值与溶解度值与溶解度n溶解头孢唑啉钠头孢唑啉钠应使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解头孢菌素极易造成混极易造成混浊或沉淀现象浊或沉淀现象。n头孢唑啉钠头孢唑啉钠+GS-出现白色结晶。pH3.14,混浊。n头孢哌酮头孢哌酮+GS-常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。n当GS的pH值3.4 时，阿洛西林钠阿洛西林

49、钠与之反应，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀 。46溶媒溶媒pHpH值值葡糖糖注射液葡糖糖注射液3.2 5.5葡糖糖氯化钠注射液葡糖糖氯化钠注射液3.5 5.5生理盐水生理盐水4.5 7.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.5 7.5甲硝唑注射液甲硝唑注射液5.0 7.0碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液7.5 8.5 常用输液溶媒及其常用输液溶媒及其PHPH值值47头孢曲松与含钙溶液头孢曲松与含钙溶液n说明书增加警示语说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件致死性结局的不良

50、事件”。 n连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。乳白色并带有絮状物。 n头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 ：头孢曲松钠主要由：头孢曲松钠主要由肾脏排泄肾脏排泄( (占给药剂量的占给药剂量的33%-67%,33%-67%,平均平均40%),40%),其余部分经其余部分经胆道系统胆道系统排泄，排泄，故头孢曲松钠在故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高胆汁与肾脏中浓度很高, ,如与钙离子结合后如与钙离子结合后, ,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀可形成不溶性头孢曲松钙沉淀

51、, ,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石形成结石( (或泥沙或泥沙) )。 48头孢匹胺头孢匹胺：配伍问题：配伍问题n头孢匹胺钠与头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、 西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。 n头孢匹胺与痰热清痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液 n多烯磷胆碱（易善复易善复） 头孢匹胺 配伍禁忌 n.49案

52、例：案例：n头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦：过敏反应、舒巴坦：过敏反应、戒酒戒酒硫样反应、皮下出血硫样反应、皮下出血n头孢曲松：过敏、与钙制剂合用头孢曲松：过敏、与钙制剂合用n不适，口服头孢，不适，口服头孢， 饮酒，死亡饮酒，死亡502. 2. 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides特点特点n 水溶性好水溶性好, ,可肌注与静滴可肌注与静滴n 肠道吸收差肠道吸收差（病理情况？）（病理情况？）n 抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成n 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌n 不同品种间部分或完全交叉耐药不同品种间部分或完全交叉耐药n

53、 蛋白结合率低（蛋白结合率低（10% 林可林可4-84-8倍。倍。n作用机制：作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成， 作用与作用与红霉素红霉素相同，二者不可同用。相同，二者不可同用。n分布特征：分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够 达到较高的浓度，但不能通过血脑屏障。达到较高的浓度，但不能通过血脑屏障。 n抗菌特点：抗菌特点：对对G G+ +菌、菌、厌氧菌厌氧菌有良好的抗菌作用，有良好的抗菌作用， 常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。nADRsADRs：n过敏：死亡率高过敏：死

54、亡率高n易引起伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌），易引起伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌），可用甲硝可用甲硝唑、万古霉素治疗。唑、万古霉素治疗。n神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用 73用药注意事项用药注意事项n限速静滴（限速静滴（0.6-1.2:0.6-1.2:1 1h h) )，不可静推。，不可静推。 克林霉素磷酸酯注射液，克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇）儿童不能肌注（含苯甲醇）n过敏过敏n伪膜性肠炎伪膜性肠炎n避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用74案例案例n华西医院n女，18岁，阑尾切除手术n预防感染用：克林霉素n病人死亡756. 6. 四环素类四环素类（Tetracyclines） n四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。生素。n天然品种：土霉素、地美环素等。天然品种：土霉素、地美环素等。n半合成品种：半合成品种：多西环素多西环