基于多主体的社区医疗服务系统研究

1、那么从我们目前尚缺乏有效控制医疗机构乱收费行为的手段来看,我们很难保证门诊不会出现类似情况,而这将直接损害到美沙酮维持治疗工作的福利性质;反对者认为,吸毒者应该为其危害社会的行为负责,而收取一定的治疗费用就是负起这一责任的具体表现。“我们认为门诊免费不太合理,这个问题群众反映很大,既然是治疗看病,老百姓均要收钱,对他们收钱理所当然。建议美沙酮维持治疗的治疗费还是要收的。”。由此,本文认为,财政对美沙酮工作给予一定的补偿是必要的,但不要限定投入比例。补偿的方式、水平和投入方向应以各地工作成本数据为基础、以工作绩效考核为标准进行相应调整。参考文献1赵郁馨,陶四海,万泉,等.2003年中国卫生总费用

2、测算结果与分析J.中国卫生经济,2005,24(4:5-9.2McCarty D,Frank RG,Denmead GC.Methadone maintenance andstate medicaid managed care programsJ.Milbank Q,1999,77(3:341-362,274.3DAunno T,Vaughn TE.Variations in methadone treatment practicesJ.JAMA,1992,267:253-258.收稿日期:2009-03-17(责任编辑:李金澄中国卫生经济第28卷第5期(总第315期2009年5月社区卫生服务

3、1研究背景社区医疗服务是党中央、国务院为改革城乡卫生服务体系而推行的一项“民心”工程,在卫生服务体系中起到了综合、连续、经济、方便、有效的基本卫生服务作用。社区医疗服务利于发挥我国目前有限的卫生资源,以获得最大效益。目前,在我国省、市大医院病例中,门诊有64.8%的患者可以在社区基层解决,住院慢性病患者有76.0%可以在社区基层解决或接受家庭卫生服务照顾。通过社区医疗服务将可以节省40.0%的医疗费用1,2。社区医疗服务体系的完善不仅可以解决人民群众关心的医疗、卫生、健康等切身问题,而且可以实现科学配置医疗资源,缓解当前“看病难、看病贵”的矛盾。最近,由国务院审议并原则通过关于深化医药卫生体制

4、改革的意见和20092011年深化医药卫生体制改革实施方案,明确提出建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基于多主体的社区医疗服务系统研究*田江,黄龙蓉,曲建明摘要:社区医疗服务是我国基层卫生服务体系的核心内容。文章以社区医疗服务为中心,以病人需求为出发点,应用多主体系统方法,集成政府、医院、病人等不同主体,形成一个自组织、自适应的有机的社区医疗服务系统,在不同主体之间实现信息共享、资源合理、服务流程优化、提升服务,以满足病人需求以及社区医疗发展在需要。关键词:社区医疗;多主体系统;结构;服务;优化中图分类号:R199文献标识码:A文章编号:1003-0743(200905-0043-03Mult

5、i-agent Based Community Medical Services System/TIAN Jiang,HUANG Long-rong,QU Jian-mingChinese Health Economics,2009,28(5:43-45Abstract:Community medical services are the core content of Chinas basic health service system.This paper focusing on the content of community medical services,starting from

6、 the patient demands,and applying multi-agent systems approach integrates government,hospitals,patients and other entities to form a self-organizing,adaptive,and organic community health care system.The system realize the sharing of information,resources rationalization,service processes optimizatio

7、n and promoting services between different entities to meet patientsrespective demands and the development of community health.Key words:community health;multi-agent systems;architecture;services;optimizationFirst-authors address:School of Management and Economics,University of Electronic Science an

8、d Technology of China,Chengdu,Sichuan,610054,China*基金项目:国家科技支撑计划重大专项“区域(西部地区协同医疗服务示范工程”项目(2006BAH0200;成都市哲学社会科学“十一五”规划研究项目(2008;电子科技大学青年科技基金项目(JX0656。电子科技大学经济与管理学院成都610054四川省彭州市卫生局四川彭州611930成都金盘电子科大多媒体技术有限公司成都610054作者简介:田江(1969-,男,副教授,博士学位;研究方向:多主体系统、现代服务协同管理研究;E-mail:tianj。的总目标,坚持政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化

9、、公益性的原则,建设“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系。明确建设以农村基层和城镇社区医疗机构为核心的基层医疗卫生体系,通过“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施”健全我国基层医疗卫生服务体系。自2002年以来,我国政府大力推社区卫生服务,为了进一步规范建设社区医疗卫生体系,2006年由国务院颁发了关于发展城市社区卫生服务的指导意见,进一步推进社区卫生服务工作,取得明显成效。近年来社区卫生服务中心(站的数量迅速上升,社区卫生医疗服务覆盖率不断提高。但是,社区卫生医疗依然存在网络不健全、服务功能单一、服务水平参差不齐等问题本文以病人需求为出发点,应用多主体系统方法

10、分析社区医疗服务体系,构建面向服务病人、资源合理、规划科学、协同发展的社区医疗服务体系。2社区医疗发展现状社区医疗是指以社区为范围,以家庭为单位,以健康为中心,向社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导六位一体的综合性卫生服务3-5。社区医疗服务在国外已发展多年,并形成了较科学、完善的管理模式。例如,在美国有一种专门社区护理组织HOSPICE,为患有晚期疾患的病人提供各种家庭服务。在澳大利亚,社区成立不同需求的医疗服务中心,训练有素的护士可独立完成产后访视、儿童保健、早产儿及母婴保健等服务项目。在香港,早在50年前即在香港的大部分社区即已实现了家庭社区医院无缝式的一元化管

11、理体制,其中包括社区护理管理工作。我国目前的社区医疗卫生服务稳步推进,形成了两种类型组织模式:一是管理服务型社区医疗卫生组织。主要从事社区医疗卫生服务的管理,检查社区公共卫生、发放政府医疗疫苗接种等;二是医院型社区医疗卫生组织。除从事管理型社区医疗卫生组织的职能外,还具有看病治疗等医院功能,主要分布在医疗卫生资源缺乏的地区8。以成都为例,市政府将社区卫生服务纳入城市建设发展规划之中,编制了20052020年全市医疗卫生资源布局规划,利用旧城改造调整和医院转型等方式,设置社区卫生服务机构125个,其中社区卫生服务中心86个,社区卫生服务站39个,努力打造市民就医的15分钟服务圈。2006年全市中

12、心城区社区卫生服务机构的服务人次达到361万,市民对社区医疗的知晓率、利用率和满意率,分别达到85%、70%和83%。同时,市政府建立了分级医疗服务和双向转诊绿色通道,全市的64家大中型综合医院和专科医院对口支援86所社区卫生服务机构,选派419名专家定人定时到社区服务,每所社区卫生服务机构背后都有一所大中型医院支持。3社区医疗服务的相关研究社区(community是指居住在某一地域内,由一整套社会关系联系起来的,形成有特定行为规范和生活方式的一群人9,因此,社区医疗服务涉及居民、医生、医院、政府等不同主体,这些主体的相互作用构成了一个有机的系统,并与外部环境及其他系统的交流和影响,包括社会经

13、济发展、国家宏观政策、科技进步以及药品生产等。围绕社区医疗服务的实践,各种先进技术和管理方法被广泛应用于社区医疗管理实践。首先,现代信息技术对社区医疗服务具有巨大的推动作用。3G等现代通信与信息技术在社区医疗中广泛推广,包括PACS、LIS、HIS等医疗功能系统,医院局域网络平台,有线与无线通信网络等建设,这些技术手段有效地提高了社区医院的数字化水平10。其次,优化社区医疗服务流程。欧美医疗卫生管理体系中社区医院广泛采用以流程为导向式管理,主要着眼于医院整体的成果,而非个别部门的工作,能够深入了解病人价值,还能帮助社区医院留住病人,实现小病在社区,大病进大医院,达到医院和患者双赢的效果11。再

14、次,各种管理方法的应用。美国财政学家马斯格雷夫等使用成本收益法对公共医疗卫生小儿麻痹项目进行评估,分析预防小儿麻痹的收益率的变化范围11。合作博弈被用以分析“医患”关系,以及分析采取相关激励策略对改善“医患”关系的影响12。但是,目前有关社区医疗方面的研究都局限于社区医疗服务自身的个别单元或环节,集中在医疗设备更新、信息化改造等方面,未从系统的角度更加全面地设计、改造和优化社区医疗服务系统的功能和作用,造成有限的医疗资源效率较低,服务功能欠完善,服务对象满意度低等。目前,社区医疗面临的挑战突出表现为:(1病人需求多样化与服务个性化的趋势;(2科学规划与合理布局。包括社区医疗服务选点、功能定位、

15、基础建设等;(3社区医疗与政府、医院等的协同。包括社区医疗服务与各级医院的双向转诊、资源共享和收益分享等;(4资源与服务之间的矛盾。社区医疗服务自身的发展和建设大多数社区医疗单位都面临建设资金短缺、自身难以实现收支平衡;(5社区医疗在地域和结构方面的不平衡。特别是农村社区医疗的规划与建设问题,农村的医疗基础设施相对薄弱,以及新农合、社保等机制的有效协调等;本文针对目前社区医疗服务中存在的各种问题,以系统的观点对不同主体参与的社区医疗服务进行分析和系统优化,为社区医疗的规划布局、资源利用、协同管理等提供科学的依据和参考。4基于多主体的社区医疗服务体系社区医疗服务本质是一个多主体系统。病人需求的复

16、杂性、医院服务的多样性、社会经济环境的动态性以及政府监控的层次性等挑战,使得社区医疗服务多主体系统复杂多变。4.1社区医疗服务多主体系统功能社区医疗服务多主体系统具有以下功能:(1基于客户的社区医疗服务流程改造。病人是社区医疗服务的最终客户,在区域上分散化、需求多元化等,因此需要对传统的基于医院管理、基于费用的服务流程进行改造,优化社区医疗服务基于多主体的社区医疗服务系统研究田江等流程,更好地满足不同病人的需求个性化。(2基于空间效益的社区医疗服务结构与布局。充分考虑社区人口、覆盖范围、服务结构等因素,发挥政府、医院、社区经济等多个主体的作用,共同参与社区医疗服务网点布局,有效利用各种社会医疗

17、设施、综合发挥医疗服务功能。(3基于合作博弈的资源利用与收益共享。不同主体之间存在明显的利益差异,包括服务质量与医疗成本、标准服务与个性化需求等矛盾,因此在不同主体之间建立合作博弈关系,实现政府、医院、病人及其他参与社区医疗服务的协同和共赢。合作博弈最终实现各方的利益共增,或者至少是一方的利益增加,而另一方的利益不受损害,整个社会的利益并增加。(4集成化社区医疗服务供应链。以社区医疗服务为中心,将各级医院、医疗保险以及药品的生产制造商等分布式的主体单元集成为社区医疗服务的供应链。通过对社区医疗服务供应链的信息共享、功能协商、协同管理等措施提高供应链的综合效率和竞争能力。(5动态的社区医疗服务评

18、估与调控。发挥政府卫生行政部门、医生或医院等行业协会的监管作用,实时采集和评价医疗服务质量,动态调整医疗资源和合理配置,不断提高社区医疗服务质量,完善社区医疗服务,提升疾病预防、健康教育等服务功能,从而降低全社会的医疗卫生成本,创造社区医疗服务的社会效益。4.2社区医疗服务多主体系统结构多主体系统(multi-agent system 是由多个智能体所构成的有机系统,智能体(agent 是一个物理或逻辑的智能或半智能的对象体,并能提供相应的功能,英国wooldridge 教授概括了多主体系统具有交流信息、系统协调、自我学习和系统重构等特征。多主体系统是一种解决复杂系统的有效方法。在一个多主体系

19、统,多智能体可以代表不同主体,各多智能体共同遵循共同的协同机制(如合同网协议、拍卖协议等,并与外部环境的数据实时交换,及时协调系统内外的各种资源,形成一个自适应、自组织协同有机系统,实现系统的总体目标和功能,如图1所示。在社区医疗服务多主体系统中,医生、医院、政府和保险等不同主体通过网络集成为一个有机整体,完成服务流程优化、空间科学、资源共享以及服务评估等功能,为病人提供快捷、经济、个性化的医疗服务。在横向上进一步集成社区医疗服务的上下游服务供应商(如药品制造商以及第三方其他医疗服务单位,共同实现社区医疗健康服务。5结论围绕社区医疗服务为中心,集成政府、医院、病人等不同主体形成一个有机的社区医

20、疗服务多主体系统,促进不同主体之间的信息共享、资源分配以及服务流程优化,以满足病人需求以及社区医疗发展的需要。本文的研究在理论和实践上具有积极的意义。在理论方面,为多种利益主体之间的合作、协调提供了依据,并对系统的协同理论作了有益的探索。在实践方面,基于多主体的社区医疗服务系统的研究将对当前社区医疗建设具有现实的指导意义,包括如何整合各种医疗资源、发挥社区医疗的功能、政府有效监管等方面具有深入的意义,并为完善社区医疗服务体系、促进社区医疗服务持续发展提供参考。参考文献1尹文,余玲,张宏伟.发展社区卫生服务完善医疗资源配置J.科技创业月刊,2007(3:103-104.2李建仁.大型医院扶持社区医疗的可行性研究J.中国卫生经济,2008,27(4:44-45.3张建伟,孔令人.3G 移动通信在社区医疗的应用和发展J.医疗设备信息,2007,22(3: