城镇居民基本医疗保险指南

1、城镇居民基本医疗保险指南    一、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度？    答：建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平，促进社会和谐。    二、建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么？    答：基本原则有以下五个方面：（一）坚持低水平起步，筹资水平和保障水平与社会经济发展水平相适应。（二）

2、坚持基本保障，重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗，逐步提高保障水平。（三）坚持自愿原则,实行属地管理。（四）坚持家庭缴费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制。（五）坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接。 三、城镇居民基本医疗保险制度有哪些特点？答：主要体现在以下三个方面：（一）在个人（家庭）缴费基础上，政府给予补助，个人（家庭）负担不多；（二）城镇居民不需健康体检，都可自愿参保，住院不分病种都可享受住院补偿待遇，部分门诊大病病种也可享受补偿待遇。（三） 城镇居民基本医疗保险基金全部用于参保人员医疗费用的支出，经办机构不从中提取管理费用。四、哪些人

3、员可参加城镇居民基本医疗保险？答：在本县行政辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，符合以下情形之一的，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：（一）具有本县城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；（二）具有本县城镇居民户籍，18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；（三）具有本县城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；（四）在本县的中小学、职业高中、中专、技校在校学生。以上（一）、（二）条人员简称为“成年人”；（三）、（四）条人员简称“未成年人”。以上人员已参加新型农村合作医疗的，可继续按原办法参保，或参加城镇居民医保。非从业人员一旦就业，应当参加城镇职工基本医疗保险

4、。五、怎样办理参保登记手续？答：城镇居民（不含在校生）以家庭为单位到所属社区劳动保障工作站办理参保登记。登记时提供居民身份证和居民户口簿原件及复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张，并填写福州市城镇居民参加医疗保险申请表，重度残疾人员还应提供中华人民共和国残疾人证原件及复印件，低保人员还应提供福建省最低生活保障领取证原件及复印件；在校学生向所在学校申请参保登记。登记时提供居民户口簿或居民身份证的原件和复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张，并填写福州市在校学生参加医疗保险申请表，重度残疾人员还应提供中华人民共和国残疾人证原件及复印件，低保人员还应提供福建省最低生活保障领取证原件及复印件。六、城镇居

5、民基本医疗保险筹资标准是多少？财政如何补助？答：城镇居民基本医疗保险按“成年人”和“未成年人”确定筹资标准：（一）成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元，其中政府补助150元，参保个人缴纳150元；（二）未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年80元，其中政府补助40元，参保个人缴纳40元；（三）持有中华人民共和国残疾人证的重度残疾人、持有福建省最低生活保障领取证的低保人员，参保个人缴纳部分由政府再予全额补助。七、参保缴费时间和享受待遇时间是如何规定的？答：城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年的10月8日至11月30日，投保年度为缴费次年的1月1日至12月31日。城镇居民在申报缴费期内

6、按规定办理参保登记手续，并向医保经办机构一次性缴纳下一年度医疗保险费的，可从申报缴费的次年（1月1日至12月31日）享受城镇居民基本医疗保险待遇。八、城镇居民基本医疗保险对新生儿参保有什么规定？答：新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续，并按规定一次性缴纳出生当年的医疗保险费。新生儿在出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇；在出生三个月后参保的，从参保缴费之日起享受医疗保险待遇。九、参保城镇居民怎样缴纳医疗保险费？答：首次参保的居民或学生第一年应缴纳的医疗保险费，在办理参保登记时由社区劳动保障工作站或学校统一代收后向医疗保险管理中心缴纳。从参保的第二年起，由参保城

7、镇居民在缴费期限内（每年度10月8日11月30日）自行到福州市农业银行所有网点（也可通过中国农业银行网上银行、自助缴费机等方式）按居民医疗保险卡号缴纳医疗保险费，参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费的，视为放弃参保。十、参保城镇居民中断参保后如何重新参保？答：城镇居民中断参保后要求重新参保的，只能在下一个年度缴费期缴费后重新参保。十一、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后，已缴的费用如何处理？答：参保城镇居民在参保年度内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的，已缴纳的医保费用以12月31日为时点，12月31日之前提出退费的，退回已缴纳的次年医疗保险费。十二、门诊大病病

8、种及治疗项目有哪些？如何确认？答：城镇居民基本医疗保险门诊大病病种包括：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）器官移植抗排异反应治疗（4）精神分裂症治疗（5）高血压（6）糖尿病。参保城镇居民大病病种的确认：经二级以上定点综合性医院或专科医院指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断后，由参保城镇居民持定点医疗机构确认的福州市城镇居民基本医疗保险门诊大病病种及治疗项目确认表和选定医院的病历、医保卡到医疗保险管理中心审核确认。十三、城镇居民基本医疗保险用药、诊疗管理有哪些规定？答：城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等，按

9、照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。增加儿童专科定点医疗机构，增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目，便利未成年人就诊。十四、参保城镇居民首次住院和门诊大病的起付标准和支付比例是如何规定的？答：参保城镇居民首次住院和门诊大病治疗发生的符合规定的医疗费用，由城镇居民医保基金支付的起付标准和比例如下：  医疗机构 类别       三甲(不含专科)三乙、二甲及二甲以上专科二乙、一级社区卫生服务中心、乡镇卫生院起 付 标 准成年人1000元500元400元200元未成年人600元300元200元100元支付比例成年人4

10、0%50%60%70%未成年人40%50%60%70%参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。精神分裂症治疗、高血压、糖尿病门诊医疗费按以上标准的60%支付。十五、参保城镇居民每年基本医疗保险基金最高支付限额是多少？答：在保险年度内（1月1日12月31日），城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为35000元（包括起付标准以下费用和个人负担部分费用），高血压、糖尿病门诊大病医疗费年度内最高支付限额分别为3000元。十六、参保人员的医疗费从城镇居民基本医疗保险基金支付是如何计算的？答：举例如下：例1：参保城镇居民李某，男，6

11、0岁。本年度首次住院在市一医院，住院医疗费用共计7600元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用300元。市一医院为三乙医院，成年人在三乙医院城镇居民基本医疗保险基金起付标准为500元，支付比例为50%，李某本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：（7300-500）×50%=3400元。例2：参保在校学生小张本年度首次住院在晋安医院，住院医疗费用共计7600元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用300元。晋安医院为二乙医院，未成年人在二乙医院城镇居民基本医疗保险基金起付标准为200元，支付比例为60%，小张本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：（73

12、00-200）×60%=4260元。例3：参保城镇居民吴某，男，50岁。本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元，成年人在社区卫生服务中心就诊城镇居民基本医疗保险基金起付标准为200元，支付比例为70%（高血压病按此标准60%支付，最高支付限额为3000元），李某可由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：（3100-100-200）×70%×60%=1176元。十七、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构有哪些？答：城镇职工基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院愿意为城镇居民提供医疗服务的，都可申请为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，经劳动

13、保障行政部门审查批准，与医疗保险管理中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议的，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。（具体由医疗保险管理中心另行向社会公布）十八、参保城镇居民哪些费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付？答：以下费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付：1、在非定点医疗机构就诊的医疗费用（抢救除外）；2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用；4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用；5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；6、未经批准擅自转外就医的医疗费用；7、已由其它险种、商业保险、第三方责任

14、人等支付的费用；8、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。十九、参保城镇居民转外地就医，医疗费用如何结算？答：参保人员病情经定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的，报医疗保险管理中心批准后，其在异地医院发生的住院医疗费，城镇居民基本医疗保险基金按上述在本市就医规定支付标准的80%支付。医疗费用直接到医疗保险管理中心结算。办理结算时应提供：1、福州市城镇居民医疗保险卡、2、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；3、住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）；4、住院核对表。二十、户籍在本市的城镇居民长期在外地居住，可以参保吗？答：户籍在本市的城镇居

15、民长期在外地居住，可以在户籍所在社区登记参保。其在居住地患病，应在当地选一家医保定点医疗机构就诊。年度内发生的住院和门诊大病医疗费用直接到医疗保险管理中心办理结算。办理结算时应提供：1、居住地的暂住证；2、福州市城镇居民医疗保险卡、3、费用单据、清单（盖医院公章或收费章）；4、住院长、短医嘱单及出院小结（复印件加盖医院公章）、门诊大病病历；5、住院核对表。二十一、医疗保险卡使用有何规定？答：城镇居民医疗保险卡是城镇居民到定点医疗机构就医的凭证，由本人使用，不得转借他人使用。城镇居民医疗保险卡收取制作成本费，参保人员首次领取的医保卡制作成本费由政府支付。参保人员医保卡遗失、损坏，补卡的费用由个人支付。