特种作业人员申请表

1、附件2：特种设备作业人员证申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和等级：申请类别： 发证 到期复审 增项 年 月 日市质量技术监督局印制一、基本信息（新申请发证填写）申请人姓名性别照片粘贴，并盖单位公章通信地址邮政编码文化程度毕业院校及所学专业身份证号联系电话申请作业种类申请作业项目和等级用人单位组织机构代码单位地址单位联系人及联系电话培训经历工作简历用人单位意见（社区或村委会意见）我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同

2、志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。 （ 盖 公 章）年 月 日相关材料身份证复印件，1份（原件交验）一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）学历证明复印件，1份（原件交验）专业技能证书复印件（需要时；原件交验）县级以上医疗机构体检表（原件）其他：声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日一、基本信息（到期复审填写）申请人姓名性别照片粘贴，并盖单位公章通信地址邮政编码文化程度毕业院校及所学专业身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目和等级证书编

3、号发证日期用人单位组织机构代码单位地址单位联系人及联系电话培训经历工作简历用人单位意见（社区或村委会意见）我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见的真实性负责。 （盖 公 章）年 月 日相关材料身份证复印件，1份（原件交验）特种设备作业人员证（原件）一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。县级以上医疗机构体检表（原件）其他声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容

4、和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日一、基本信息（增项填写）申请人姓名性别照片粘贴，并盖单位公章通信地址邮政编码文化程度毕业院校及所学专业身份证号联系电话原作业种类原作业项目和等级证书编号发证日期申请新增作业种类申请新增作业项目和等级用人单位组织机构代码单位地址单位联系人及联系电话培训经历工作简历用人单位意见（社区或村委会意见）我单位为 同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。 我单位对上述意见

5、的真实性负责。 （盖 公 章）年 月 日相关材料身份证复印件，1份（原件交验）特种设备作业人员证（原件）一寸正面（近期）免冠同底版照片3张，本申请表、准考证、胸卡各1张。专业技能证书复印件（需要时；原件交验）学历证明复印件，1份（原件交验）县级以上医疗机构体检表（原件）其他声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日二、近两年培训经历时间内容学时考核结果培训单位证明意见1、用人单位培训情况 （用人单位公章）年 月 日或：提供培训证明复印件2、参加其他单位培训情况 （培训单位公章）年 月 日或：提供培训证书、证明复

6、印件3、参加其他单位培训情况 （培训单位公章）年 月 日或：提供培训证书、证明复印件4、参加其他单位培训情况 （培训单位公章）年 月 日或：提供培训证书、证明复印件（本页如填不开，可另加附页）三、材料审核受理及考试、发证情况考试申请受理情况（新取证或增项时填写）经审核，该申请人申请事项需要进行许可前考试。且申请材料齐全，符合要求。并已于 年 月 日向申请人签发了特种设备作业人员考核申请受理通知书（编号： ）。考试组织单位公章 经手人：年 月 日考试情况（新取证或增项时填写）考试类型时间成绩考评人员考试组织单位意见理论考试（公章）年 月 日操作考试面试答辩许可受理情况1、经审核，该申请人申请事项

7、符合要求，申请材料齐全。并已于 年 月 日签发了特种设备行政许可受理决定书（编号： ）。2、经审核，该申请人申请事项申请材料不齐全。并已于 年 月 日签发了特种设备行政许可补正材料通知书（编号： ）。3、经审核，该申请人申请事项不属于本许可事项/本级部门受理范围。并已于 年 月 日签发了特种设备行政许可不予受理决定书（编号： ）。受理机关公章 初审人： 审核人： 批准人： 年 月 日许可审批意见1、经审核，符合特种设备作业人员证许可条件。许可决定书号或证号： 。2、经审核，不符合特种设备作业人员证许可条件，已签发特种设备不予行政许可决定书（编号： ）。审批机关公章 初审人： 审核人： 批准人： 年 月 日领证