相关性肺炎——孙丹峰

1、卒中相关性肺炎的诊断临床诊断病原学诊断病例 患者，男性，76岁。有“高血压”病史10年余，有“脑梗塞”病史4次，遗留有反应迟钝，口齿含糊，进食呛咳。 因“突发左侧肢体无力2天” 2014-06-01入院。 查体：T 37.7，P 100次分，R 20次分，Bp 17595mmHg，意识嗜睡，查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心率100次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。专科检查：口齿含糊，颈软。左眼义眼术后，右侧瞳孔直径0.3CM，对光反射灵敏，四肢肌力检查不合作，肌张力正常，共济运动、两侧深、浅感觉不合作，腱反射（+），两侧巴氏征阳性。吞咽功能障碍试验阳性。 2014年0

2、5月31日 头颅CT：老年性脑改变，右侧额顶叶脑梗塞？左侧枕顶部头皮血肿。2014年05月31日 肺CT：慢支感染，肺气肿。右肺上叶纤维增殖。 入院诊断：1.脑梗死 2.3级高血压病 极高危 3.肺部感染 4.低钾血症 5.脑梗死后遗症 6.头皮血肿 治疗：1.神经内科护理常规，一级护理，鼻饲，心电监护，吸氧。 予拜阿斯匹林片0.1 qd、氯吡格雷片75mg qd抗血小板聚集；阿托伐他汀片20mg qn降脂、稳定动脉斑块；丹参针20ml qd改善循环；潘托拉唑针40mg qd防治应激性溃疡；头孢他啶针2.0 q12h抗感染。临床诊断 脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，

3、同时合并以下2个以上临床感染症状 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛 肺实变体征，和（或）湿罗音 外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等常用的预防肺炎的一般方法 洗手 戴手套 戴口罩 穿隔离衣 戴护目镜 隔离房间 半卧位或者运动床 缩短气管插管 缩短机械通气时间 经口气管插管 声门下吸引 不使用H2受体阻滞剂 不使用质子泵抑制剂 胃肠道去污 限制/不使用预防性抗生素 尽早肠内营养 等等卒中相关性肺炎(SAP)发生的高危因素喂养方式喂养方式机械通气

4、机械通气老年老年合并其他合并其他基础疾病基础疾病长期卧床长期卧床喂养方式喂养方式高危因素高危因素卒中相关性肺炎(SAP)疾病特点 SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还 有厌氧菌。有厌氧菌。 而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查 难度较大，易出现多耐药菌。难度较大，易出现多耐药菌。 病情迁延，易反复，预后差病情迁延，易反复，预后差 。初始经验性抗生素选择可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌 大肠埃希菌 肺

5、炎克雷白杆菌多耐药病原体 绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（ESBL+） 不动杆菌 MRSA厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者-内酰胺类/-内酰胺酶或莫西沙星-内酰胺类/-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷卒中相关性肺炎的抗生素治疗 1，一般方法：一旦临床上怀疑有卒中相关性肺炎，决定开始治疗，抗生素选择应该考虑到抗菌谱、抗菌活性、药物动力学及文献报道的临床经验等因素。 2，初始经验性抗菌素治疗。 3，用药方式及疗程（传统的1021天） 4，疗效的判定和经验抗生素治疗方案的调整（白细胞，体温等）推荐 国内外推荐內酰胺类/ 內酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中