护理病历论文2

1、5 通辽职业学院毕业论文题 目：急性上消化道出血病人的护理 姓 名： 学 号： 所在学院： 通辽职业学院 年级专业： 完成时间 年 月 日护理病历病人入院护理评估表科室；普外科 病室：107 床号： 25 床 住院号：260803一、一般资料姓名：赵振刚 性别： R男 女 年龄：55岁 职业：工人民族：汉族 籍贯：北京市昌平区 婚姻：已婚 文化程度：初中联系地址：北京市昌平区沙河镇 电话收集资料时间： 2015 年4月1日 入院时间： 2015年4月 1日 10时30分入院方式：R步行 轮椅 平车 担架 背入医疗诊断：急性上消化道出血，高血压病III级入院原因（主诉+

2、简要病史 ）：上腹胀痛，伴解黑色便3周患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。等症状。 既往疾病史：（诊断+时间+是否治愈）：既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史。家族史： 无 过敏史：无 目前用药状况：静点：甲硝既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外唑、头孢他啶 。口服：硝苯

3、地平。二、生活状况自理程度1近期体重变化： R无 增加 下降2.睡眠状况：R 正常 入睡困难 易醒 多梦助睡方式；无3.排便： 2 次 性状：黑便 颜色：黄色 量：300g 排尿：R正常 异常4.吸烟：无 偶尔吸烟 R经常吸烟（ 2003 年 4 支日 已戒 0 年）饮酒：无 偶尔饮酒 R经常饮酒（2000 年 38 度 1 两日 已戒 0 年）5.自理：R全部自理部分自理 无自理能力 左右力6.活动能力：正常三、心里社会方面1.情绪状态: R平静 悲哀 易激怒焦虑 恐惧 孤独 绝望2.住院顾虑：R无 经济能力 其他3.宗教信仰：R无 有4.家庭成员：25岁结婚，配偶健在，有子女健康。5.适应

4、能力：良好四、临床表现 1、T: 37.1 P:74次/分 R: 23次/分 BP：110/75mmHg 身高：181 cm 体重: 80Kg2.意识状态：R清醒 淡漠 模糊 瞻望 嗜睡 昏睡 昏迷 3.呼吸系统：呼吸困难：R无 轻度 中度 重度 极度 其他：咳嗽、咳痰：无 R有 R容易咳出 不易咳出：颜色 量 粘稠度4.循环系统：心率：R正常 脉短绌水肿：R无 有 指凹性 非指凹性入院宣教记录单科室: 普外科 病室： 107 床号：25 姓名 ：赵振刚 住院号：260803宣教内容宣教日期对象方式效果护士签名患者家属讲解示范复述回示1.患者入院须知2015.4.1家属讲解复述2.陪伴须知20

5、15. 4.1家属讲解回示3.探视须知2015. 4.1家属讲解回示4.医院环境2015. 4.1家属讲解复述5.病床环境2015. 4.1家属讲解回示6.介绍主管医生、责任护士2015. 4.1家属示范复述7.讲解疾病的基本知识，解除心理负担，保持良好心态，积极配合治疗。2015.41患者讲解复述8.讲解饮食与疾病的关系，合理安排饮食。2015. 4.2患者讲解复述9.根据不同的病种选择合理的休息方式。2015. 4.3患者讲解复述10.讲解用药的方式、注意事项。2015.4.4患者讲解复述11.讲解基础护理的重要性、做好基础护理，预防各种感染。2015.4.5家属讲解回示12.讲解恢复其功

6、能锻炼的重要性2015.4,5家属讲解复述 责任护士签名：一般护理记录单科室：普外 姓名：赵振刚 性别：男 年龄：55岁 床号：25 住院号：260803日期时间病情观察情况及有效护理措施护士签名2015.4.110:30 患者男，55岁，于9:50由门诊以急性阑尾炎收入院，测T：37,1 、 P:74次分 、 R:23次分 、 BP：11075mmHg。入科后二级护理、禁食水、即行术前准备、术区备皮。 16：20 术前禁食水，完善各项检查，于14:00入手术室。17:30 病人于17:10术归，测T: 37.3 、P:76次分 、R:18次分 、 BP：140100mmHg。 遵医嘱术后予以

7、二级护理、禁食水、青霉素注射液皮、每四小时测指尖血糖。静脉输液切口敷料包扎完整、无渗出，无腹胀及腹痛，恶心未呕吐，自诉：切口处疼痛感，未排气。嘱患者去枕仰卧位6小时。18:00患者无不适，术后正常，自诉：有疼痛感。20:00患者平卧位，床挡已加，防止坠床2015.4.28:00病人一般状态良，自诉：轻感切口处疼痛，无腹水及腹胀，切口敷料包扎完整、无渗出，已排气，今日改为全流食。10:00患者主诉反复腹痛腹泻，特于遵医嘱给予普外科常规一级护理减少饮食及常规化验检查已做。11:30患者主诉有所缓解 可饮少量的流食 20:00患者平卧位，床挡已加，防止坠床。2015.4.28:00病人状态佳，自诉无

8、不适，切口敷料包扎完整，今日切口换药，改为半流质饮食。2015.4.210:00病人状态佳，无不适，于今日下午14:50拆线，切口愈合良好，近日改为普食、并出院。责任护士签名：出院指导科室：普外科 姓名： 赵振刚 性别： 男 年龄： 55岁 床号： 25床 住院号 260803 上消化道出血指位于屈氏韧带以上的消化道包括食管，胃及十二指肠等部位出血，其临床表现以呕血和黑便为主。出院后应该多注意1、注意饮食卫生和饮食的规律，提倡半流质食物软食，忌硬、醋炒食物。食物要多样化，易消化，清单有丰富有营养。2、活动与休息： 适当活动，逐渐增加，近半月忌剧烈活动，保持劳逸结合。提倡散步、不主张快跑、保持大便通畅、切记大便时用力过度和憋气。4、心理情绪： 保持心情愉悦。5、根据出血原因、病情，遵照医生嘱咐服药。6、定期复查：复查时间：（ ）出院后一个月 （ ）三个月 （ ）六个月 （ ）一年 （）三年地点： 中国人民解放军第261医院 普外 科门诊主管医生门诊日： 4月15日 注意事项：向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及