抗菌指导原则

1、20152015年抗菌药物管理年抗菌药物管理临床药师临床药师: : 潘瑞玲潘瑞玲2015年年10月月27日日抗菌药物管理抗菌药物管理 2009年20112004年2015年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-38号文件关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则关于进一步加强关于进一步加强抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管理工作的通知理工作的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知0102CONTENTS抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）

2、版） 基本原则基本原则通知主要内容一、严格落实抗菌药物临床应用有关法规要求二、加强抗菌药物临床应用的综合管理三、切实做好抗菌药物处方点评工作四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测六、加大检查指导和公示力度通知主要内容一、严格落实抗菌药物临床应用有关法规要求医疗机构医疗机构管理条例处方管理办法医疗机构药事管理办法抗菌药物临床应用管理办法医院处方点评管理规范（试行）.通知主要内容二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 1、做好抗菌药物临床应用指导原则（2015）学习 2、各级卫生行政部门按照抗菌药物临床应用管理评价指标及药物检查、评价、考核通知主要内容三、切实做

3、好抗菌药物处方点评工作 1、点评人员：医学、药学、临床微生物、医疗管理人员 2、点评内容 科室：感染性疾病科、呼吸科、 主要内容：、介入诊疗病历 3、点评结果处理 （跟踪管理、干预，持续改进） 医生警告取消抗菌药物处方权6个月超常处方3次且无正当理由超常处方超常处方？无适应症用药无正当理由开具高价药无正当理由超说明书用药的无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的通知主要内容四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 加强感染性疾病科建设，提高细菌真菌诊治能力 提高微生物标本质量，提高送检比例 加强药学部门建设和药师培养，提高审核与干预能力、处方点评和预警能力，参与感染性疾病药物治疗和用

4、药技术支持能力通知主要内容五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 参照全国抗菌药物临床应用监测技术方案、全国细菌耐药监 测技术方案制定本单位相应的监测方案六、加大检查指导和公示力度 抗菌药物使用量、使用率、使用强度等在行业内公示关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知0102CONTENTS抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版） 基本原则基本原则抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版） 第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分第二部分

5、 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项 第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物应用抗菌药物应用应用应用 细菌感染留取标本无法留取标本阳性结果阴性结果治疗经验治疗感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药物使用史结合当地细菌耐药性监测数据阳性结果阴性结果经验治疗调整治疗方案品种选择品种选择给药剂量给药剂量给药途径给药途径给药次数给药次数疗程疗程抗菌药物的联合抗菌药物的联合应用第一部分第一

6、部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则01品种针对性强、窄谱、安全、针对性强、窄谱、安全、价格适当价格适当03给药途径轻中度感染轻中度感染多数口服多数口服特殊情况特殊情况注射给药注射给药05疗程一般用到体温正常、症状一般用到体温正常、症状消退后消退后72-9672-96小时，局部小时，局部病灶用到感染灶控制或完病灶用到感染灶控制或完全消失全消失02给药剂量1 1、一般按治疗剂量范围、一般按治疗剂量范围2 2、重症、抗菌药物不易到、重症、抗菌药物不易到达达治疗范围高限治疗范围高限04给药次数PD/PKPD/

7、PK青霉素、头孢、红霉素、克青霉素、头孢、红霉素、克林林一日多次；氟喹诺酮、一日多次；氟喹诺酮、氨基糖苷可一日一次氨基糖苷可一日一次06抗菌药物联合应用单一药物有效控制不需单一药物有效控制不需要联合要联合应用 抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用非手术非手术围手术期 应用第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 u用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；u适应证和药物选择应基于循证医学证据；u预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； u限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；u原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果

8、有限，应权衡利弊决定是否预防用药；u以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 目的预防手术部位感染预防手术部位感染p包括浅表切口感染、包括浅表切口感染、p深部切口感染深部切口感染p手术所涉及的器官手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染 2.2、第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则010203060504切口类别手术创伤程度可能污染细菌种

9、类感染发生机会和后果严重程度手术持续时间1、抗菌药物的预防性应用不能代替严格的消毒、灭 菌技术和精细的无菌操作2、不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则循证医学证据表1：切口分类病案首页切口类别 定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染（清洁污染手术）手术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染

10、手术）（污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染（污秽感染手术）手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 类切口（清洁手术）类切口（清洁手术）u手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。u但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；术

11、、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下( (尤其是接受器尤其是接受器官移植者官移植者) )、营养不良等患者、营养不良等患者。 清洁清洁- -污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，致感染，需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物 。 污染手术（污染手术（类切口）类切口） ：已造成手术部位

12、严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。 污秽污秽- -感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，抗菌药物，术中、术后继续，不不属预防应用范畴属预防应用范畴 。属于治疗用药2.2.1药物选择（骨科）皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄

13、球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 图标注解1 骨科手术和四肢软组织手术通常选针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物2 如果患者头孢菌素过敏，针对革兰阳性菌可选万古霉素、去甲万古霉素、克林素霉；针对格兰阴性菌可选氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为

14、头孢呋辛头孢呋辛。4 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植的可能或该医疗机构MASA发生率高，可选万古霉素、去甲万古霉素预防感染。 4 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制严加限制。 5 表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 2.2.2给药途径和时间 给药方法 途径：大部分为静脉1、一般：皮肤、黏膜切开前一般：皮肤、黏膜切开前0.5-1小时或麻醉开始时小时或麻醉开始时2、万古霉素万古霉素氟喹诺酮氟喹诺酮类输注时间长，可于术前类输注时间长，可于术前1-2小时给药小时给

15、药1、手术时间手术时间22小时：术前一次即可小时：术前一次即可2 2、手术时间超过、手术时间超过3 3小时所用药物半衰期的小时所用药物半衰期的2 2倍以或成人出倍以或成人出血量超过血量超过1500ml1500ml，术中追加一次，术中追加一次 清洁手术清洁手术( () )：预防时间不超过：预防时间不超过2424小时小时 清洁清洁- -污染污染( () )：2424小时小时 污染手术污染手术( () )：一般：一般2424小时，必要可延长到小时，必要可延长到4848小时小时抗菌药物带入手术室滴注抗菌药物带入手术室滴注 肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应

16、用 小儿患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 妊辰期和哺乳期患者抗菌药物的应用第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则一、老年患者，尤其是高龄患者，肾功能减退，接受主要经肾排泄的药物时，可按轻度肾功能减量给药。青霉素、头孢菌素、和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。二、老年患者宜选用低毒性并具有杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免使用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确用药指针时慎用，必要时

17、进行血药浓度监测。氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免使用糖肽类：有一定耳、肾毒性，小儿患者仅在有明确用药指针时方可选用四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类：对骨骼发育有不良影响，避免用于18岁以下未成年人第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则尽量避免使用肾毒性药物，却又指针时，严密监测肾功能情况根据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径

18、调整给药剂量及方法。第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版） 第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项 第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物的分类125346抗菌药物-内酰胺类、多肽类（万古霉素）林可霉素类、酰胺醇类：氯霉素、甲砜霉素氨基糖苷类大环内酯类、四环素其他：硝基呋喃类、硝基咪唑类.（甲硝唑、奥硝唑）.青霉素头孢菌素其他-内酰胺类头霉素（头孢美唑）、碳青霉烯（培南）、单酰胺菌素（氨曲南）、氧头孢烯类（